王文健教授治療代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)舉隅

范朝華(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200437)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

王文健教授治療代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)舉隅

范朝華
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200437)

代謝綜合征；中西醫(yī)結(jié)合；臨床經(jīng)驗(yàn)；王文健

王文健教授是我國(guó)第一位中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)博士，上海市名老中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作40余載，對(duì)內(nèi)科諸癥，特別是代謝綜合征(MS)的診治有豐富的經(jīng)驗(yàn)，茲選先生臨床醫(yī)案數(shù)則，探討其治療經(jīng)驗(yàn)。

1 醫(yī)案

1.1 醫(yī)案一宋某，男，32歲，2014年10月16日初診。主訴發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高2個(gè)月余。患者在初診糖尿病時(shí)空腹血糖高達(dá)13.4mmol/L，外院即予諾和銳30胰島素早20U晚12U后血糖得以基本控制，患者擬求中醫(yī)治療。刻診：形胖，伴口干舌燥、易倦怠乏力，舌胖、舌尖偏紅，苔薄白，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2 h血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白10.2%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84 U/L，γ-GT 64U/L，甘油三酯1.83mmol/L，膽固醇5.27mmol/L，高密度脂蛋白0.98mmol/L低密度脂蛋白3.74mmol/L，體質(zhì)量86 kg，BM I 28.4。西醫(yī)診斷：代謝綜合征(肥胖、糖尿病、血脂紊亂、肝功能異常)，中醫(yī)辨證屬脾虛肝郁兼燥熱，治以益氣化濕、疏肝清熱。處方：生黃芪15 g，生蒲黃15 g，茵陳15 g，澤瀉9 g，黃連3 g，葛根15 g，生山楂15 g，玉竹15 g，桑葉15 g，天花粉15 g，蘇葉15 g，垂盆草30 g，郁金9 g，焦梔子9 g，每日1劑，水煎服。并囑患者平素控制飲食：總量控制、戒甜食、低油低脂、勤運(yùn)動(dòng)，戒煙酒，胰島素原劑量續(xù)用。2014年10月30日二診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查空腹血糖6.3mmo/L，餐后2 h血糖8.3mmol/L，予原方加減，并矚胰島素減量至諾和銳30早14 U晚8U。治療2個(gè)月后復(fù)查空腹血糖5.8mmol/L，餐后2 h血糖8.2mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55 U/L，γ-GT 58 U/L，膽固醇4.68mmol/L，高密度脂蛋白1.16mmol/L，低密度脂蛋白3.10mmol/L，患者堅(jiān)持服用中藥，隨癥加減，胰島素逐漸減量，至今隨訪半年余，患者病情穩(wěn)定，體質(zhì)量減輕5 kg，已停用胰島素?fù)Q用二甲雙胍緩釋片0.5 qn po，血糖控制良好，近期復(fù)查糖化血紅蛋白6.1%，各項(xiàng)肝酶及血脂指標(biāo)基本正常范圍。

1.2 醫(yī)案二王某，男性，56歲，2015年3月12日初診。詢問(wèn)病史，患者有高血壓史三年余，時(shí)有頭暈頭脹伴耳鳴，血壓最高為180/110mmHg(1mmHg= 0.133 kPa)，平素服用玄寧2.5mg qd、代文80mg qd、拜阿司匹林100mg qd，血壓控制仍不理想。查體：血壓150/95mmhg，體質(zhì)量指數(shù)BM I(27.8)，腰臀比0.98，舌淡胖、苔薄黃，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：甘油三酯3.26mmol/L、膽固醇4.6mmol/L、高密度脂蛋白1.58mmol/L、低密度脂蛋白2.54mmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，余肝腎功能等基本正常。西醫(yī)診斷：代謝綜合征(肥胖、高血壓、血脂紊亂)，中醫(yī)辨證屬脾虛兼肝陽(yáng)上亢，治以益氣化聚、平肝潛陽(yáng)。處方：生黃芪15 g，生蒲黃15 g，茵陳15 g，澤瀉9 g，黃連3 g，夏枯草15 g，羌活9 g，石決明30 g，白芷9 g，黃芩9 g，天麻9 g，靈磁石30 g，石菖蒲9 g，每日1劑，水煎服。并囑患者清淡飲食，低鹽低脂低糖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2015年3月26日二診：測(cè)血壓145/85mmHg，頭暈發(fā)作較前減少仍有耳鳴時(shí)作，予上方加用懷牛膝15 g、蟬蛻6 g續(xù)用，之后堅(jiān)持服用中藥，隨證加減，至6月中旬降壓藥減至代文單藥治療、阿司匹林繼服，目前隨訪6個(gè)月余，患者血壓控制良好，頭暈耳鳴等不適癥狀均明顯減少。

