一例ECMO聯(lián)合IABP救治冠狀動脈搭橋術(shù)后心功能不全患者的護理

陳冬梅 熊劍秋 王哲蕓

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科,江蘇 南京 210008)

·個案護理·

一例ECMO聯(lián)合IABP救治冠狀動脈搭橋術(shù)后心功能不全患者的護理

陳冬梅 熊劍秋 王哲蕓

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科,江蘇 南京 210008)

體外膜肺氧合； 主動脈內(nèi)球囊反搏； 護理

Extracorporeal membrane oxygenation; Intra aortic balloon pump; Nursing

成人心臟手術(shù)后，難治性心源性休克發(fā)生率在0.5%～1.5%[1]。左心功能障礙的患者使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可改善患者血流動力學(xué)狀況，但一部分患者僅依靠IABP 支持仍然不能維持滿意的血流動力學(xué)。有文獻報道對于這部分患者加用靜脈-動脈體外膜肺氧合(V-A ECMO) 來改善血流動力學(xué)狀況可取得較好的療效。我院2015年5月聯(lián)合應(yīng)用ECMO與IABP技術(shù)，成功救治了1例心功能不全型冠心病行冠狀動脈移植加自體血管取用加二尖瓣成形加三尖瓣成形加室壁瘤切除術(shù)的患者，患者術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。現(xiàn)將護理報告總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，因“活動后胸悶7年，加重伴氣喘20 d”入院。7年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PCI術(shù)。入院查體：T：36.5℃，P：97次/min，R:20次/min，BP:15.35/11.2kPa(115/84 mmHg)。神志清，精神差，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線外側(cè)約3.0 cm，心濁音界明顯擴大，心尖部可聞及收縮期Ⅲ/6級雜音，P2亢進。輔助檢查：冠脈造影示：LAD中遠端支架后60%長狹窄病變，LCX近段100%閉塞，LAD近段95%長狹窄，中段100%閉塞。超聲心電圖顯示：全心腔擴大，LVDd 7.2 cm，LVDs 6.2 cm，LAD 6.3 cm，左房內(nèi)徑 6.0 cm，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣中-重度關(guān)閉不全，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，中度肺高壓，EF 23%。診斷為“冠心病，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，中度肺動脈高壓，心功Ⅳ級(NYHA分級)”。于2015年5月27日在全麻體外循環(huán)下行冠狀動脈移植加自體血管取用加二尖瓣成形加三尖瓣成形加室壁瘤切除術(shù)，停機后患者無明顯誘因下出現(xiàn)血壓進行性下降，大量血管活性藥物難以維持，遂行ECMO植入術(shù)，行左心房、股靜脈-股動脈插管，V-A脈轉(zhuǎn)流。因停循環(huán)時出現(xiàn)血壓進行性下降，又經(jīng)右股動脈植入IABP輔助。ECMO轉(zhuǎn)流182.5 h后成功撤離，IABP輔助302 h后停輔助撤機，患者病情穩(wěn)定于術(shù)后第19天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第35天康復(fù)出院。

2 護理

2.1 儀器的維護 所有儀器連接延長接線板，使用電源線插排保護盒，并固定在床邊。避免液體進入及人為誤觸碰的斷電，影響儀器的正常使用。

2.1.1 保證ECMO的正常運行 妥善ECMO管道，避免管路松動、滑脫以及扭曲、打折,每小時觀察血泵的轉(zhuǎn)速與流量并記錄。測量膜肺前后壓力，保證壓差小于4.0 kPa(30 mmHg)。觀察管路有無抖動、膜肺出氣口有無滲漏、冒泡及血栓形成，如有發(fā)生及時匯報醫(yī)生處理。

2.1.2 保證IABP的正常運行 每小時用稀釋肝素2 mL(生理鹽水500 mL加肝素1 250 U)沖洗IABP的測壓管，并維持壓力包壓力持續(xù)9.40 kPa(300cmH2O)。每小時觀察反搏壓并記錄。每班測量置管的外露長度，保持管道固定在位。如發(fā)現(xiàn)外露管道有血滲出，高度懷疑氣囊破裂，應(yīng)立即停止IABP并匯報醫(yī)生處理。

2.2 血流動力學(xué)的監(jiān)測 應(yīng)用ECMO時，既要保證機體主要臟器和組織血氧供應(yīng)，又要使患者的心肺器官得到適當(dāng)?shù)男菹ⅰＲ笤缙趯BP維持在4.90～6.86 kPa(50～70 mmHg)，CVP維持在0.490～1.18 kPa(5～12 cmH2O)[3]。持續(xù)監(jiān)測CVP、ABP、HR、CO及MAP。使用ECMO初期，灌注流量3.6～5.3 L/min，轉(zhuǎn)速4 000～4 600轉(zhuǎn)，CVP維持在1.588～1.47 kPa(6～15 cmH2O)。隨著心肺功能的恢復(fù)，ECMO流量以每2 h 0.5 L/min的速度遞減至1.2～1.5 L/min時，轉(zhuǎn)速隨之遞減至3 000轉(zhuǎn)左右維持，維持CO 2.4～4.0 L，為撤機做好準(zhǔn)備。

