自體血小板分離在心血管手術中血液保護的護理配合

胡惠

(武漢亞洲心臟病醫院手術室，湖北 武漢 430022)

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自體血小板分離在心血管手術中血液保護的護理配合

胡惠

(武漢亞洲心臟病醫院手術室，湖北 武漢 430022)

目的 探討自體血小板分離在心血管手術中應用于血液保護的護理配合。方法 回顧性分析2014年12月-2015年7月，對我院收治的35例心血管手術患者進行了術前自體血小板分離術的具體操作流程、實施情況以及護理操作的管理和重點關注環節。結果 35例心血管手術患者術后24 h胸腔引流量為150～600 mL，1例患者因血色素6.8 g，輸注異體紅細胞2 u，無二次開胸止血的病例。結論 做好自體血小板分離的護理配合，做好血液保護，可以改善心血管手術患者的凝血功能，降低術后出血量和異體血的輸注。

自體血小板分離； 富血小板血漿； 血液保護； 護理配合

Autologous platelet separation; Platelet-rich plasma; Blood protection; Nursing coordination

自體血小板分離(Autologous plateletpheresis，APP)是一種連續的血液分離技術，是將預計體外循環(Cardiopulmonary Bypass，CPB)時間長、血液破壞嚴重、高危出血手術的患者,于麻醉后CPB前經中心靜脈導管放血，通過自體血液分離裝置將采集的自體血分離為貧血小板血漿(Platelet-poor plasma,PPP)、富血小板血漿(Platelet-rich plasma,PRP)和濃縮紅細胞三部分。其中貧血小板血漿和濃縮紅細胞在分離血小板的同時酌情回輸患者,保證患者的攜氧能力和循環動力學的平穩，PRP被收集起來暫時儲存，在CPB結束魚精蛋白中和肝素后再回輸給患者，從而避免了血小板保留于異體管道，減少血小板的激活與吸附，降低了血小板功能障礙的風險,可使未受損的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過程，防止或減少術后出血，從而達到血小板數量和功能的雙重保護的目的。目前我院應用Cell-Saver 5+型血細胞回輸機(美國hemanetics公司生產)進行自體血小板分離。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者35例，26例患者因主動脈夾層行Bentall術或全弓置換術，9例患者因瓣膜術后瓣周漏等原因，需再次心臟手術。

1.2 方法 術前檢測血色素、血紅蛋白壓積及血小板計數，常規橈動脈、深靜脈穿刺，漂浮導管置入。在血壓、CVP、CCO、SVO2等監測下開始自體血小板分離。采集的富血小板血漿置于血小板震蕩儀內室溫震蕩保存。CPB結束、魚精蛋白中和肝素后將PRP回輸患者，保存的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過程，使術后凝血功能得以迅速恢復，及時發揮止血作用。

1.3 結果 本組35例患者術后胸引量為150～600 mL，無一例因術后出血開胸止血。

2 護理配合

2.1 患者的準備 建立2個粗大的外周靜脈通路，并根據患者體質量勻速輸入萬汶(和/或林格氏液)500～1 000 mL；配合麻醉醫生橈動脈穿刺置管實時監測血壓的變化；配合麻醉醫生右頸內靜脈穿刺置入高流量中心靜脈導管，并置入漂浮導管，進行中心靜脈壓(CVP)、心排量(CCO)、混合靜脈氧飽和度(SVO2)監測。

2.2 Cell Saver5+型血細胞回收機儀器的準備 準備好分離耗材，開機自檢后選擇正確的分離程序，同時準備好分離過程中使用的藥物：4%枸櫞酸鈉抗凝劑、10%葡萄糖酸鈣。50 mL注射器抽取4%枸櫞酸鈉抗凝劑安置于TCL注射泵上，設置泵走速度360 mL/h。

2.3 自體血小板分離的配合 建立分離的循環通路，麻醉平穩后至體外循環開始前提取富血小板血漿。從右側頸內中心靜脈導管抽取全血，速度為60 mL/min，每個循環需要的全血量依據患者的血色素高低而稍有不同，一般為250～300 mL。枸櫞酸鈉抗凝劑體外抗凝，離心分離全血，依次得到貧血小板血漿、PRP以及濃縮紅細胞。貧血小板血漿和濃縮紅細胞在開始新一輪分離時酌情回輸給患者。整個過程根據患者的體質量(即循環血量)進行5～7個循環，30～40 min完成自體血小板的分離?？色@得PRP的目標濃度是患者循環血量的20%～30%。PRP儲存于血小板采集袋常溫震蕩保存。

