頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間的營養支持進展

潘冬梅

530021　南寧市　廣西醫科大學第一附屬醫院放療科

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頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間的營養支持進展

潘冬梅

530021南寧市廣西醫科大學第一附屬醫院放療科

頭頸部腫瘤(HNC)是我國常見的惡性腫瘤之一，年發病率大約為15.2/10萬(占所有腫瘤的10.6%)[1]。由于頭頸部腫瘤解剖結構復雜，周圍存在眾多重要神經血管，故行外科根治手術的可能性極低[2]。同期放化療可有效增加放療療效，提高局部控制率，降低遠處轉移率，是目前國際上公認的頭頸部惡性腫瘤治療策略[3]。但同期放化療亦存在一定局限性，化療藥物可進一步加重放療所致的毒副作用，如口干、口腔潰瘍、吞咽困難、惡心嘔吐及營養不良等，其中以營養不良最為突出[4]。除同期放化療的毒副反應外，腫瘤本身的生物學效應也是導致頭頸部惡性腫瘤患者出現營養不良的重要原因之一。由于惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，即使機體活動量減至最低程度，其代謝率仍居高不下。此外，由于頭頸部腫瘤生理位置原因，患者往往伴發味覺和嗅覺障礙，嚴重影響患者食欲，從而進一步加重營養不良[5]。因此，頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間營養狀況必須予以重視。筆者就頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間營養狀況及營養支持策略綜述如下。

1頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間的營養狀況

惡性腫瘤患者普遍存在營養不良狀況，且營養不良狀況與腫瘤類型密切相關。頭頸部惡性腫瘤由于解剖位置較為特殊，極易影響進食，故頭頸部惡性腫瘤患者是營養不良的高危人群[6]。程金建等[7]回顧性分析70例鼻咽癌強調放療聯合化療患者資料發現，91.4%(64/70)患者于治療后出現體重及體質指數下降現象，與治療前比較差異顯著(P<0.05)；85.7%(60/70)患者治療后血清白蛋白、鈉、鉀、鈣和氯離子水平明顯降低，與治療前比較差異顯著(P<0.05)；88.6%(62/70)患者治療后血清尿素氮水平明顯降低，與治療前比較差異顯著(P<0.05)。崔巍等[8]研究顯示，鼻咽癌患者同步放化療過程中體質量、血紅蛋白、總蛋白及血白清蛋白下降明顯，且隨著放化療時間延長顯著加重。吳婉英等[9]通過對34例同步放化療鼻咽癌患者進行營養狀況監測發現，同步放化療結束后患者體質量下降程度為1.5～22 kg，且血清白蛋白與血紅蛋白下降明顯，與治療前比較差異顯著(P<0.05)。上述研究證實，頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間存在不同程度營養不良狀況，且營養不良程度與治療療程方案和治療療程密切相關[10]。

營養不良不僅會導致患者體重降低，還會導致內臟和機體蛋白耗竭，進而損害身體結構及生理功能，降低機體免疫能力，增加易感染性。既往研究表明，腫瘤患者的營養不良反過來影響患者體質與行為能力，限制患者對治療的依從性和耐受性，影響治療效果，提高復發率[11-14]。多數學者認為，營養狀況是惡性腫瘤患者總生存和無遠處轉移生存的獨立預后因素[15]。如何防治同期放化療所致的營養不良狀況，提高患者生活質量，是臨床工作者面臨的挑戰。

2頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間營養不良的影響因素

導致頭頸部惡性腫瘤患者營養不良的因素較為復雜，主要包括疾病因素、放療因素、化療因素及心理因素等，各種因素之間相互作用，共同促進營養不良的發生。

2.1腫瘤與營養不良腫瘤的發生與發展可直接影響患者能量代謝及營養狀況。腫瘤細胞增殖可加速機體脂肪和蛋白質分解，抑制肌肉蛋白質合成，加速脂肪組織消耗。此外，腫瘤的進展改變了機體碳水化合物代謝的生理性進程，降低機體胰島素敏感性，誘發全身性炎癥反應。上述變化可導致機體能量消耗增加，誘發脂肪和肌肉組織進行性丟失，而這些高代謝癥狀無法經由食物攝入的增加得到代償，故最終導致患者營養不良，主要表現為體重異常減輕、食欲不振、疲勞、貧血、低蛋白血癥等[16-17]。

2.2放療與營養不良放療在殺傷腫瘤細胞的同時也會對腫瘤周圍正常組織和氣管造成放射性損傷。對于頭頸部惡性腫瘤患者而言，放療常見的并發癥包括放射性口腔黏膜炎、吞咽困難、唾液分泌減少及味覺損傷等。放射性相關并發癥的發生與放射持續時間及放射劑量密切相關。照射初期，電離輻射直接作用于口腔黏膜，造成口腔黏膜上皮細胞充血、水腫，隨著照射劑量的增加，上皮細胞脫落，靠近照射部位的區域出現毛細血管擴張、潰瘍及水腫；隨著照射療程的增加，照射區域炎性介質大量釋放，大量白細胞趨化、浸潤，從而加重口腔局部上皮細胞凋亡；此外，放射線還可導致唾液腺功能異常，造成唾液流量減少及唾液成分改變，引起口腔內微環境改變和菌群失調，從而大大增加細菌定植風險[18-19]。多數患者由于存在味覺損傷、口腔黏膜疼痛及吞咽困難等癥狀，造成食欲明顯下降，甚至有部分患者由于口腔炎癥及疼痛不敢進食，并最終導致其營養不良和生活質量下降，甚至影響治療方案的實施進程[20]。

