輸尿管封堵導管在輸尿管中上段結石鈥激光碎石中的應用

郝繼東，廖國強，鄧曉俊，劉輝，劉峰，王偉峰

(上海健康醫學院附屬周浦醫院泌尿外科，上海 201318)

輸尿管封堵導管在輸尿管中上段結石鈥激光碎石中的應用

郝繼東，廖國強，鄧曉俊，劉輝，劉峰，王偉峰

(上海健康醫學院附屬周浦醫院泌尿外科，上海 201318)

目的 探討輸尿管封堵導管在輸尿管中上段結石鈥激光碎石(URL)治療中的有效性及安全性。方法 回顧性分析上海健康醫學院附屬周浦醫院泌尿外科2011年8月至2015年9月期間收治的120例輸尿管中上段結石使用封堵導管行URL患者的臨床資料。結果 120例患者中112例成功粉碎結石，結石清除率為93.3%，其中3例術中未能成功封堵結石，結石漂移至腎孟，術中留置雙J管，后兩期行輸尿管軟鏡碎石。還有1例患者輸尿管結石較大且嵌頓明顯，輸尿管周圍無空隙葉片無法繞過結石，術中出血視野模糊，后行輸尿管切開取石。另外4例術后復查有輸尿管結石殘留術后補充行體外震波碎石(ESWL)或再次行輸尿管硬鏡碎石，所有患者均無輸尿管黏膜撕脫及輸尿管穿孔等嚴重并發癥。結論 輸尿管封堵器協助治療輸尿管中上段結石方法有效，操作簡便，減少結石移動，提高結石清除率，不增加手術并發癥，具有良好的臨床應用價值。

輸尿管中上段結石；封堵導管；鈥激光

輸尿管結石是我國泌尿系統常見病之一。輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術以其微創、高效、安全等優勢，目前成為治療輸尿管下段結石的首選手術方法[1-2]。但輸尿管中上段結石在行此類手術時部分患者術中出現結石上漂及部分結石上漂至腎盂，碎石成功率不高[3]。如何在輸尿管中上段結石行鈥激光碎石(URL)時顯著性降低結石殘留率，為泌尿外科醫生提出了挑戰。我院從2011年8月至2015年9月應用英諾偉結石封堵導管輔助輸尿管鏡下鈥激光粉碎中上段輸尿管結石病例，較高的降低了結石殘留率，縮短了手術時間，結石粉碎率較高，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共120例，其中男性73例，女性47例；年齡19～73歲，平均(43.1±6.1)歲；病程2～42周，平均(16.1±2.1)周；結石大小4～22 mm，平均(7.4±1.3)mm；結石位于右側68例，左側52例；輸尿管上段結石76例，中段30例，中段合并上段4例。所有患者術前均由CT尿路造影(CTU)或靜脈腎盂造影(IVU)證實結石以下無明顯狹窄及輸尿管扭曲等情況。

1.2 手術方法 本組患者均封堵導管，采用硬膜外或全麻或腰麻，截石位常規消毒，置入WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡，找到患側輸尿管口，置入親水性導絲，輸尿管鏡順導絲進入輸尿管，部分病例開口較小，經過擴張后入鏡，入鏡后在低灌注壓下緩慢進鏡，直至窺見結石，退出引導導絲。先將英諾偉TMIVX～SC7或英諾偉TMIVX～SC10(根據結石的大小選擇不同型號)封堵葉片在生理鹽水中浸泡10 s，置入英諾偉封堵導管，從結石旁邊空隙緩慢將葉片(葉片為白色帶金邊)跨越結石直至下方藍顏色導管跨越結石，收緊遠端手柄，使其結石上方葉片收縮成團起到封堵作用。此時，通過另一個通道置入大華鈥激光光纖粉碎結石(功率設定0.6～1.5 J，頻率8～15 Hz)，粉碎至2 mm以下，然后退出激光光纖及封堵導管。其中有21例患者因輸尿管管徑較小術中無法置入WOLF F8/9.8輸尿管鏡改用WOLF F6/7.5輸尿管鏡入鏡，置入封堵導管后鏡體從封堵器中退出再二次入鏡，在工作通道中置入大華鈥激光光纖(功率設定0.6～1.5 J，頻率8～15 Hz)，碎石后檢查無明顯大碎塊殘留，術中常規留置雙J管。

2 結果

120例手術中112例成功碎石，手術時間22～70 min，平均(36.5±14.3)min，其中4例結石未能成功封堵結石漂移至腎孟(1例術中置入封堵導管時葉片將結石頂入腎盂，還有2例封堵導管隨著輸尿管鏡移動而移動上漂至輸尿管較擴張處，封堵導管無法起到封堵作用，另1例患者輸尿管結石較大且嵌頓明顯，輸尿管周圍無空隙葉片無法繞過結石，術中出血視野模糊，后行輸尿管切開取石)。另外4例術后復查有輸尿管結石殘留術后補充行ESWL或再次行輸尿管硬鏡碎石。術后高熱3例，體溫38.5℃～39℃，經過抗炎治療均好轉，無明顯膿毒血癥表現；術后嚴重血尿2例，保守治療好轉。所有患者均無輸尿管黏膜撕脫及輸尿管穿孔等嚴重并發癥。術后隨訪未見明顯大碎片殘留，所有患者CT或B超隨訪腎積水明顯好轉。