2.4 配合中的關鍵點

2.4.1 分離的過程中嚴密觀察各項監測指標 包括ECG、動脈血壓、脈搏氧飽和度(SPO2)、中心靜脈壓(CVP)、心排量(CO)、混合靜脈氧飽和度(SVO2)。理想的狀態是：患者的ECG、動脈血壓、CVP維持在正常的范圍內，CCO保持在3.5 L/min以上，SVO2》70%。當心率增快，血壓下降，或SVO2<70%時，酌情減慢或暫停分離提取，加快從外周靜脈通路輸入液體或分離采集的貧血小板血漿和濃縮紅細胞，保持血流動力學的平穩，提升紅細胞的攜氧能力，保障患者的安全。

2.4.2 PRP的血液保護作用 術前自體血小板分離的35例心血管手術患者，病情危急、預估手術中用血量大，異體血的輸入不僅增加傳染病的感染機會，而且大量輸血是術后并發癥發病率和死亡率增加的重要危險因素。PRP中的血小板沒有受到CPB的破壞，數量和功能均得以保存，CPB結束、魚精蛋白中和肝素后將PRP回輸患者，保存的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過程，使術后凝血功能得以迅速恢復，及時發揮止血作用，防止或減少術后出血，達到血液保護的目的。PRP的血液保護效果主要取決于分離所得的血小板總量，分離保存的血小板數量越多，回輸后對血中血小板計數的提升越明顯，能夠發揮正常功能的血小板就越多。目前一般認為，術前血小板分離所保存的血小板數量應占全身血小板總數的20%～30%才有明顯的保護作用[1]。分離過程中，必須根據患者的體質量(即循環血量)進行5～7個循環(患者循環血量的20%～30%)，保證采血量達到獲得PRP的目標濃度。白膜層(PRP)最大程度的收集，同時確保紅細胞未流入血小板采集袋中，避免血小板震蕩保存時紅細胞破壞，回輸后引起血尿。分離過程中血小板采集袋保持震蕩，分離結束后立即放置震蕩儀內室溫震蕩保存。分離過程必須在肝素化之前完成，防止肝素影響血小板的功能和數量。

2.4.3 枸櫞酸鈉抗凝劑體外抗凝的重要性 枸櫞酸鈉抗凝劑的枸櫞酸根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡合物枸櫞酸鈣，此絡合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。自體血小板分離，使用枸櫞酸鈉抗凝劑體外抗凝，保證血液成分的正常形態，保證血液的正常功能，防止意外事件的發生。泵走枸櫞酸鈉抗凝劑體外抗凝，設定的速度是360 mL/h，采血的速度為60 mL/min，血液與枸櫞酸鈉的比例達到10∶1，確保采集的血液與枸櫞酸鈉充分混合，確保循環管道的通暢及分離程序的順利完成。枸櫞酸鈉抗凝劑使用后要及時補充葡萄糖酸鈣，對抗其副作用，防止血液中鈣離子的減少，影響凝血功能。

3 小結

節約用血、減少血源性傳播疾病、血液保護已逐漸形成臨床用血的新概念、新技術。血液保護包括小心地保護和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和污染，并有計劃管好、用好血液這一寶貴資源，預防輸血并發癥及輸血傳播疾病[2]。護理人員必須時刻有血液保護的思維和理念。CPB前將患者血小板進行分離并在CPB后回輸，能保持更好的凝血功能，保存的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過程，使術后凝血功能得以迅速恢復，及時發揮止血作用，防止或減少術后出血，達到血液保護的目的。

自體血小板分離的過程中，必須嚴密觀察各項監測指標，酌情調整采血和輸血速度。護理人員必須有深厚的監測知識及嫻熟的應變能力，嚴格掌握各監測指標的監測意義及安全范圍，確保分離過程的順利完成，保障患者的安全。自體血小板分離是一侵入性操作，將患者的血液采集分離后再行輸注，護理人員必須嚴格遵循無菌原則，嚴格執行無菌操作，嚴防感染。整個分離流程復雜，操作精細，要求護理人員必須有扎實的專業知識和熟練的操作技能，保持清醒的頭腦，保障自體血小板分離的順利完成，保障患者的圍術期安全。

[1] 周小玉，汪承業，陳亦江，等，體外循環手術中血小板單采對血液的保護作用[J].中國輸血雜志，2003，16(1)：3-6.

[2] 黃宇光，羅愛倫.麻醉學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2002：298-304.

胡惠(1980-)，女，湖北武漢，副主任護師，護士長，從事手術室護理工作

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.033

2016-05-24)