靜脈預注布托啡諾對老年全麻患者拔管期的效果研究

張媛 閆玉榮 楊璐瑤 管振采

·論著·

靜脈預注布托啡諾對老年全麻患者拔管期的效果研究

張媛 閆玉榮 楊璐瑤 管振采

目的觀察靜脈預注布托啡諾對老年全身麻醉(全麻)患者拔管期的影響。方法120例擇期行全麻手術的老年患者,隨機分為B1組、B2組、B3組和C組,各30例。B1組、B2組、B3組分別于麻醉誘導前5 min靜脈緩慢注入布托啡諾0.01、0.02、0.03 mg/kg,C組于同一時間點靜脈注入生理鹽水10 ml。比較麻醉誘導藥物靜脈注入前即刻(T1)、手術結束時(T2)、拔除導管時(T3)及拔除導管后5 min(T4)時的各生理指標。記錄拔管時(t0)及拔管后5 min(t1)、10 min(t2)、20 min(t3)時的警覺鎮靜評分(OAA/S) 和不良反應。結果在T3時,B2組與B3組血糖、皮質醇和血管緊張素-Ⅱ低于C組和B1組(P＜0.05)。在T2～T4時,B2組與B3組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)低于C組和B1組(P＜0.05)。B2組t1、t2時OAA/S評分(2.20±0.63)、(1.30±0.48)分低于其他三組(P＜0.05)。B2、B3組術后躁動發生率(6.7%、0)低于C組和B1組,B3組呼吸抑制、循環抑制、嗜睡、頭暈發生率(20.0%、13.3%、30.0%、30.0%)高于C組和B1、B2組(P＜0.05)。結論0.02 mg/kg劑量的布托啡諾可以使老年患者蘇醒平穩,拔管期應激反應降低,術后鎮靜適度,無明顯不良反應。

布托啡諾；全身麻醉；老年患者；拔管期

老年患者心肺功能隨著年齡的增長逐漸減退,圍術期心血管反應較為劇烈,全麻結束后拔除氣管導管是圍術期應激反應的重要來源之一；同時老年患者術后躁動、意識障礙的發生率相對較高,逐漸成為老年患者手術麻醉管理中的重要課題。布托啡諾是一種混合類阿片受體激動拮抗劑,國內外研究證明布托啡諾超前鎮痛用于短小手術如腹腔鏡下膽囊切除術［1］、婦科腔鏡手術等有利于減輕圍術期拔管的應激反應及術后躁動的發生率［2］,此外布托啡諾用于麻醉誘導可以有效的抑制氣管插管心血管反應且圍術期不損害患者的心肺功能［3］。但對于時間長、牽拉反應強烈的手術,布托啡諾能否減輕拔管期的應激反應,相關研究資料甚少。本文研究及評價靜脈預注布托啡諾對擇期行全麻手術老年患者拔管期的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月～2016年3月擇期行全麻手術(手術時間2～3 h)的老年患者120例,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級,年齡60～75歲,無其他重要臟器并存疾病。排除標準：有阿片類藥物成癮史、酗酒吸毒史,肝腎功能低下,心、肺、腦等重要器官功能受損,對布托啡諾過敏,眩暈史及定向力障礙者,術前8 h內用過其他鎮痛藥以及術前2周內使用類固醇激素及術前精神高度緊張的患者。在取得醫院倫理委員會的同意后,所有患者簽署知情同意書。患者按照隨機數字表法分為B1組、B2組、B3組和C組,各30例。四組患者性別、年齡、體重、全麻誘導前的MAP、HR比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料比較(n,±s)

表1 四組患者一般資料比較(n,±s)

注：四組比較,P＞0.05,1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 男/女 體重(kg) 年齡(歲) MAP(mm Hg) HR(次/min) C組 30 15/15 64.60±4.93 68.40±4.53 83.20±6.12 82.90±8.33 B1組 30 16/14 65.10±4.91 66.20±4.08 82.50±8.92 84.00±9.05 B2組 30 14/16 65.60±4.27 68.30±4.83 85.40±8.75 86.10±9.11 B3組 30 15/15 66.00±4.62 67.60±4.32 83.60±8.10 83.50±7.12

