術中造影對MRCP提示可疑性膽總管結石的診斷意義

劉小健，何興眾

（浙江省桐鄉市第一人民醫院 肝膽外科，浙江 嘉興 314500）

·經驗交流·

術中造影對MRCP提示可疑性膽總管結石的診斷意義

劉小健，何興眾

（浙江省桐鄉市第一人民醫院 肝膽外科，浙江 嘉興 314500）

目的 探討術中膽道造影對可疑性膽總管結石的診斷價值。方法 2011年9月至2015年9月在我科術前行MRCP提示膽總管下段可疑結石的52例患者，術前生化提示均無梗阻性黃疸，行腹腔鏡下膽囊切除術；同時術中行膽道造影，如造影提示陽性，則行腹腔鏡下膽總管探查，如為陰性，則手術結束。術后定期復查隨訪。結果 52例患者中39例陽性，其中16例行腹腔鏡下膽總管一期縫合，22例行腹腔鏡下膽總管T管引流，還有1例既往有左半結腸手術史，腹腔粘連尚可，術中造影提示膽總管有結石，行腹腔鏡下膽總管一期縫合。12例陰性，其中11例直接行腹腔鏡下膽囊切除術，1例膽囊炎癥較重，三角結構不清，腹腔鏡下無法完成而中轉開腹，開腹后膽道探查及造影提示無結石，行膽囊切除+膽總管探查+T管引流術。還有1例造影顯示不明確則僅行腹腔鏡下膽囊切除術，術后1個月、6個月、12個月隨訪復查無異常臨床表現。結論 對于術前MRCP提示可疑性膽總管結石的患者行術中造影有助于手術方式的確定，并且可以減少不必要的醫患糾紛。

術中造影；可疑性膽總管結石

10％～15％的膽囊結石患者常合并膽總管結石，但是其中的部分患者在臨床上并無任何癥狀，而且術前MRCP檢查也僅僅提示可疑性結石，對于這些患者如果手術方式選得好，患者術后恢復好，相對來說患者及家屬滿意度就好，如果手術方式選得不好，往往導致患者再次手術，不但增加治療的費用，而且會導致不必要的糾紛。因此對于臨床上這種患者往往手術方式的選擇比較重要，而腹腔鏡下術中造影可以有效防止這類病人的漏診。2011年9月至2015年9月對我科術前行MRCP提示膽總管下段可疑結石的52例患者行術中造影，現將診治結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

2011年9月至2015年9月，對我科術前行MRCP提示膽總管下段可疑結石的52例患者，其中男28例，女24例，年齡28～65歲，平均53.45歲。

1.2手術方式

術者均為同一組手術醫生，氣管插管全身麻醉，頭高腳低左側臥位，臍下10 mm穿刺孔作為觀察孔，劍突下12 mm一次性Trocar作為主操作孔，這個位置往往比平常的LC位置要略偏右下方向，便于放置造影管和電子膽道鏡觀察。其他兩個常規5 mm穿刺孔作為輔助操作孔。解剖膽囊三角后，將膽囊動脈用Hem-o-lok結扎，分離鉗將近膽總管端膽囊頸管往膽囊方向做擠推動作，防止膽囊頸管結石掉入膽總管，然后用Hem-o-lok結扎近膽囊處膽囊頸管，防止膽囊管剪開后膽囊膽汁滲漏影響視野。隨后用腹腔鏡專用剪刀將膽囊頸管剪開1/2，置入紅色細導尿管，注入稀釋后的造影劑，盡量避免注入氣泡，防止假陽性，隨后C臂機下攝片；如果片子未見異常，則僅行腹腔鏡下膽囊切除術，如果發現陽性，則將近膽總管處膽囊頸管用Hem-o-lok結扎后但不剪斷膽囊管，便于提拉暴露膽總管，將膽總管前壁打開10 mm，劍突下一次性Trocar中置入電子膽道鏡。對于2～3 mm細小的結石有時候用一次性網籃尖端往下推可以直接進入十二指腸內，對于較大的結石用網籃緩慢套出，對于嵌頓在括約肌出口處的結石，網籃取石難度較大，用鈥激光碎石后再取出。膽總管結石取出后，膽總管直徑大于8 mm的，我們行腹腔鏡下一期縫合，具有安全有效、創傷更小、住院時間更短、術后恢復更快等優點，消除了T管機械系刺激導致膽道出血，避免了體液與電解質的丟失和逆行感染[1]。用3-0微喬線對膽總管間斷縫合，縫合完畢后要用干紗布條適度擠壓縫合處膽總管來觀察有無膽漏[2]，必要時將膽總管前方漿膜組織縫合1～2針，可以有效防止膽漏。對于直徑小8 mm的則予以放置T管，常規溫氏孔放置引流管。

1.3結果

52例患者中39例陽性結果，其中16例行腹腔鏡下膽總管一期縫合，一期縫合中有2例術后輕微膽漏，引流通暢，觀察5 d引流袋無膽汁后拔除引流管，22例行腹腔鏡下膽總管T管引流，無1例膽漏，還有1例患者既往有左半結腸手術史，腹腔鏡下探查后見腹腔粘連尚可，術中造影提示有膽總管結石，行腹腔鏡下膽總管一期縫合。12例陰性，其中11例直接行腹腔鏡下膽囊切除術，1例膽囊炎癥較重，三角結構不清，腹腔鏡下無法完成而中轉開腹，開腹后膽道探查及造影提示無結石，行膽囊切除+膽總管探查+T管引流。還有1例造影顯示不明確則僅行腹腔鏡下膽囊切除術，術后1月、6月、12月隨訪復查無異常臨床表現。

2 討論

我院作為縣級市的基層醫院，每年診治的膽囊結石患者超過1 000例，早期磁共振缺乏的時候，往往行腹腔鏡下膽囊切除術后不到1個月，有患者再次腹痛至上級醫院就診查MRCP得知膽總管結石，需要再次手術或者ERCP，這樣不但增加了生理和心理負擔，而且還增加了不必要的醫患矛盾。隨著磁共振的普及，這樣的例子越來越少，但是由于總體患者基數大，磁共振也有一定的不確定性，每個月我們都會碰到1～2例患者MRCP提示可疑性膽總管結石，對于這樣的患者，早期由于我科腹腔鏡技術不成熟，直接行開腹膽總管探查，而隨著腹腔鏡技術的不斷向前發展，對于這樣的患者我們又有了新的診治方向，基層醫院尚未有腹腔鏡超聲這一設備，因此術中造影顯得尤為重要，對于術前MRCP提示可疑性膽總管結石的患者行術中造影有助于手術方式的確定，并且可以減少不必要的醫患糾紛，這一技術值得在臨床上進一步推廣。

[1] 鄒良旺, 徐李娟, 蔡華杰, 等. 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的適應證及手術操作細節 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(1): 54-56.

[2] 劉澤良, 朱建方, 何偉. 腹腔鏡下膽總管切開探查取石一期縫合術51例報告 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(3): 236-238.

（本文編輯：魯翠濤）

R657.4; R445

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.015

2016-05-30

劉小健（1984-），江蘇南通人，主治醫師，碩士。