腦梗死后出血性轉化患者的臨床護理

李陽 劉淑玲 樂文潔

(天津市環湖醫院，天津 300060)

腦梗死后出血性轉化患者的臨床護理

李陽 劉淑玲 樂文潔

(天津市環湖醫院，天津 300060)

腦梗死； 出血性轉化； 護理

Cerebral infarction; Hemorrhagic transformation; Nursing

腦梗死后出血性轉化(Hemorrhagic transformation，HT)是指急性腦梗死后并發腦內出血[1]。按照Berger影像分型將其分為出血性梗死(Hemorrhagic infarction，HI)和腦實質內血腫(Parenchyma haematoma，PH)[2]。HI指梗死區內的點、片狀出血，無占位效應，PH指梗死區內存在血腫，伴不同程度的占位效應。在國內外的報道中，腦梗死的患者出現HT的數據也在呈上升的趨勢，由于病因復雜，治療難度大，致死率及病殘率高，做好患者的臨床治療和護理尤為重要。我科自2013年9月-2015年9月共收治HT患者48例，現將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年9月-2015年9月我科收治HT患者48例，男33例，女15例；年齡37～83歲，平均(67.04±9.17)歲；住院時間(11.69±3.36)d；其中HI 45例，10例入院時即為出血性梗死；PH3例，均為住院期間并發顱內出血。全部患者經影像學證實符合HT的診斷。

1.2 治療 對于HT發生原因，國內外學者做了大量研究，目前認為與高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、應用溶栓和抗血小板聚集藥物以及腦梗死的面積和部位有關。本組病人合并高血壓患者20例，糖尿病患者18例，冠心病患者10例，房顫患者9例，高脂血癥患者19例，大面積腦梗死患者22例。內科保守治療是在針對病因治療的基礎上，根據患者的病情予腦梗死及腦出血的治療方法相結合；以營養腦細胞和改善腦代謝治療為主，酌情應用脫水藥及改善腦循環藥物，同時積極抗感染，預防并發癥治療。當出血量較多，轉化為PH時，達到手術指征予外科手術治療。本組患者45例行內科保守治療，3例轉至外科手術治療。兩種類型腦梗死后出血性轉化的基本情況，見表1。

表1 兩種類型腦梗死后出血性轉化的基本情況 例

1.3 結果 本組48例患者，好轉41例，死亡7例。

2 護理

2.1 病情觀察 密切觀察患者的病情變化，尤其是對于伴有高危因素的患者及時發現HT的先兆表現，當原有的腦梗死癥狀加重時應警惕出現HT的可能，本組38例入院后并發HT的患者中意識障礙加重11例；肢體麻木、偏癱、偏盲、眩暈、嘔吐加劇者13例；頭痛加劇者7例；出現局限性抽搐者2例；無明顯癥狀改變經復查影像發現者5例。在護理過程中要嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、及肢體活動情況，應用抗血小板聚集藥物和溶栓藥物時要觀察口腔、皮膚黏膜及消化道有無出血癥狀，同時監測患者的出入量、血糖、血脂及肝腎功能等，出現異常及時通知醫生，協助醫生做好相關檢查及給藥治療和必要的搶救工作，并做好護理記錄。

2.2 用藥護理 護士應掌握藥物的作用、不良反應、配伍禁忌及注意事項，遵囑正確給藥，并做好觀察、解釋工作。如予降壓藥者，要注意監測患者血壓情況，維持于比較穩定的水平，防止過低加重腦梗死或者過高引起出血增多，目前臨床上常將血壓調整到發病前的水平。同時加強對靜脈的保護，預防靜脈炎的發生，如需長期輸注滲透壓高的藥物或pH值極限的藥物，如脫水藥：20%甘露醇(滲透壓：1 100 mOsm/kg)，胃保護劑：奧美拉唑(pH：10.3～11.3)等，如應用外周靜脈留置針置管，適當縮短保留時間，同時予氦氖激光照射穿刺處靜脈，必要時給予深靜脈置管，嚴格無菌操作，做好管路維護。

2.3 基礎護理

2.3.1 治療環境 給患者提供一個舒適、安靜、安全的治療環境，嚴格限制探視人數 ，減少不必要的刺激。發病早期絕對臥床休息，持續氧氣吸入，頭部予醫用冰帽物理降溫保護腦細胞，促進腦神經功能恢復[3]。床頭適當抬高，既保證腦部血液的供應，又減輕腦水腫，保持患者舒適體位和肢體功能位。