1.2麻醉方法

1.2.1患者術前禁食12 h、禁飲8 h,手術前30 min均肌內注射阿托品(天津金耀藥業有限公司,國藥準字H12020383,規格：1 ml∶1 mg)0.5 mg,苯巴比妥鈉(天津金耀藥業有限公司,國藥準字H12020381,規格：1 ml∶0.1 g)0.1 g。入室后建立靜脈通道。Philips V24E監護儀(Philips公司,1205A,Boston,MA,USA)監測血壓、HR、血氧飽和度(SpO2)、心電圖、麻醉深度等生命體征,并于左橈動脈穿刺置管。四組分別于靜脈麻醉誘導前抽取動脈血,進行血糖、血管緊張素、皮質醇的檢測,四組基礎值比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 四組患者靜脈麻醉誘導前各生理指標比較(±s)

表2 四組患者靜脈麻醉誘導前各生理指標比較(±s)

注：四組比較,P＞0.05

指標 組別 例數 靜脈麻醉誘導前基礎值血糖 C組 30 4.57±0.32 (mmol/L) B1組 30 4.59±0.41 B2組 30 4.55±0.49 B3組 30 4.44±0.31皮質醇 C組 30 627.43±76.03 (nmol/L) B1組 30 616.37±47.07 B2組 30 624.66±49.10 B3組 30 621.90±43.70血管緊張素-Ⅱ C組 30 27.50±2.17(Pg/ml) B1組 30 26.60±2.50 B2組 30 26.80±3.05 B3組 30 27.10±3.48

1.2.2在誘導前5 min B1組注入0.01 mg/kg、B2組注入0.02 mg/kg、B3組注入0.03 mg/kg酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20020454,規格：1 ml∶1 mg),用生理鹽水稀釋至10 ml； C組在同一時間點注入生理鹽水10 ml。之后各組均依次靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H10980025,規格：2 ml∶10 mg)0.06 mg/kg,枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H42022076,規格：2 ml∶0.1 mg) 0.003 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨［東英(江蘇)藥業有限公司,國藥準字H20060927,規格：5 mg］0.15 mg/kg,依托咪酯脂肪乳注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20020511,規格：10 ml∶20 mg)0.02 mg/kg,5 min后行氣管插管(所有患者均由同一人插管,插管時間＞5 min的患者剔除本研究),導管位置確定正確后,即接麻醉機進行機械通氣,潮氣量(VT)8～10 ml/kg,呼吸頻率(RR)12次/min,吸呼比(I∶E)為1∶2。術中以丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司,國藥準字J20130013,規格：20 ml∶0.2 g)40 μg/(kg·min)持續泵注,吸入用七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20070172,規格：120 ml)1%～2%吸入,維持麻醉深度［腦電雙頻指數(BIS)值控制在40～60］,并根據術中情況調整吸入麻醉藥的用量。同時,術中根據肌松監測儀測量結果間斷推注順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌肉松弛。于術者關閉腹膜時停用七氟烷,在患者切口皮膚縫合完畢時停用所有其他藥物,術中患者HR＜50次/min時靜脈推注阿托品0.4 mg/次,收縮壓＜90 mm Hg運用重酒石酸間羥胺注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31021531,規格：1 ml∶10 mg)0.25 mg/次。

1.3觀察指標及評定標準 觀察并記錄患者T1、T2、T3、T4時患者的HR、MAP。并于T3時間點抽取動脈血測量血糖,離心后通過酶聯免疫分析法測量皮質醇和血管緊張素-Ⅱ的含量。采取雙盲法記錄t0、t1、 t2、 t3時的 OAA/S評分。1級:完全清醒,對正常呼名的應答反應正常；2級:對正常呼名的應答反應遲鈍；3級:常態呼叫無反射,反復大聲非常態呼叫有反射；4級:對聲音無反射,對身體接觸有反射；5級:無論聲音大小均無反射,對于正常身體接觸無反射,對劇烈身體接觸有反射。同時記錄術后30 min內不良事件發生情況,包括：呼吸抑制(RR＜8次/min或SpO2＜90%)［4］、循環抑制(血壓降低超過基礎值的20%)、眩暈、嗜睡、惡心嘔吐等。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1四組患者不同時間點生理指標比較 在T3時,B2組與B3組血糖、皮質醇和血管緊張素-Ⅱ低于C組和B1組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；B1組與C組、B2組與B3組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。在T2～T4時,B2組與B3組MAP、HR低于C組和B1組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；B1組與C組、B2組與B3組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3,表4,表5。