3 討論

URL是利用人體自然腔道來進行手術操作的，該手術安全有效且微創。但由于術中操作過程中需要水壓以保證手術視野以及碎石器械碎石產生力的相互作用，操作碎石過程中結石可能上漂至腎臟，特別在結石直徑較小、嵌頓不顯著、結石上方輸尿管明顯擴張等因素下，結石更容易上漂至腎盂，尤其在輸尿管上段結石中表現明顯[4-5]。近年來，伴隨著光電子技術不斷發展，泌尿外科腔內器械也得到飛速發展，人們針對URL缺陷設計出眾多術中阻擋結石上漂裝置。其中目前應用較為廣泛的是錐形導絲(Stonecone)[6]、阻石網籃(Ntrap)[7]、多層折疊阻石膜(PercSys accordion)[8]等一系列輸尿管封堵裝置，各有優缺點，也一定程度上各類輸尿管管路封堵器均可使輸尿管結石漂移率大大降低[9-11]。

我科術中采用的英諾偉TMIVX～SC7及英諾偉TMIVX～SC10輸尿管結石封堵器具有以下特點：首先，該裝置由手柄、外管、導絲及頂端的葉片組成，頂端葉片呈梭型，由TPU材質制成，質地柔軟，且表面涂有一層超滑親水層，遇水即可潤滑，以減少術中阻力，減少因放置封堵器時裝置與結石摩擦導致結石移位可能。因此，使用前該裝置前端浸入生理鹽水5～10 s即可達到完美潤滑目的。其次，該裝置頂端葉片超薄，術中發現結石與管壁間較小縫隙即可通過，如術中未見明確間隙，也可通過鈥激光擊碎部分靠近管壁的結石，形成“人工通道”，再放置封堵器。最后，該裝置管徑較小，可順利通過工作通道大于F3的輸尿管鏡。

URL術中使用結石封堵器的目的在于防止結石或碎石上漂至腎盂，減低碎石殘留，因此，如何正確、有效、規范使用結石封堵器尤為重要。我們的體會是：(1)術前將封堵器前端葉片在生理鹽水中浸泡至少10 s以保證親水性葉片的超滑性，防止葉片通過結石旁邊移動結石；(2)在輸尿管鏡接近結石時，試行導絲先繞過結石向上以判斷葉片是否有足夠空間通過。部分嵌頓性結石，術中未見間隙，需先行鈥激光碎石，人工創造一通道后再放置封堵器；(3)術中展開葉片后，術者左手應牽引封堵導管，保持適當牽引力，防止封堵導管本身上移導致無法起到封堵作用。同時，右手控制輸尿管鏡鏡體要基本保持原位，不能過多向上移動，否則封堵器會和輸尿管鏡鏡體同時向上移到輸尿管較擴張處而無法起到封堵作用；(4)術中常規選用WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡入鏡，在工作通道中可以同時進入光纖及封堵導管，有21例患者因輸尿管管徑較小術中無法置入WOLFF8/9.8輸尿管鏡，改用WOLF F6/7.5輸尿管鏡入鏡，置入封堵導管后鏡體從封堵器中退出再二次入鏡；(5)根據結石的大小及結石以上輸尿管擴張的程度選擇不同的型號封堵導管封堵。對此，我們的經驗是結石長徑在1 cm以下的或者結石以上輸尿管擴張不明顯的選擇英諾偉TMIVX～SC7，而結石長徑大于1 cm或者結石以上輸尿管擴張明顯的選擇TMIVX～SC10；(6)術中碎石盡量采取蠶食法，激光輸出功率選用高頻率低能量，不要首先將結石碎裂成較大的碎片，封堵導管雖然能防止大碎塊漂移，但仍有部分病例術中大碎塊從封堵導管和輸尿管之間的空隙中上漂至腎盂，造成結石殘留。

綜上所述，輸尿管中上段結石在URL術中使用封堵導管可以有效地縮短手術時間，防止大碎片漂移，減少結石殘留率，是一種有效的輸尿管鏡碎石輔助手段。

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Application of ureteral occlusion device in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones.

HAO Ji-dong,LIAO Guo-qiang,DENG Xiao-jun,LIU Hui,LIU Feng,WANG Wei-feng.Department of Urology,Zhoupu Hospital Affiliated to Shanghai University of Medicine and Health Sciences,Shanghai 201318,CHINA

Objective To explore the curative effectiveness and safety of ureteral occlusion device in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones.Methods The clinical data of 120 patients admitted to Department of Urology of Zhoupu Hospital Affiliated to Shanghai University of Medicine and Health Sciences from August 2011 to September 2015,who underwent ureteral occlusion device combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones,was retrospectively analyzed.Results The calculi of 112 cases among the 120 patients were smashed successfully with a clearance rate of 93.3%.Calculi in three cases were not occluded successfully during operation and shifted to renal pelvis.The double J tube was placed during the operation and flexible ureteroscope lithotripsy was operated in the last two-stage.Also there was one case that the blade can not be placed over the calculus for which was too big and obvious embedding,so that no space around the ureter cannot bypass the stone.There was bleeding causing blurred vision.Then,the calculus was removed by incision of ureter.The other four cases with the remaining ureter calculi were operated with extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)or rigid ureteroscope lithotripsy again.None of the patients had serious complications such as ureter mucosa avulsion or piercing.Conclusion Ureteral occlusion device is effective in assisting in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral stones.This method is easy to operate and can reduce the movement of calculi,increase calculi clearance rate without increasing complications,and thus has a good clinical application value.

Middle and upper ureteral stones;Occlusion device;Holmium laser

R693+.4

A

1003—6350（2016）15—2537—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.045

2016-2-25)

上海健康醫學院附屬周浦醫院重點專科建設項目（編號：ZP-xk-2015C-1）

廖國強。E-mail：liao-gq@163.com