小組系統護理干預對經皮旋轉擴張氣管切開術重癥急救患者的應用研究

孫建蘭 丁玉琴

小組系統護理干預對經皮旋轉擴張氣管切開術重癥急救患者的應用研究

孫建蘭1丁玉琴2

目的探討小組系統護理干預對經皮旋轉擴張氣管切開術重癥急救患者的臨床應用效果。方法回顧性分析我院ICU病房收治的52例重癥急救患者，選取其中行經皮旋轉擴張氣管切開術患者30例實施小組系統護理干預，另外同類手術患者22例接受傳統常規護理，對比兩組患者圍術期臨床療效。結果兩組患者在病情平穩所需平均時間、氣切局部出血量、輔助呼吸撤離時間、并發癥發生率等各項指標比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論實施小組系統護理干預的經皮旋轉擴張氣管切開術，圍手術期臨床效果顯著優于傳統常規護理模式，護理工作質量和效率顯著提高。

小組護理干預；經皮旋轉擴張；氣管切開術；重癥急救

保障危重患者呼吸道通暢在重癥醫學科具有重要臨床價值，臨床常用的氣管插管、機械輔助通氣等措施因其并發癥多、護理難度大等缺點限制了其在重癥患者中的應用[1]。隨著醫學技術的不斷發展，氣管切開術逐漸被廣大醫護人員接受并應用。早期傳統氣管切開術（open tracheostomy，OT）具有手術時間較長、創傷較大、并發癥多等缺點[2]，護理難度也較大。經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilation tracheostomy，PDT）作為一種新型氣管切開方式因其操作簡單、止血確切、成功率高為人們所關注[3]。近年優質護理開展后實施小組系統護理干預，臨床效果優于傳統常規護理模式，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析連云港市第二人民醫院ICU病房2013年8月～2015年12月日收治急診行經皮旋轉氣管切開機械通氣危重患者52例，男30例，女22例。隨機對其分組，選取其中經皮旋轉氣管切開30例患者作為觀察組，平均年齡（47.800±15.801）歲，男18例、女12例，平均入院時間為（11.930±6.633）d；另外同類手術患者22例作為對照組，平均年齡（45.500±17.405）歲，男15例，女7例，平均入院時間為（10.360±5.924）d。兩組患者在平均入院時間、年齡、性別等術前一般資料間比較均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 經皮旋轉擴張氣管切開術護理配合 患者頭頸部取仰臥位肩下墊一小枕，皮下局部浸潤麻醉后將套管針沿氣管中線第 3、4 氣管環間垂直進針入氣管腔，固定套管針外側套管并拔出穿刺針，沿套管順入軟導絲至氣管內并固定，沿導絲穿刺點為中心作橫切口，擴開皮膚及皮下組織，然后沿導絲套入旋轉擴張器順時針旋入氣管（足端方向）；當螺旋擴張器最寬處完全進入氣管腔后，逆時針旋轉擴張器并緩慢退出，檢查竇道是否閉合，檢查有無活動性出血，確定未閉合、無活動性出血后將套裝中的氣切套管插入擴張器沿導絲置入氣管腔內，此時退出擴張器及導絲，充盈氣囊并連接呼吸機，皮下固定套管，緩慢拔出氣管插管。術中嚴密監測呼吸、血壓、心電、血氧飽和度，妥善進行局部止血處理，操作完畢協助醫師妥善固定氣管套管，及時吸凈痰液和血液，妥善連接和調整呼吸機行輔助呼吸。