2.2四組患者術后OAA/S評分比較 B3組t0～t3時OAA/S評分高于其他三組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；B2組t1、t2時OAA/S評分低于其他三組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

2.3四組患者術后不良反應比較 B2、B3組術后躁動發生率低于C組和B1組,B3組呼吸抑制、循環抑制、嗜睡、頭暈發生率高于C組和B1、B2組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表7。

2.4四組患者手術時間及術中間羥胺運用情況比較 四組手術時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；B3組間羥胺用量多于其他三組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表8。

表3 T3時四組患者生理指標比較(±s)

表3 T3時四組患者生理指標比較(±s)

注：與C組比較,aP＜0.05,bP＞0.05；與B1組比較,cP＜0.05；與B2組比較,dP＞0.05

指標 組別 例數 T3時生理指標血糖 C組 30 6.46±0.27 (mmol/L) B1組 30 6.16±0.32bB2組 30 5.50±0.30acB3組 30 5.54±0.24acd皮質醇 C組 30 838.32±96.98 (nmol/L) B1組 30 824.22±67.31bB2組 30 592.33±79.21acB3組 30 555.56±63.19acd血管緊張素-Ⅱ C組 30 33.99±3.01(Pg/ml) B1組 30 31.84±3.03bB2組 30 25.05±2.34acB3組 30 24.53±2.09acd

表4 T2～T4時四組患者MAP比較(±s,mm Hg)

表4 T2～T4時四組患者MAP比較(±s,mm Hg)

注：與C組比較,aP＜0.05,bP＞0.05；與B1組比較,cP＜0.05；與B2組比較,dP＞0.05

組別 例數 T2 T3 T4 C組 30 87.20±8.16 104.80±7.36 100.50±8.68 B1組 30 85.60±6.36b103.90±7.11b98.20±7.83bB2組 30 78.70±4.92ac84.70±6.40ac81.90±6.82acB3組 30 77.00±4.19acd83.52±4.58acd77.60±6.65acd

表5 T2～T4時四組患者HR比較(±s,次/min)

表5 T2～T4時四組患者HR比較(±s,次/min)

注：與C組比較,aP＜0.05,bP＞0.05；與B1組比較,cP＜0.05；與B2組比較,dP＞0.05

組別 例數 T2 T3 T4 C組 30 81.00±7.66 97.50±9.58 81.40±7.69 B1組 30 80.00±8.27b95.40±8.83b79.60±7.89bB2組 30 70.60±4.65ac71.20±5.41ac69.90±3.60acB3組 30 69.10±4.56acd68.50±3.92acd68.00±3.74acd

表6 四組患者術后OAA/S評分比較(±s,分)

表6 四組患者術后OAA/S評分比較(±s,分)

注：與其他三組比較,aP＜0.05

組別 例數 t0 t1 t2 t3 C組 30 4.00±0.47 3.10±0.57 2.10±0.57 1.20±0.42 B1組 30 3.90±0.57 3.10±0.74 1.80±0.92 1.30±0.48 B2組 30 3.10±0.74 2.20±0.63a1.30±0.48a1.10±0.32 B3組 30 4.80±0.42a4.50±0.53a3.60±0.52a2.90±0.74a

表7 四組患者術后不良反應比較［n(%)］

表8 四組患者手術時間及術中間羥胺運用情況比較(±s)

表8 四組患者手術時間及術中間羥胺運用情況比較(±s)

注：與其他三組比較,aP＜0.05

組別 例數 手術時間(h) 間羥胺(mg) C組 30 1.97±0.29 2.27±0.48 B1組 30 2.02±0.21 2.25±0.35 B2組 30 1.98±0.26 2.50±0.51 B3組 30 1.94±0.17 3.70±0.67a