2.3 內(nèi)環(huán)境的維護 麻醉藥物的影響、手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等均可導(dǎo)致心律失常。嚴重的心律失常影響心排量，甚至危及生命[4]。術(shù)后早期每2 h行一次血氣分析，平穩(wěn)后4～6 h一次。詳細記錄出入量，根據(jù)24 h液體出入量、心電圖變化、臨床癥狀及血氣分析，水、電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整藥物劑量，補充電解質(zhì)。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察護理 患者回監(jiān)護室后即行冰袋腦保護，體溫維持在35～37 ℃。每小時觀察瞳孔大小及對光反射的變化，觀察患者四肢的肢體活動度及肌力變化。支持治療期間持續(xù)泵入咪唑安定和芬太尼維持鎮(zhèn)靜，Ramsay評分2～4分[5]。減少對患者的精神刺激，避免因不適躁動而導(dǎo)致的意外拔管，使患者能安靜的接受治療。

2.5 呼吸道的管理 呼吸機采用低潮氣量保護性通氣。參數(shù)設(shè)置為：BIPAP過渡到CPAP模式，潮氣量8～10 mL/(min·kg)，峰壓1.47～2.45 kPa(15～25 cmH2O)，呼吸頻率8～18次/min，氧濃度40%～60%，呼氣末正壓0.049～0.785 kPa(5～8 cmH2O)。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。保持動脈血氧飽和度(SPO2)大于96%，靜脈血氧飽和度(SVO2)大于55%，混合靜脈氧飽和度(SO2)維持65%～75%[6]。每小時聽診呼吸音并記錄，使用密閉式吸痰管，按需吸痰。氣管插管拔管前，每班監(jiān)測氣囊壓力，維持2.48～2.94 kPa(25～30 cmH2O)，使用主動濕化器，溫度維持32～37℃，防止痰液過于黏稠阻塞氣道。

2.6 并發(fā)癥的監(jiān)測

2.6.1 出血 ECMO輔助期間，為防止形成血栓，需要使用大量肝素抗凝，而出血則是其中最常見的并發(fā)癥。出血部位常為手術(shù)吻合口。該患者ECMO輔助前期每小時監(jiān)測ACT，維持在140～180 s[7]。穩(wěn)定后過渡為2～4 h監(jiān)測一次，維持血小板計數(shù)為5×109～7×109/L、紅細胞壓積35%左右，引流管及管道穿刺處，未見明顯出血。

2.6.2 缺血 下肢缺血是IABP 及ECMO 的常見并發(fā)癥[8]。由于放置的導(dǎo)管直接阻塞血流或血栓栓塞易影響下肢血運而造成下肢缺血,嚴重時可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征[9]。甚至發(fā)生壞死。因此,術(shù)后予以患者抬高置管側(cè)肢體遠端并保暖，每小時監(jiān)測末端血運,足背動脈搏動及膚色,膚溫情況,并進行雙下肢對照,及時記錄在特級護理單上,必要時可采用多普勒超聲監(jiān)測動脈搏動。該患者雙足背動脈搏動明顯，末梢一直保持溫暖。

2.6.3 導(dǎo)管打折 使用ECMO及IABP的患者病程較長，為預(yù)防壓瘡形成，需至少每2 h翻身。因儀器導(dǎo)管經(jīng)股動脈放置，需患者保持平臥位，且穿刺下肢保持伸直避免屈膝，應(yīng)向患者詳細解釋穿刺肢體活動受限的原因及重要性，床頭可抬高15°～25°[10]。

2.6.4 感染 患者由于病情危重、手術(shù)創(chuàng)傷大、免疫力和抗感染力能力較低，且身體留置多種管道，極易發(fā)生感染。在護理期間將患者安置于單間監(jiān)護室，各項操作嚴格遵守?zé)o菌原則，限制探視及房間內(nèi)的人員流動，專人看護；遵醫(yī)囑按時使用抗生素，以保證有效的血藥濃度，預(yù)防感染；加強口腔護理，每6 h使用復(fù)方氯己定進行口腔護理。

3 小結(jié)

本例患者在ECMO輔助期間盡量減少了正性肌力藥物用量，降低呼吸機條件，使心肺得到最大限度休息。由于左心功能太差、后負荷過高，增加了左心轉(zhuǎn)流及IABP輔助。護理上保證各類儀器的正常運作和治療效果，注重各系統(tǒng)的精細化管理，積極治療并發(fā)癥，使患者得到有效的救治。

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陳冬梅(1982-)，女，本科，護師，從事心胸外科術(shù)后監(jiān)護工作

熊劍秋，E-mail：13851866408@163.com

R473.6，R654.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.033

2016-01-12)