1.2.2 護理方法 （1）對照組接受傳統常規護理模式，患者護理模式為責任制護理，護理內容包括：①密切觀察患者病情和生命體征變化。②加強患者氣道護理：定時吸痰，保持氣道通暢。每4 h給予氣道濕化，充分稀釋痰液利于吸出。③加強患者觀察、護理、評價的動態評估，及時修訂護理計劃。（2）觀察組接受小組系統護理干預：①強化患者專業性小組整體護理系統干預功能，設立專科護理系統干預小組，由高年資ICU專科護士擔任組長，組員實行層級分布能級對應，由業務熟練實踐操作考核過關的護士組成。②術前做好患者心理和氣道準備，術中做好配合和患者體位及氣道管理，嚴密觀察患者生命體征，重點監測氧合指標及氣道壓力變化。③術后嚴密觀察患者呼吸困難改善情況，做好氣切局部滲血處理，防止窒息，做好搶救物品和器材準備。保持適當體位，定時翻身叩背，及時吸痰，定時給予氣道持續泵入和超聲霧化等人工氣道濕化出來措施，使痰液稀釋保持氣道套管通暢。適當約束和保持床頭抬高30°～45°，防止誤吸、脫管、移位等意外事件發生。④加強患者感染控制管理質量評價，嚴格執行無菌操作規程和“七步洗手法”，做好環境和溫濕度調節，做好口腔護理并定期做口腔細菌培養，加強氣道濕化護理的跟蹤檢測，合理規范使用抗生素，防止發生多重耐藥菌感染和傳播，預防呼吸機相關性肺炎的發生。⑤選擇適宜的營養支持途徑，根據患者病情合理進行腸內和腸外營養治療選擇，保證每日總熱量的供應，以增強患者免疫力。⑥護理工作實行小組動態排班制，每班都與上一班護理人員循環，無脫節，減少了中間各班護理交班的環節，對患者實行24 h連續性動態護理，保證了護理工作質量和效率，減少護理差錯。

1.3 統計學方法

采用SPASS 20.0統計學軟件對各組數據進行分析處理，計量資料以（±s）表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0. 05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組組病情平穩的平均歷時短于對照組（P＜0.05）；觀察組氣切局部平均出血量明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組輔助呼吸撤離平均天數短于對照組（P＜0.05）；并發癥發生情況比較，觀察組圍手術期出現切口感染3例、氣管后壁損傷出血1例、皮下氣腫2例，對照組圍手術期出現切口感染6例、導管移位2例、皮下氣腫及氣胸3例、縱膈氣腫1例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 圍手術期各項指標比較[（±s），n（%）]

表1 圍手術期各項指標比較[（±s），n（%）]

組別 例數 病情平穩平均時間（h） 氣切局部出血量（ml） 輔助呼吸撤離時間（d） 并發癥[n（%）]觀察組 30 9.23±2.515 5.71±1.932 6.517±0.881 6對照組 22 19.14±2.357 14.32±3.797 7.145±0.822 13 χ2/t -11.735 -10.708 -2.614 8.364 P 0.000 0.000 0.012 0.000

3 討論

ICU重癥監護患者因呼吸道梗阻、呼吸功能節律失常、呼吸道分泌物潴留等原因造成呼吸功能障礙多見，建立新通道成為解決呼吸功能障礙的首選。氣管切開術是用于維持呼吸道功能的常用手段。緊急情況下傳統氣管切開術無法開展，且手術時間相對較長，無法立即建立通道，圍手術期并發癥多，易對重癥患者各項生命體征造成較大程度的影響，且圍手術期并發癥發生率高，包括切口感染、氣胸及皮下氣腫、縱膈氣腫、導管移位等[4]，一定程度上增加了護理干預的難度。隨著醫療技術及臨床經驗的不斷發展積累，Sheldon等[5]于1955年首次報道了經皮氣管切開術并取得了成功，標志著氣管切開術已進入微創時代。

經皮旋轉擴張氣管切開術是2001 年由德國 Rusch 公司推出的一種新型微創氣管切開術[6]。經典經皮氣管切開術常見的并發癥是氣管后壁損傷，而經改良后的PDT技術中的單步擴張及旋轉進入等改良操作步驟從根本上減少了手術過程中對氣管后壁的損傷，具有術中損傷小、出血少、并發癥少等特點，明顯優于經皮氣管切開術。與傳統氣管切開相比，經皮旋轉擴張氣管切開術具有操作簡單 、創傷小、并發癥少、圍手術期護理干預效率高等優點，蔣福初等[7-8]通過臨床研究發現經皮旋轉擴張氣管切開術是一種微創的、快捷的急救技術，明顯的優于傳統氣管切開術。