3 討論

現代麻醉的主要任務是抑制傷害性刺激對身體的應激反應,減少圍術期有關的并發癥,理想的麻醉應該充分抑制麻醉及手術操作相關的傷害性感受［5］。傷害性刺激引起的應激反應是發生于皮層下中樞(包括脊髓)的一系列軀體性和自主神經反射,常常表現為體動和血流動力學反應［6］。因而維持麻醉拔管時的血流動力學穩定；減少或者預防全麻患者蘇醒期的躁動是全麻患者拔管期管理的要點。

阿片類鎮痛劑是治療中重度疼痛的最常用最重要的麻醉藥,主要通過激活阿片類受體來止痛。根據藥理學可以分為三類,阿片類受體激動劑(嗎啡、芬太尼),部分激動劑(哌替啶)和激動-拮抗劑(地佐辛、布托啡諾)［7］,阿片類藥物在不同程度疼痛的治療發揮著重要的作用,但同時大劑量的使用也會引起惡心嘔吐、呼吸抑制等其他副作用［8,9］。芬太尼是單純的μ受體激動劑,鎮靜效果是嗎啡的75～100倍［10］。臨床上常將其用于麻醉誘導來減輕氣管插管的應激反應,鎮痛時間短,術后易引起呼吸抑制、惡心嘔吐、術后躁動的發生率也比較高。布托啡諾是一種脂溶混合型阿片受體激動-拮抗劑,激動中樞κ受體產生鎮痛作用,而對 μ受體作用較弱,因而在鎮靜鎮痛的同時不會產生較強的呼吸抑制［11］。然而單純應用一種鎮痛藥很難產生有效的止痛作用,不同種類的鎮痛藥聯合使用可以在完善鎮痛的同時減少單一藥物的劑量,從而減少藥物劑量有關的副作用［12］。

常規鎮痛方法在疼痛后進行治療,增大的鎮痛藥劑量同時帶來不良反應也增多。倘若在機體受到傷害性刺激前預先采取措施制止其向中樞傳遞就能消除或明顯減輕術后疼痛。布托啡諾在麻醉誘導前提前運用可以通過阻止中樞神經沖動誘發的傷害性刺激或可于刺激感受前制止神經興奮性,降低神經敏感化達到鎮痛效果。其通過激動脊髓及脊髓以上部位的κ受體(κ受體存在于脊髓背角和中樞神經系統,包括杏仁核、中腦網狀結構、導水管周圍灰質和延髓頭端腹內側),一方面直接抑制來自脊髓背角的傷害性刺激上傳,另一方面抑制中腦、延髓頭端腹內側向脊髓背角的下傳通路。此外,髓質由交感神經膽堿能節前神經纖維支配,出現交感神經興奮時會大量釋放乙酰膽堿引起腎上腺素、皮質醇等大量釋放,布托啡諾有激動δ受體的作用,可抑制節前神經纖維末梢釋放乙酰膽堿,從而減少腎上腺素、皮質醇的釋放［13］。