2.3化療與營養不良化療的細胞毒作用是誘發機體營養不良狀況的主要因素。化療藥物可通過抑制細胞DNA復制，導致基底細胞更新障礙，造成口腔黏膜萎縮和膠原斷裂，并最終引發口腔黏膜炎；此外，化療藥物還可通過程序性死亡途徑，即凋亡過程來殺滅機體中性粒細胞，導致機體免疫能力降低，誘發貧血、低蛋白血癥、嘔吐、惡心等癥狀，造成患者食欲減退并引發營養不良狀況[21-22]。近年來研究證實，化療引發的機體氧自由基損傷也是導致營養不良狀況的因素之一，氧自由基可能通過降低細胞內生物酶活性和促進結締組織中蛋白分解，誘發組織炎癥反應，促進機體能量代謝，從而加重營養不良進程。

2.4心理因素與營養不良調查研究證實，幾乎所有的惡性腫瘤患者均存在焦慮、抑郁情緒，且焦慮及抑郁程度與學歷、家庭收入等社會因素密切相關。不良心理情緒易導致患者出現失眠、恐懼及食欲下降等癥狀，影響營養吸收及攝入。因此，臨床工作中應結合患者個體情況，予以相應的心理干預，使其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和營養干預[23]。

3營養支持策略

營養支持在惡性腫瘤治療期間是必不可少，充足的營養可有效維持機體正氮平衡，增加機體免疫能力，從而提高治療效果。目前常用的腫瘤患者營養支持途徑包括經口進食、腸外營養(PN)支持和腸內營養(EN)支持等。指南推薦全腸內營養是腫瘤患者營養支持的最佳模式，全腸外營養是不得已模式，腸內營養聯合腸外營養是妥協模式。

3.1經口進食經口進食是最為傳統的營養支持方式，但對于同期放化療患者而言經口進食往往無法滿足機體需求和能量消耗，且由于放化療所致的不良反應，患者經口進食依從性降低，故該營養支持途徑效果欠佳。因此，臨床應針對同期放化療患者能量消耗特點調整飲食方案，原則上給予高熱量、高蛋白質、低脂肪、易消化和富含維生素的食物，如魚、肉、水果、蔬菜等，并結合患者口味進行適當烹調，保證各類營養均衡攝入。

3.2腸外營養PN是指經靜脈輸注包括氨基酸、葡萄糖、脂肪酸等主要成分的營養制劑的一種營養支持方式[24]。對于胃腸功能不全者，可在腸內營養支持基礎上聯合腸外營養；對于消化道功能嚴重障礙者，應給予完全腸外營養(TPN)。但腸外營養亦存在一定局限性，如滲透壓較高、保存時間短、配制繁瑣、易污染、不良反應高等。部分學者認為，腸外營養雖可在一定程度上拮抗同期放化療所致的營養不良狀況，但腸外營養支持可能會刺激腫瘤的增殖和生長。因此，腸外營養支持在腫瘤患者中的應用仍存在一定爭議[25-26]。

3.3腸內營養目前認為，全腸內營養(TEN)是腫瘤患者營養支持的最佳模式。腸內營養支持可促進機體損傷消化道黏膜的修復，維護胃腸道黏膜的完整性和屏障功能，調節腸道菌群平衡，防止腸道細菌易位和胃腸功能失調，且更符合同期放化療患者的生理特點，對同期放化療所致的嚴重攝入、吸收障礙具有良好的調控作用。江志偉等[27]采用經皮內鏡下胃造口術(PEG)對頭頸部惡性腫瘤患者進行連續8周的腸內營養支持，結果顯示患者血清總蛋白、血清白蛋白、體力狀況評分脂肪群、瘦肉質群及體重明顯增加，與營養支持前比較差異顯著(P<0.05)。趙京文等[28]選取71例接受放療的頭頸部惡性腫瘤患者為研究對象，并分別給予鼻飼或胃造瘺(腸內營養組)和經口進食(對照組)，結果顯示兩組患者放療期間均存在不同程度的體重減輕現象，但腸內營養組體重減少幅度明顯少于對照組(P<0.05)。對于存在重度以上營養不良者首先考慮給予腸內營養支持是目前臨床公認策略。

4展望

無論采用何種營養支持途徑(胃腸內或胃腸外營養)，均應該先評估患者的營養狀況及能量消耗，并根據患者營養不良的不同誘因、程度及病情進展進行個體化營養支持，以提高患者對放化療的耐受能力，減輕不良反應，提高生活質量，從而改善患者臨床預后。而臨床實踐中，通常給予患者統一配方的腸內或腸外營養支持，缺乏針對性和有效性。因此，針對患者治療方案、病程進展、身體素質、體重變化等情況設計特殊營養制劑是惡性腫瘤營養支持的發展方向。

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(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2015-05-27)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.010

潘冬梅:女，本科，主管護師