探討采用靜脈腔內激光術治療大隱靜脈曲張的技巧和防范術后并發癥的方法

代勁松 鄧志波 顏登高 胡正茂

（湖北省監利縣人民醫院普通外科 湖北 監利 433300）

大隱靜脈曲張是臨床上的一種常見病。該病是靜脈壁彈力較差或靜脈內血壓過高所致。近年來，隨著醫療技術的進步，激光治療技術在臨床上得到了廣泛的應用。臨床研究發現，采用靜脈腔內激光術治療大隱靜脈曲張的效果顯著。進行該手術的患者在術后疤痕小、恢復速度快[1]。但如果醫生進行該手術時操作不當或對患者進行術后護理不當，可顯著影響手術效果,增加患者術后并發癥的發生率。為了探討采用靜脈腔內激光術治療大隱靜脈曲張的手術技巧和防范術后并發癥的方法，我們對2012年11月～2014年11月期間我院收治的96例大隱靜脈曲張患者（共計126條患肢）的臨床資料進行回顧性研究?，F將研究結果報告如下：

1 資料與方法

1． 1一般資料

本次研究的對象是2012年11月～2014年11月期間我院收治的96例大隱靜脈曲張患者（共計126條患肢）。在這些患者中，有男性患者55例，女性患者41例。他們的年齡在36～72歲之間，平均年齡為51歲。他們的病程在5～40年之間，平均病程為16年。在這些患者中，有左下肢大隱靜脈曲張患者31例，有右下肢大隱靜脈曲張患者35例，雙側下肢大隱靜脈曲張患者30例，共計126條患肢。這些患者的進行術前常規體檢的結果及進行下肢靜脈瓣膜功能試驗結果顯示，其大隱靜脈瓣膜功能均不全，其深靜脈瓣膜功能均正常。這些患者進行下肢血管彩超檢查的結果顯示，他們的下肢均無深靜脈血栓形成，均無深靜脈中度或重度反流現象。本次研究的排除標準是：①合并肝硬化的患者。②合并心功能不全的患者。③合并布加氏綜合征的患者。我們按照慢性靜脈病變CEAP分級法對這126條患肢的靜脈曲張程度進行分級[2]，在這126條患肢中，有C2級靜脈曲張患肢71條，有C3級靜脈曲張患肢20條，C4級靜脈曲張患肢17條，有C5級靜脈曲張患肢13條，C6級靜脈曲張患肢5條。

1． 2治療方法

我們對本組患者均采用靜脈腔內激光術進行治療。我們使用的激光治療儀為國產半導體VELAS 30B型靜脈曲張激光治療儀（由武漢博激世紀科技有限公司生產）。將激光治療儀的激光發射功率設定為12W，模式設為重復脈沖模式。在患者的腹股溝內股動脈的偏內側作1個長約3cm的斜切口，解剖其大隱靜脈的上段及大隱靜脈的屬支，在其大隱靜脈上段及屬支的上方及下方各套一根2-0絲線，暫不進行結扎。在患者的小腿部綁上止血帶，阻斷其大隱靜脈的血流，在其內踝處用18G套管針穿刺其踝部的大隱靜脈，通過套管針向其大隱靜脈置入激光光纖。從患者的腹股溝切口查看激光光纖的置入情況，當確認已將激光光纖頭送至其大隱靜脈上段，且光纖已妥善置入其大隱靜脈腔內之后結扎其大隱靜脈的上段，然后用可吸收線縫合手術切口（也可在激光治療結束后縫合切口）。啟動激光治療儀，按壓燒灼區域，以保障光纖與血管壁充分接觸，一邊踩下腳踏開關，一邊以0.5～1.0 cm/s 的速度緩慢后撤激光光纖，直至將纖維頭退至穿刺部位停止燒灼。對插入光纖困難的患者，可先在光纖插入受阻處進行穿刺或直接切開該處的靜脈，然后將光纖插入。對于曲張程度嚴重的大隱靜脈屬支，可在病變靜脈區進行多點穿刺，然后插入激光光纖，如果遇有異常蜿蜒的靜脈屬支阻礙光纖插入，可燒破靜脈屬支的血管壁，繼續插入光纖。手術結束后，用低分子量肝素鈣對患者進行皮下注射，每次注射4100U，每日進行1次皮下注射，連續對其用藥3～5d。用低分子右旋糖酐對患者進行靜脈滴注，每次滴注500ml，每日進行1次靜脈滴注，連續對其用藥5～7d。同時，使用拜阿司匹林對患者進行治療，拜阿司匹林的用法是：每次服0.1g，每日服1次，連續服用1個月。此外，要用彈力綁帶對患者的患肢進行加壓包扎，包扎的持續時間為2周，或讓患者穿3個月的彈力襪代替彈力綁帶加壓包扎。叮囑患者適當活動患肢。