1.3 醫(yī)案三江某，男性，55歲，2015年5月14日初診。既往有糖尿病史三年，口服達(dá)美康60mg每日一次，血糖控制可，近期體檢發(fā)現(xiàn)血壓臨界值、糖化血紅蛋白6.3%、甘油三酯2.43mmol/L，尿微量蛋白177mg/L，尿微量白蛋白/肌酐(MA/Cr)275.38mg/g，24 h尿蛋白定量0.60 g/24 h，伴時(shí)感頭暈乏力，腰膝酸軟，尿頻伴泡沫尿。患者為進(jìn)一步改善血糖、血壓、血脂及蛋白尿求診。查體：血壓130/85 mmHg，BM I 23.1，腰臀比0.83，心肺(-)，舌質(zhì)偏暗苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：代謝綜合征(高血糖、高血壓、血脂紊亂、糖尿病腎病Ⅲ期)，中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛兼血瘀，治以益氣化聚，滋陰補(bǔ)腎活血。處方：生黃芪15 g，生蒲黃15 g，茵陳15 g，澤瀉9 g，黃連3 g，天花粉15 g，綠豆衣30 g，六月雪15 g，紫蘇葉15 g，懷牛膝15 g，川芎9 g，桂枝9 g，炮姜9 g，黃精15 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，每日1劑，水煎服。2015年5月28日二診：患者乏力癥狀有所改善，但仍有尿頻且多，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)滑。予前方加益智仁10 g、桑螵蛸10 g益腎攝精，續(xù)服14劑。隨訪3個(gè)月余，患者癥狀明顯改善，復(fù)查血壓125/80mmHg，糖化血紅蛋白6.0%，甘油三酯2.07mmol/L，尿微量蛋白66 mg/L，MA/Cr 58.92 mg/g，24 h尿蛋白定量0.28 g/24 h，上述指標(biāo)較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

MS是指肥胖、胰島素抵抗、糖調(diào)節(jié)受損或2型糖尿病、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥及微量白蛋白尿等多種心血管疾病危險(xiǎn)因素在個(gè)體內(nèi)聚集的狀態(tài)，并最終導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的臨床綜合征[1]。據(jù)WHO預(yù)測(cè)，目前世界上估計(jì)有10億人超重或肥胖，其中20%～25%患有MS，在一些老年群體中MS患病率甚至高達(dá)50%。國(guó)內(nèi)研究顯示，2010年上海成人MS的患病率高達(dá)19.81%[2]。