2.3.2 飲食指導 給予高蛋白、高維生素及清淡、易消化飲食，多進食水果、蔬菜，多飲水。各種原因導致不能經口進食水者，遵醫囑給予留置胃管，根據患者情況及時與營養師溝通，保證營養合理，掌握鼻飼的注意事項，做好鼻飼患者的護理。

2.3.3 生活護理 每天進行溫水擦浴，紅花和艾葉混合中藥水泡腳以保證患者的舒適、清潔，同時促進肢體末端血液循環。保持床單位干凈、整潔，臟、濕的衣物及時給予更換，及時清掃床上碎屑，協助患者翻身，預防壓瘡的發生。每日進行兩次口腔護理及會陰擦洗，預防感染的發生。

2.3.4 心理護理 與單純性腦梗死及腦出血患者相比，HT患者心理問題相對更突出，大多出現焦慮、恐懼及擔心預后等。本組10例患者出現抑郁、焦躁情緒，當然還有部分病人由于言語障礙等原因未表現出來。在護理過程中，要求護士更加細心、耐心、有責任心，給患者講解以往恢復良好的病例，注意肢體語言的表達， 使其樹立信心，配合醫護治療。此外，也要注重患者家屬的心理，加強溝通，講解疾病相關知識，與家屬共同幫助患者減輕心理負擔；經過精心的護理，我們的工作得到了患者及家屬的認可，效果比較滿意。

2.4 并發癥的護理 HT的主要并發癥與單純腦梗死及腦出血無顯著差異，主要為感染、消化道出血、壓瘡、下肢靜脈血栓、肺栓塞等。本組患者出現35例感染，22例消化道出血。入院后、病情發生變化時及時進行各種危險因素評估，如Norton評分、Autar評分等，高危患者制訂并實施相應的護理措施，班班床旁交接，密切觀察，做好記錄。本組感染患者予加強翻身拍背，遵囑予霧化吸入及低頻震蕩排痰，使用合理的抗生素，監測體溫及血常規；消化道出血患者遵醫囑予適當地禁食除水或溫涼流食，應用抑酸止血藥物，加強口腔護理，觀察出血及二便情況，監測血壓，經治療護理后，均得到控制。

2.5 康復指導 研究[4]顯示：在患者病情穩定后早期進行康復訓練有助于患者肢體功能恢復，提高生活質量。指導患者早期在床上進行一些簡單的肢體訓練，保持肢體功能位；言語障礙患者鼓勵其發音、說話。恢復期由康復醫師制訂相應的訓練計劃，包括腦反射治療、患肢理療、下肢蹬車訓練等，同時指導家屬幫助患者進行日常訓練。

3 小結

目前認為HT的發病機制主要為：(1)HI：梗死區內血管長時間的缺血缺氧致血管壁通透性增強，當水腫消退、灌流恢復后導致血液滲出。(2)PH：梗死區內嚴重的腦水腫壓迫周圍血管，致使發生壞死和內皮損傷，當血流再灌注以后導致血管破裂，形成血腫。隨著醫學影像技術的不斷發展，HT的病因及發病機制不斷被明確，很多患者都能得到及時的、恰當的治療方案。然而，HT的治療比較復雜、難度大，因此，給患者提供優質的護理服務和康復指導也是至關重要的。護士要求具備精湛的操作技術和扎實的基本功，同時還要有高度的責任感和使命感，在護理過程中要嚴密觀察患者的病情變化，注重基礎護理和心理護理，防治并發癥，早期提供康復指導，這對患者的治療能起到事半功倍的效果。

[1] Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S，et al.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation [J].N Engl J Med，2009，361(12)：1139-1151.

[2] Beslow LA，Smith SE，Vossough A，et al.Hemorrhagic transformation of childhood arterial ischemic stroke[J].Stroke，2011，42(4)：941-946.

[3] 邢麗嬡.亞低溫治療重癥腦卒中的療效觀察與護理[J].包頭醫學院學報，2011，27(3)：85-87.

[4] 陶正德，饒高峰.出血性腦梗死患者康復治療的臨床療效觀察[J].中國現代醫生，2014,52(25)：13-15.

李陽(1989-)，女，天津，本科，護師，從事神經內科護理工作

R473.74

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.015

2016-01-13)