2 結果

治療結束后，我們對這96例患者進行了隨訪。在隨訪中發現，在這96例患者的126條患肢中出現以下4種情況：①有16條患肢出現了水腫的癥狀，我們對這些患肢進行了延長包扎時間、抗凝血治療、叮囑患者勤活動患肢等處理，這些患肢的水腫癥狀在1～3月內消退。②有15條患肢出現了小腿下段內側感覺異常的癥狀，該癥狀在術后1～3月后逐漸消失。③有1條患肢發生了深靜脈血栓，我們對該患肢進行了抗凝治療后，該患肢的深靜脈血栓消失。④有2條患肢在1年后其靜脈曲張的病情復發。

3 討論

采用傳統的大隱靜脈高位結扎術、剝離術治療大隱靜脈曲張可取得一定的療效，但進行該手術對患者造成的創傷較大，術后形成的疤痕較多，可影響患者皮膚的美觀性。靜脈腔內激光手術具有手術切口小的特點[3]，因此，越來越多的靜脈曲張患者選擇該手術進行治療。科學的手術技巧及正確的術后護理，對保證該手術的治療效果及減少患者術后并發癥的發生率有著至關重要的作用[4-5]。

有研究發現，進行靜脈腔內激光治療的大隱靜脈曲張患者，其術后并發癥主要有皮下瘀血、皮膚青紫或出現血腫、患肢水腫、皮膚灼傷、患肢皮膚感覺異常等[5-6]。臨床上認為，進行靜脈腔內激光手術的靜脈曲張患者其術后發生的皮膚灼傷或皮膚感覺異常癥狀（由隱神經損傷所致）與醫生手術操作不當有關[5]。此病患者的患肢在術后水腫的發生原因較為復雜，有人認為這是彈力繃帶包扎過緊，導致患肢血液回流受阻，進而發生水腫[5]。但筆者認為，手術創傷引起患肢靜脈周圍的組織發生水腫反應及被燒灼的血管發生堵塞也是患肢在術后發生水腫的原因。因此，醫生在為大隱靜脈曲張患者進行手術治療后應對其進行妥善的消腫及抗凝治療，防止其被燒灼的血管及其屬支、交通支發生堵塞。進行靜脈腔內激光手術的大隱靜脈曲張患者發生深靜脈血栓的原因主要有以下4種：①術后抗凝治療不徹底。②術后護理不當。③在隨訪的過程中，該術后并發癥被忽視。④患者的深靜脈受損。該病患者患肢靜脈曲張復發的原因有主要有以下4種：①大隱靜脈上段及其屬支結扎不牢固，在進行手術時，大隱靜脈上段血液發生反流，影響了手術治療的效果。②在進行燒灼時，光纖沒有完全插入大隱靜脈腔內。③進行術后包扎的時間不足。④進行該手術的患者合并有大隱靜脈交通支的功能不全或深靜脈的功能不全。

為提高手術的療效,減少術后并發癥的發生，醫生在對該病患者進行治療時應注意以下幾點：①在術中應確保光纖完全插入大隱靜脈主干腔內，如在插入過程中遇到阻力，可在受阻處做手術切口以輔助光纖的插入。②牢固結扎大隱靜脈上段及其屬支。③醫生應正確地設置激光治療儀的激光發射功率。在退出光纖時，應注意退出光纖的速度，以減少患者隱神經的損傷，保證手術治療的效果。④對于曲張程度嚴重，導致光纖插入困難的靜脈屬支，可先在光纖插入受阻處進行穿刺或直接切開該處的靜脈，然后將光纖插入，不必進行全程腔內燒灼[7]。⑥在術后，應對患者進行正確的護理，保證有足夠的進行加壓包扎（或穿彈力襪）的時間，勤活動患肢。做好患者的術后隨訪工作。⑦如果患者在術后發生患肢水腫、深靜脈血栓等術后并發癥，應及時對其進行抗凝治療。

[1] 孫春亮,徐濤.下肢淺靜脈曲張合并潰瘍的腔內激光治療(附89例報告)[J].中國微創外科雜志,2013,13(9)：793-795.

[2] 陳翠菊.現代實用靜脈外科學[M].北京：軍事醫學科學出版社,2006.3-5.

[3] 董玉強,馮艷玲,王希龍,等.HANS-DV30半導體激光治療大隱靜脈曲張的臨床分析[J].臨床軍醫雜志,2012,40(5)：1272-1273.

[4] 王俊,彭小波,張衛達,等.腔內激光治療下肢靜脈曲張術后并發癥臨床分析[J].中華外科雜志,2011,49(6)：503-506.

[5] 羅云峰,張普生,鄧鑒文.激光閉合治療大隱靜脈曲張術后并發癥的分析及預防[J].中國血管外科雜志(電子版),2012,4(2)：102-104.

[6] 林峰,孫巖,張十一,等.慢性靜脈功能不全術后深靜脈血栓形成的診治：附8例報告[J].中國普通外科雜志,2008,17(12)：1237-1238.

[7] 陳兆雷,張喜成,馬兵兵,等.腔內激光閉合聯合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張[J].中國普通外科雜志,2012,21(6)：769-770.