本研究采用回顧性分析法，客觀評價經皮旋轉擴張氣管切開術在重癥急救患者應用意義。并將小組系統護理干預與常規護理的效果作回顧性分析對比，結果顯示，經小組系統護理干預的經皮旋轉擴張氣管切開術患者，病情平穩所需時間、氣切局部出血量、輔助呼吸撤離時間及圍術期并發癥等與常規護理模式比較有明顯差異，說明小組系統護理干預臨床護理效果顯著優于常規護理模式。

綜上所述，小組系統護理干預應用于經皮旋轉擴張氣管切開術，可顯著促進患者病情平穩、減少局部出血、促進呼吸道管理效果等優點，可明顯降低圍手術期并發癥的發生，提高了危重癥患者護理工作效率和護理服務質量。

[1]符琴. ICU氣管插管患者發生并發癥的原因分析及護理對策[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（20）：118-119，121.

[2]馬文芳，孫建鷹，趙靜. 經皮擴張氣管切開術在急診急救中的應用價值探討[J]. 四川生理科學雜志，2011，33（4）：166-168.

[3]菅云飛，王波，沙玉霞，等. 經皮擴張氣管切開術在ICU的臨床觀察[J]. 寧夏醫科大學學報，2013，35（3）：263-265.

[4]王洪亮，劉海濤，于凱江. 經皮旋轉擴張氣管切開術在ICU應用的效果評價[J]. 哈爾濱醫科大學學報，2010，45（5）：476-478.

[5]Sheldon CH， Pudenz RH， Tichy FY. Percutaneous tracheostomy[J]. JA-MA， 1957，65：2068-2070.

[6]鐘貞，肖水芳，沈泓，等. 經皮旋轉擴張氣管切開術[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（4）：258-261.

[7]盧年芳，鄭瑞強，林華，等. 經皮擴張和經皮旋轉擴張氣管切開術的臨床應用對比[J]. 實用醫學雜志，2008，24（24）：4224-4226.

[8]蔣福初，闕軍，林書生. ICU重癥患者行經皮擴張氣管切開術的效果[J]. 江蘇醫藥，2016，42（4）：473-475.

Application of Group System Nursing Intervention in Patients With Severe Emergency Therapy by Percutaneous Rotational Expansion Tracheotomy

SUN Jianlan1DING Yuqin21 ICU, Lianyungang Second People's Hospital, Lianyungang Jiangsu 222000, China, 2 Preventive and Health Care Department, Lianyungang Affiliated Hospital, Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Lianyungang Jiangsu 222004, China

ObjectiveTo explore the clinical effect of group system nursing intervention on percutaneous translational dilatation tracheotomy in critically ill patients.Methods52 cases of severe emergency patients who were admitted to ICU ward in our hospital were chosen. 30 patients underwent percutaneous transluminal tracheostomy andunderwent systemic nursing intervention. 22 patients underwent routine routine nursing care. Term clinical efcacy.ResultsThere were signifcant diferences between the two groups in the average time required for stable disease, localized bleeding volume, assisted evacuation time and complication rate (P ＜0.05).ConclusionThe perioperative clinical efect was signifcantly better than that of the conventional routine nursing model, and the quality and efciency of nursing work were signifcantly improved.

Group system nursing intervention, Percutaneous rotation expansion, Tracheotomy, Severe emergency

R473

A

1674-9308（2016）36-0159-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.089

國家中醫藥管理局重點學科、南京中醫藥大學中醫護理學開放課題（ZYHL0406-1）

1江蘇省連云港市第二人民醫院ICU，江蘇 連云港222000；2 南京中醫藥大學連云港附屬醫院預防保健處，江蘇 連云港222004

丁玉琴，E-mail：13812322666@163.com