精準脾切除術15例臨床分析

黃東方，陳國鋒

（南京醫科大學附屬淮安第一人民醫院 肝膽胰腺外科，江蘇 淮安 223300）

·經驗交流·

精準脾切除術15例臨床分析

黃東方，陳國鋒

（南京醫科大學附屬淮安第一人民醫院 肝膽胰腺外科，江蘇 淮安 223300）

目的 探討解剖性精準脾切除手術的方法與優點。方法 回顧性分析我院2009年3月至2015年8月15例行解剖性脾切除術患者的臨床資料。結果 15例均順利完成手術，其中行脾上極切除5例，脾下極切除7例，半脾切除3例。手術時間108～166 min，術中出血量120～750 mL，平均240 mL。術后72 h內停用抗生素，無并發癥出現。引流管拔除時間4～12 d，住院時間7～14 d，平均9.6 d。結論 解剖性精準脾切除術可以明顯減少術中出血的危險，是一種安全且效果良好的手術。

解剖性脾切除術；外科；手術

我院從2009年3月至2015年8月開展解剖性脾臟部分切除術，共對15例外傷性脾破裂及病理性脾臟疾病患者進行了解剖性精準脾臟部分切除術，取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組共15例，其中男12例，女3例，年齡12～75歲，平均37.5歲。疾病類型：外傷性脾臟破裂9例，脾血管瘤3例，脾囊腫2例，脾纖維瘤1例。擇期手術患者常規行上腹部強化CT或上腹部MRI檢查，脾破裂急診手術患者術前行腹腔彩超檢查。所有患者術前均獲得明確診斷。

1.2手術方法

采取氣管內插管全麻，取左肋緣下切口探查腹腔。如非外傷性脾破裂，按常規步驟先處理脾周韌帶，但不游離結扎脾動脈主干，游離時應盡量避免撕破脾包膜。充分游離后，將脾臟托到切口處，進一步處理脾上極的脾膈韌帶和殘余胃脾韌帶，完全游離脾周。如果是外傷性脾破裂，則先游離脾腎韌帶，將脾托出切口外。如要保脾，再將脾周韌帶充分游離。脾臟顯露充分后．逐一單支結扎擬切除脾段的脾動脈分支。當脾臟供血線明顯后，像精準切肝技術一樣切除病變部分，沿缺血線（可偏切除側1～2 mm）電刀切開脾包膜，用小彎血管鉗逐一鉗夾離斷脾臟實質，較大的血管離斷后予以結扎或以5-0 proline線縫合。斷面不需縫合，可適當噴涂生物膠保護創面。如遇活動性出血，以5-0 proline線縫合出血點止血。徹底止血后將脾臟放回脾窩，放置引流管一根。關腹前應等待15 min，觀察脾斷面有無活動性出血。

1.3結果

本組15例患者均順利完成保脾手術。其中行脾上極切除5例，脾下極切除7例，半脾切除3例。手術時間108～166 min，術中出血量120～750 mL，平均240 mL。術后72 h內停用抗生素，無并發癥出現。引流管拔除時間4～12 d，住院時間7～14 d，平均9.6 d。

2 討論

自1549年意大利的Zaccaelli成功施行世界首例脾切除術以來，脾臟外科的發展經歷了3個階段，即隨意切脾階段、非選擇性保脾階段和選擇性保脾階段。精準外科的根本目的是讓患者“快速康復”，而微創是其特征之一。微創治療對患者內環境平衡的破壞較小，對機體應激反應系統刺激較小，患者可進行早期活動[1]。對于脾破裂，常用的保脾手術為脾部分切除、自體脾移植等方式。節段性脾切除術是治療脾良性腫瘤的優先選擇[2]，需保留正常脾體積的1/3以上，其免疫球蛋白及促吞噬素（tuftisin）水平均不受影響，使殘脾維持脾臟功能[3]。由于脾臟血供呈節段性分布，相鄰脾段之間有一個近乎無血管的平面，為精準脾切除提供了理論依據。選擇性脾葉、段動脈阻斷可以大大降低脾動脈阻斷時間，減少殘脾缺血時間[4]，我院15例保脾患者均是在擬切除脾段的脾動脈分支阻斷后實行的精準性脾切除術。精準脾臟切除術應該符合以下要求：（1）徹底切除目標病灶；（2）最大限度控制損傷和出血；（3）確保剩余脾臟結構完整和功能代償。術前利用MRI和CT三維成像、血管造影行脾臟各葉段分界面的確認，對切除范圍進行的精準預測，最大化保留功能性脾臟實質，可使脾臟外科術前診斷、可保留性和切除范圍的評估真正走向精準和客觀。我們發現：對于合適的病例，采用解剖性精準脾臟部分切除術，方法簡單、有效，更易推廣。