本研究觀察了布托啡諾在靜脈麻醉誘導前用于老年全麻患者對其拔管期的影響。結果顯示,在T3時,B2組與B3組血糖、皮質醇和血管緊張素-Ⅱ低于C組和B1組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。在T2～T4時,B2組與B3組MAP、HR低于C組和B1組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。B2組t1 、t2時OAA/S評分(2.20±0.63)、(1.30±0.48)分低于其他三組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。B2、B3組術后躁動發生率(6.7%、0)低于C組和B1組,B3組呼吸抑制、循環抑制、嗜睡、頭暈發生率(20.0%、13.3%、30.0%、30.0%)高于C組和B1、B2組,差異具有統計學意義(P＜0.05) 。布托啡諾的消除半衰期是2.5～3.5 h［14］,四組患者手術時間均在其消除半衰期的范圍內,且時間無統計學差異。與C組相比,其他三組在拔管蘇醒期,躁動率更低,拔管時的循環更加穩定,彭偉等［15］也得出了同樣結論。術后清醒鎮靜評分B2組的最佳,B3組出現了鎮靜過度。此外,國外學者［16］研究表明布托啡諾可以使血壓降低,但是不影響受試者的心肺功能。根據觀察,本研究中B3組的患者術中血壓偏低,血管活性藥物(間羥胺)所用劑量高于其他三組,同時有9例患者完成手術返回病房后出現了嗜睡與血壓偏低(處于正常值低線)的情況。B3組的患者在麻醉后監測治療室(PACU)中出現了呼吸抑制的情況。與之前學者得出的結論不符：0.03 mg/kg布托啡諾靜脈注射對呼吸的抑制作用較弱,持續時間較短,通常在靜脈注射后7 min內發生。考慮本研究的受試者是老年患者,藥物代謝率低,其次正常心肺功能的老年患者其心血管及肺部功能亦存在衰老的情況,從而容易受藥物的影響。所以老年人選擇布托啡諾術前靜脈預注或者術后鎮痛時應該密切關注呼吸情況。

創新之處：本研究選擇麻醉誘導前靜脈注射布托啡諾應用于時間較長的全麻手術中,評估圍拔管期應激反應及患者的不良反應情況,與以往手術結束時靜脈注射［17］,及短小手術［15］術前運用不同,擴展了臨床使用范圍；對于老年患者,其對藥物的敏感性更強,倘若于手術結束時給予布托啡諾,不良反應會相對增加,本研究于術前預注布托啡諾,既能發揮其減少圍拔管期應激反應的作用,又能很大程度上減低患者不良反應。不足之處：該研究僅評估了患者較短時間內(圍拔管期)的應激反應指標,但未研究該藥物對患者長期的影響；此外麻醉誘導藥物與布托啡諾的相互作用也沒有排除在外,需要進行更深層次的研究。

綜上所述,布托啡諾用于擇期行全麻手術的老年患者是可行的,在提供充分鎮靜鎮痛的同時,不良反應較少,且0.02 mg/kg為老年患者誘導前靜脈預注的最佳劑量。

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Research of effect by intravenous preliminary injection of butorphanol for extubation period in senile general anesthesia patients

ZHANG Yuan,YAN Yu-rong,YANG Lu-yao,et al.Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603,China

ObjectiveTo observe influence by intravenous preliminary injection of butorphanol on extubation period in senile general anesthesia patients.MethodsA total of 120 senile patients receiving general anesthesia operation were randomly divided into group B1,group B2,group B3 and group C,with 30 cases in each group.Groups B1,B2,B3 received respectively intravenous injection of butorphanol by 0.01,0.02,0.03 mg/kg in 5 min before anesthesia induction,and group C received 10 ml normal saline at the same time point.Comparison of physical signs was taken right before intravenous injection of anesthesia induction drug (T1),at the end of operation (T2),during extubation (T3) and in 5 min after extubation (T4).Observer’s assessment of alertness/ sedation (OAA/S) and adverse reactions were recorded during extubation (t0) and in 5 min (t1),10 min (t2),20 min (t3) after extubation.ResultsGroups B2 and B3 had lower blood glucose,cortisol and angiotensin-Ⅱ at T3 than groups C and B1(P＜0.05).At T2～T4,groups B2 and B3 had lower mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) than groups C and B1(P＜0.05).Group B2 had lower OAA/S scores at t1 and t2 as (2.20±0.63) and (1.30±0.48) points than the other three groups(P＜0.05).Groups B2 and B3 had lower incidence of postoperative agitation (6.7%,0) than groups C and B1,while group B3 had higher incidences of respiratory depression,circulation inhibition,somnolence,and dizziness (20.0%,13.3%,30.0% and 30.0%) than those in groups C,B1 and B2(P＜0.05).ConclusionImplement of butorphanol by 0.02 mg/kg can stabilize recovery in senile patients,reduce stress reactions in extubation period,along with moderate postoperative sedation and no remarkable adverse reactions.

Butorphanol; General anesthesia; Senile patients; Extubation period

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.001

2016-08-12］

256603 濱州醫學院附屬醫院

閆玉榮