簡約整合設計　讓護理管理走進標準化

李　冰

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·綜述與講座·

簡約整合設計讓護理管理走進標準化

李冰

在網絡經濟時代，標準和標準化的價值遠遠超出了以往指導和促進質量的作用，標準化在我國經濟發展及社會民生中無處不在的發揮著作用，如農業、工業、服務業、IT業等都滲透著標準及標準化的影響。醫療行業隨著國際交流與世界貿易的擴大，國際醫院評價標準也在深刻影響著我們國內醫院評價及標準化管理。國務院辦公廳發布了《國家標準化體系建設發展規劃(2016-2020年)》明確了包括醫療護理在內的標準化建設目標。在社會發展中任何一個領域都與標準化管理、標準化安全、標準化質量、標準化環境、標準化貿易、標準化經濟、標準化市場秩序、標準化與誠信、標準化社會責任等領域密切相關。而當前一些醫院高級管理者缺乏與專業相關的標準化知識。護理管理者基本沒有經過標準化課程培訓，卻承擔著質量管理及質量標準制定的職能，所以在臨床質量管理中存在質量標準不統一，管理者對標準掌握的不科學、不系統，臨床護理質量標準不完善，以及過度解讀國家標準，導致臨床護理標準及流程繁瑣重復，不但給護理人員增加了負擔及壓力，也降低了病人服務的效果。為了提高護理管理者標準及標準化意識，規范管理標準，科學簡約的設計標準，提升護理標準化管理能力，現將護理管理標準化進展綜述如下。

1護理管理者缺乏標準化知識，過度解讀評價標準

當前我國醫療機構整體管理主要依據等級醫院評審標準，護理管理同時依據國家衛計委發布的優質護理服務實施方案。這些標準下發到各地區省市級衛生管理機構后多數會進行細化后下發成為各級醫院的管理標準，但由于標準的原則性以及缺乏可操作性，作為醫院管理人員為了檢查評審合格，常常過度解讀標準，過度書寫記錄，將檢查標準進一步細化，有些質量標準及管理設計的表格復雜，重疊，操作起來難度大，在臨床管理中還存在著檢查多、考試多、寫的多“三多”現象，給臨床護士增加了很大負擔。比如護理記錄寫的多，在“等級醫院評審標準及優質服務評價標準”中，對病人壓瘡、墜床、跌倒、自理、導管脫出、走失等安全問題要求對病人有評估及防范措施，于是有的醫院對病人安全評估及護理設計了5～6張表格，每位病人在住院期間，責任護士要填寫這些表格，并持續觀察評估及護理，導致護士需要較多時間填寫多張表格，給護士及病人造成了很大壓力和麻煩。在深化分級診療，縮短病人住院日等醫改新政的新形勢下，各級醫院都存在病人多、周轉率高的情況，過度解讀質量標準，造成的后果不但是臨床護士壓力大，工作負荷大，同時要求護士填寫各種表格而占用大量的時間，特別是不必要的簽字，成為引發病人不信任的根源。

2過度解讀評價標準，是造成“三多”管理的原因

2.1地方醫藥衛生管理部門存在過度解讀，過度細化質量標準的現象以往設計的評價標準繁瑣且篇幅過長，上級將標準印發到各醫療機構，護理管理者又怕做的不全不細導致檢查不合格，一種應對檢查而過度解讀的心理，是給臨床護士造成壓力的主要原因。如部分省市質量管理部門制訂的質量評價標準及記錄表格幾十頁，非常具體細致，使得各級管理者非常無奈又不得不做。發生過度解讀的根本原因是管理人員不懂得標準與標準化知識，不了解制定標準的原則是簡化、統一、優化。

2.2各級護理管理人員缺乏制定標準的能力及標準化管理意識一些護理管理者在過度解讀的基礎上又互相觀望，在缺什么補什么的原則下，誰的大而全，不缺項的管理模式及文書表格互相傳播而大受歡迎，使得護理管理表格及護理文書越來越多，越來越臃腫，加之病人多，從而導致護士的壓力不斷加大，甚至成為護士不穩定的因素。

2.3基層護理管理者自行制定標準，因質量及可行性較差，導致護士在執行中不實用、不科學因缺乏不掌握質量標準制定的原則及技術，缺乏專業性依據，不了解標準化管理的三個原則，即設計標準、書寫標準、形成文件、上報批準、公示、定期修訂。在制定一些標準規則時，既沒有上級專家論證，也沒有機會讓具體應用人員參與標準的討論交流，導致規章制度越來越多、管理越來越復雜、臨床護士工作壓力越來越大。如護士的在職繼續教育，由于設計思路的不科學，導致培訓不能緊密結合實際工作，培訓時機不受護士歡迎，雖然培訓多、考試多，但護士知識內涵提升效果不理想。