2.1精準脾切除的適應證與禁忌證

精準脾切除的適應證：（1）脾囊腫；（2）脾臟血管瘤；（3）脾包膜下血腫；（4）脾破裂。脾破裂包含以下3種情況：①脾蒂大血管未損傷，脾臟無廣泛的碎裂性損傷，殘脾應有2/3以上的解剖結構，且血運良好；②周身情況較好，生命體征穩定，尤其是嬰幼兒和青壯年應爭取手術保脾成功；③I I、I I I級脾破裂。但脾損傷、脾破裂一般合并有致命性大出血，患者可在短時間內出現失血性休克危及生命，需迅速果斷地采取緊急處置措施，挽救患者生命。所以保脾手術應采取個體化原則，要始終遵循脾損傷處理的基本原則，即“搶救生命第一、保留脾臟第二”[5]。精準脾切除的禁忌證：（1）脾破裂為IV級；（2）合并腹內臟器損傷而腹腔有明顯污染；（3）病理性脾破裂；（4）老年患者（55歲以上）。

2.2精準脾切除的手術技巧及注意問題

在節段性脾切除的整個操作過程中，術者應始終以左手拇指和示指握持固定脾臟，邊切割邊壓迫脾切緣。在處理斷面時，向健側退縮0.5 cm做交鎖U形縫合，然后切脾[6]，傷口創面可用生物膠或大網膜填塞止血。打結時要注意張力均勻適度，為防止縫線切割，可將明膠海綿或者大網膜置入縫線內面進行襯墊后打結[7]，術中需要保護殘脾的側支循環和脾包膜完整，但更重要的是要充分地游離。由于脾臟周圍韌帶廣泛游離，術后要求臥床72 h以上，以避免過早活動導致脾臟移位而引起繼發出血。另外有文獻報道精準脾切除后選擇性運用抗凝治療，也許對減少術后門靜脈系統血栓形成幾率更有幫助[8]。

目前多數學者主張在脾動脈阻斷下施行保脾手術[6]。術中先切斷脾臟主要血供，再處理脾臟周圍韌帶，可以減少術中大出血的機會[9]。要求術者首先是要熟悉脾臟的血管解剖，采用二級脾蒂血管離斷術，緊靠脾門，分束結扎脾門部血管，避免大束結扎，邊結扎邊觀察缺血線[10]。術中操作應注意：（1）結扎脾動脈主干遠端之前，先暫時阻斷脾動脈血流，觀察殘脾血供情況，在確認無缺血表現后再行結扎；（2）采用較細的多股可吸收線結扎脾動脈主干，希望能在短期內吸收，使脾動脈血流再通， 有助于脾臟功能的恢復（16周左右）；（3）脾動脈主干結扎處離開脾門遠些（＞3 cm），將脾動脈和靜脈的結扎定位在胰前段[11]。因為脾門處的血管變異十分常見，這樣才能保證最大限度地保留脾組織。同時應注意脾上極保留時，勿切斷脾胃韌帶上部，以保留胃短血管和脾上極血供；脾下極保留時，勿切斷脾胃韌帶下部，以保留胃網膜左血管和脾下極血供。

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[10] 李飛波, 趙伏義, 董朝富. 腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術治療外傷性脾破裂體會 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(2): 143-144.

[11] 張東寶, 張立學, 楊文濤, 等. 結扎脾動靜脈的保脾手術在脾破裂中的應用(附6例報告) [J]. 中國現代手術學雜志, 2000, 4(1): 59-60.

（本文編輯：張和）

R657.6

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10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.018

2016-07-07

黃東方（1985-），男，河北邯鄲人，住院醫師，碩士。

簡介]陳國鋒，副主任醫師，在讀博士，E-mail:huaicgf3348@163.com。