本病的基本病理基礎(chǔ)為胰島素抵抗，由此引發(fā)糖脂代謝的紊亂，最終在臨床上表現(xiàn)為糖尿病、高血壓、高脂血癥、微量白蛋白等疾病組分。針對(duì)此類病癥，王教授創(chuàng)新性地提出了中醫(yī)“聚證學(xué)說(shuō)”的基本框架，其病因或因先天稟賦不足，或因后天過(guò)食肥甘和倦怠少動(dòng)，引起臟腑氣化功能受損；在此基礎(chǔ)上郁熱、濕濁、瘀血等邪氣乘虛留駐，結(jié)而成聚；聚證的主要病理變化是氣化障礙，脾氣不能游溢精氣，精微物質(zhì)不能正常布散。在臨床上即表現(xiàn)為氣機(jī)不暢，運(yùn)化障礙，及精微化生不足引起的一系列癥狀，包括體胖、食多、氣短、腹脹、乏力等。在明確病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，王教授創(chuàng)立了益氣散聚法治療該病，其方藥組成為：生黃芪15 g，生蒲黃15 g，茵陳15 g，澤瀉9 g，黃連3 g。其方解為黃芪甘溫補(bǔ)中，提升脾氣，推動(dòng)氣化樞機(jī)，助脾散精為君藥；茵陳苦辛寒，清熱利濕，黃連苦寒，清熱、瀉火、燥濕，二者均為臣藥；澤瀉甘寒，利水、滲濕、泄熱，助黃連、茵陳清熱，熱隨濕去，邪去則清氣上行，助黃芪提升脾氣，為佐藥；生蒲黃味甘性微寒，血分藥而兼行氣分，上者可清，下者可利，滯者可行，為使藥。全方標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，既推動(dòng)氣化，又消散病邪，使氣血精微得以正常轉(zhuǎn)化布輸，化物歸正。

同時(shí)病證關(guān)系一直是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的一個(gè)重大科學(xué)問(wèn)題，王教授在總結(jié)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上首次提出“同病類證、同病類治”的病證結(jié)合觀。表現(xiàn)在代謝綜合征的治療上，即為該病在臨床上包括有不同的組分疾病，患者在大同(都有聚證)的基礎(chǔ)上可辨出不同的亞型(類證)，對(duì)不同的類證，可以在益氣化聚主方的基礎(chǔ)上稍作加減，組成不同的類方進(jìn)行治療，實(shí)踐證明遵循這樣的原則處理取得了很好的療效[3]。

本組3例患者同為代謝綜合征，其伴有的組分疾病各有不同，分別為糖尿病、高血壓和糖尿病腎病、蛋白尿，在治療上王教授均以益氣散聚方為主方，對(duì)其類證分別進(jìn)行相應(yīng)加減，如合并糖尿病者兼陰虛內(nèi)熱，予加用玉竹、天花粉、梔子等滋陰清熱；對(duì)合并高血壓患者兼肝陽(yáng)上亢，予加用夏枯草、石決明、石菖蒲等平肝熄風(fēng)；對(duì)糖尿病腎病、蛋白尿患者兼腎虛血瘀，予加用川芎、牛膝、黃精、山萸肉等活血補(bǔ)腎，在臨床上均取得顯著療效，其原因即在于這些患者的核心病機(jī)即胰島素抵抗是一致的，中醫(yī)辨證的基本證型應(yīng)該也是大同的。針對(duì)這一基本證型予以一個(gè)基本方治療，同時(shí)對(duì)于疾病大同前提下的小異予以不同的“類方”進(jìn)行個(gè)體化治療，從而充分體現(xiàn)了其“同病類證”和“同病類治”的學(xué)術(shù)思想，在對(duì)疾病共性改變有效干預(yù)和治療的同時(shí)充分保持和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)個(gè)性化治療的特色，是適用于代謝綜合征群體患者治療的規(guī)劃化方案。

[1]康海靜,王化良.代謝綜合征的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2007,13 (1)∶68-70.

[2]阮曄,李銳,黎衍云,等.上海市成人代謝綜合征的流行特征[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26∶740-744.

[3]王文健.“同病類證”與中醫(yī)辨病論治[J].世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2011,23(2)∶1-6.

R442.8

B

1003—6350（2016）16—2731—02

2016-03-23)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.056

上海市高級(jí)中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)計(jì)劃（編號(hào)：ZY3-RCPY-1-2071）

范朝華。E-mail：lanlanfanfan@sina.com