2.4缺乏專科疾病護理質量標準設計依據全面質量管理理論，質量首先是設計出來的，其次是做出來的，不是檢查出來的，檢查只能在終末環節發現質量不合格，或者說在過程控制中發現不合格。而我們的質量設計恰恰缺乏對?？萍膊∽o理質量評價標準，目前有的只是護理規范，而醫療有的是疾病診斷治療標準。正因為多數護士在護理病人之前不知道也沒看到這個疾病，這位病人的護理質量標準，只有單項的基礎護理及技能操作質量標準，這也是傳統教育及質量管理模式導致臨床護士仍然不適應整體護理，習慣針對單項護理質量，不習慣病人整體護理質量的主要原因。因為我們的管理沒有事前給予護士質量標準，只是事后的檢查標準，使得護士永遠處于被檢查狀態，而不是自我控制狀態。

2.5缺乏護理管理者的工作標準在我們的醫院管理中，各級護理管理者本身工作流程不夠完善，工作沒有評價標準是非常普遍現象，或者說護理管理工作沒有標準化，在工作程序及質量檢查環節缺乏規范流程及標準，不但使得部分醫院從護理部的管理就存在很大隨機性，也由于一些與病人最直接的項目缺乏規范的質量標準，使得各級各地護理專家在對質量標準掌握差異較大，對護理工作發現的問題及指導各有不同，使得護士對上級缺乏信任，以及缺乏對過多檢查評比的信心。

3認識標準化，讓護理管理走進標準化

在我們國家全面進入國際貿易大家庭中，標準化管理是國際貿易的通行證，在“十三五”規劃中，高度重視國家標準化建設，作為主要的社會民生專業之一護理事業的管理者應高度重視標準化建設，認真分析本專業標準化發展的迫切性，積極參與標準化建設，完善提高護理服務與管理的標準化。

3.1掌握標準化理論核心所謂標準，指的是衡量某一事物或某項工作應該達到的水平、尺度和必須遵守的規定，而規定產品質量特性應達到的技術要求，稱為“產品質量標準”(product quality standard)。標準化就是使事物及事件按照標準去做的意思，是按照標準校對、比較、評估。標準的核心內容包括技術指標、技術要求、檢測方法、傳遞載體等。是共同遵守的準則及依據，所以標準應力求簡單化、統一化。標準具有重復使用無限延伸的特點，如優質服務評價標準，是建立在優質服務實施方案基礎上設計的，這個標準是衡量現代臨床護理及管理模式的依據及工具，它不是一個活動或運動，而是一項長期的工作模式，就必須建立質量標準。護理管理者都是優秀的臨床護理人員走到管理崗位的，具有對工作高度熱情以及進取向上的職業精神，這原本是非常優秀的管理者特質，但在未掌握標準化知識之前，就可能走進經驗型及過度解讀標準的誤區。護理管理者必須與時俱進，認識、學習標準化，建立標準化管理意識及能力。

3.2制定標準就是設計質量在社會發展的進程中，質量控制理論在不斷發展，先后經歷五個階段，包括：A.質量檢驗階段，僅能對產品的質量實行事后把關。B.質量控制從檢驗階段發展到統計過程控制階段。C.全面質量管理理論(TQM)，將質量控制擴展到產品循環的全過程。D.認為產品質量首先是設計出來的，其次才是制造出來的，將質量控制進一步提前到設計階段。E.利用計算機進行質量管理(CAQ)，質量信息系統(QIS)階段。標準化就是將任何質量及管理體系前控制到設計階段，在設計階段就控制了質量，這是我們各級護理管理者必須重視的管理理念。

3.3以標準化護理作業保證療效與安全關于標準化與經濟發展相關性，在2002年德國標準協會(DIN)曾經對本國情況分析，結論是德國的GDP增長比例中，差不多有有近三分之一的貢獻屬于標準化，標準化為科學管理奠定了基礎。在臨床護理標準化應用，可以避免在管理上的重復勞動；在充分總結實踐經驗基礎上設計的標準化流程，可以使臨床工作在科學有秩序的基礎上進行；應用于護理管理，可促進病人護理質量的統一、協調、高效率等；任何一項復雜的護理及管理工作，一旦納入相應標準，就能迅速得到推廣和應用,來保證醫療護理專業服務的高度統一和協調，以保障身體健康和生命安全，具有重大作用。

4簡約設計、科學高效管理

國際化標準在國際市場起著游戲規則的作用，誰擁有了世界通用的標準，誰就會在未來的市場競爭中穩坐行業領先的地位。所以作為國家醫療護理領域管理人員應高度重視標準建設，掌握標準化管理核心就是將職責細化、工作流程化、考核量化、檢查評估統一標準。掌握管理就是將復雜的事情簡單化，將重復的工作流程化。

4.1理解簡化原則，簡約設計護理用表標準化從本質上看，是會有意識地努力達到的簡化的行為。簡化是社會自覺努力的結果，不但要減少某些事物的數量，簡化目前的復雜性，也要預防未來可能出現的不必要的復雜性。我國標準化研究人員李春田等[1]提出“優化、統一、簡化是標準化的基本方法，在優化的基礎上統一和簡化也是標準化最基本的特點”。面對當前我國各項工作逐步走向標準化的時期，我們護理管理應本著統一、簡化、選優、協調、完善的原則，快步地走向標準化管理的軌道。在醫院護理標準化建設中，要本著簡化的原理，將多余的、可替換的、低功能的環節簡化掉，確定必要的合理性界限。如醫院評價標準中對病人護理質量的要求都是護士對病人做的工作，但在文件中因為需要打分的原因就分別列出條目，我們完全可以將安全的各項內容分別制定評估及護理標準，作為護理工作的指引，但在對某一位病人護理實踐中，人就是一個統一體，可以將與病人相關的自理、跌倒、墜床、走失、壓瘡、高危用藥、脫管等項目用一張表格進行評估，在措施及記錄時表達在一張表格上，使護理表格符合簡化、整合原則。

4.2遵從標準化統一優化的原則人類的標準化活動是從統一化開始的，古往今來，統一改變了人類的歷史，統一建立在保持優勢的等效性。我國護理管理的很多環節還缺乏統一完善的標準，護理的標準化還有很長的路要走，還有很多可以研究的領域，只要深入學習標準化理論知識及設計流程，護理標準化不僅可以提高工作效率，也可以讓護理工作在已經設計完好的質量標準之下，輕松高品質地運行。依據標準化管理統一優化的原則，從國家政府到地區層面應力求統一，在《國家標準化體系建設發展規劃(2016-2020年)》提出發揮市場對標準化資源配置的決定性作用，做為社會領域標準化重點之一的護理領域[2]，各級護理管理者要具有國際視野，運用互聯網學習整合各國護理標準之長，結合我國具體情況制定適合中國國情的護理標準化體系，如護理記錄及護理計劃的規范性學術語言，是護理界尚未統一的一個領域，也因此很大程度上影響著護理學與醫學在管理上的合作性與兼容性。再如臨床單病種的護理質量標準也是尚不完善的領域。質量管理必須建立在一整套標準的基礎上，沒有標準，質量管理就無從檢驗；沒有質量管理，標準的貫徹實施就沒有可靠的保證和監督，質量建立在標準之上，質量建立在統一之中，沒有統一就會出現矛盾，就會出現管理的差異性。在制定護理標準時，還有一個重要的原則就是將病人的需求信息轉化為定性描述、定量表達的質量特性，服務標準以特有的規范化語言和表達形式，描述市場及病人的需求和事物應有的質量特性，使護理服務產品達到滿足病人需要的質量標準，像橋梁一樣將病人的要求和護理產品緊密連接。同時服務標準具有一定的時效性，一般3年就應當進行修訂，以保證具有與時俱進的先進性。

5小結

綜上所述，質量是以最經濟的手段，最短的半徑，最精準的操作程序，滿足病人最需要的醫療服務。標準化體系建設是精細化管理的保障，是獲得最佳護理秩序和效益的前提。各級護理管理者要學習掌握標準化建設知識能力，對臨床各崗位工作進行標準化建設，乘國家標準化建設專項工作的東風，從護理專業技術、崗位工作和組織管理3個方面入手，尋找護理工作環節的的改善點，精簡程序，制定標準、提高效率，最大限度地消除護理管理價值鏈中的冗余繁瑣，構建流程最短、效率最優的整體標準體系，使各項工作融入標準，使標準成為護士的指導。在經濟全球化發展的步伐中，緊跟國家標準化戰略，以國際化的視野，符合臨床實際的標準化管理，使臨床護理服務質量持續提高，穩定、健康發展。

參考文獻

[1]李春田.標準質量[J].中國標準化,2004(2):59-62.

[2]馮德全.標準、質量及其關系[J].計測技術，2006，26(1)：75-77.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2016-03-27)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.008