復發性膽管結石的治療進展

錢銳，陳曉鵬

（皖南醫學院弋磯山醫院 肝膽一科，安徽 蕪湖 241001）

·文獻綜述·

復發性膽管結石的治療進展

錢銳，陳曉鵬

（皖南醫學院弋磯山醫院 肝膽一科，安徽 蕪湖 241001）

膽管結石術后復發問題一直沒有得到很好地解決，結石殘留或復發嚴重影響了患者的生活質量。隨著醫療技術的進步，復發性膽管結石的治療由傳統開腹手術向微創模式轉變，各種治療方式均扮演了重要角色。筆者復習相關文獻就復發性膽管結石的治療進展作一綜述。

膽管結石；復發；治療方法；綜述文獻

膽管結石殘留和復發的定義目前尚無統一意見，多數學者認為復發性膽管結石是指術后6個月以后出現癥狀的結石，6個月之內為結石殘留[1-2]。無論是結石殘留還是復發性膽管結石的治療都遵循“取凈結石、解除狹窄與梗阻、祛除病灶、通暢引流”這一基本原則，治療方式多種多樣，有傳統開腹手術、各種微創治療等，本文就各種治療方法作一綜述。

1 傳統開腹手術

1.1膽管切開取石術

雖然腹腔鏡膽道手術已廣泛開展，但對于有膽道手術史的復發性膽管結石患者，腹腔往往存在不同程度的粘連，粘連嚴重者腹腔鏡手術風險很大，有時被迫中轉開腹，因此在強調微創治療的今天，開腹手術仍有其不可替代的一面。開腹膽總管切開取石術適用于腹腔致密粘連致分離難度極大、結石體積過大造成膽總管梗阻難以腔鏡下取出以及腹腔鏡手術治療失敗者，可配合術中膽道鏡及取石網籃取石，術中超聲或膽道造影可進一步明確有無殘留結石。膽總管切口的處理分為T管引流和一期縫合。T管引流的好處是膽道減壓、減少膽漏或膽道狹窄帶來的并發癥、術后提供途徑取出殘留結石等，但由于T管引流有15％左右的并發癥發生率，包括T管移位、水電解質紊亂、T管所致膽道狹窄、拔管后膽漏及膽汁性腹膜炎等，且需要長期攜帶，影響生活質量，近年來一期縫合報道逐漸增多[3]。已有多項研究證實一期縫合和T管引流一樣安全、有效，且更符合微創理念[3-5]。一期縫合的主要風險是膽漏和膽管狹窄，可通過放置鼻膽管或膽道支架來預防此類并發癥的發生[4-5]。目前認為一期縫合的條件為：膽道炎癥較輕，膽管無明顯狹窄或擴張；乳頭括約肌功能良好，無狹窄等病變；術中證實結石已取凈；術中膽道探查未見其他膽道病變。但膽道再次手術者往往因病情復雜達不到上述條件而行T管引流，其形成的竇道極大地方便了處理殘留和復發結石。對于肝膽管結石，單獨肝膽管切開取石只適用于少數結石數量較少且膽管無狹窄、肝臟病變輕微、取凈結石后肝內外無殘留病灶的病例[6]。

1.2膽腸吻合術

復發性膽管結石行膽腸吻合術治療的療效一直存在爭議。反對者認為由于失去了Oddi括約肌的抗反流作用，術后發生膽道感染的幾率比正常人高；贊成者認為腸內容物反流一般只到一二級肝膽管，且能很快排空，只有少數患者發生膽管炎，只要吻合口通暢無阻，反流物進得來出得去，臨床就很少有感染癥狀[7]。膽腸吻合術式眾多，目前多采用膽管空腸Roux-Y吻合，一定程度上具有抗反流作用，但術后仍有腸道細菌逆行感染及并發反流性膽管炎的可能。對于復發性膽管結石患者行膽腸吻合術應嚴格掌握適應證，一般而言，下述情況可考慮行膽腸吻合術：（1）肝內外膽管結石合并膽管狹窄、囊性擴張、腫瘤等膽管病變；（2）合并Oddi括約肌功能障礙不能恢復或炎性狹窄者；（3）Mirizzi綜合征I I I、IV型合并膽總管狹窄不能整形修復膽管瘺口或修補后可能造成狹窄者；（4）醫源性膽管損傷后難以原位修復[8]。對于肝膽管結石伴狹窄者需將狹窄的一、二級膽管甚至三級膽管切開、整形，膽管內吻合，組成肝膽管盆，再與空腸作Roux-Y吻合，是為肝膽管盆式Roux-Y吻合術。吳金術等[9]對2 160例肝膽管結石者施行肝膽管盆式Roux-Y術，效果良好。無論作何種方式的膽腸吻合，其吻合口上方膽管狹窄必須完全糾正。對于結石難以取凈或復發可能性大的病例，可于術中設置連通膽道的空腸皮下盲袢，作為術后膽道鏡取石的通路。

1.3肝葉（段）切除術

肝膽管結石以其術后高殘石率和復發率而成為一種治療上十分棘手的疾病，該疾病晚期可導致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，甚至可能并發肝膽管癌[6]。一些條件較差的醫院往往無法處理肝臟病灶和膽管狹窄，外科治療常只限于處理肝外膽管結石，導致肝膽管結石殘余和復發并不少見[10]。肝部分切除術可最大限度清除結石，解除狹窄，防止復發，是肝膽管結石的一線治療方案。2007年中華醫學會外科學分會膽道外科學組頒布的《肝膽管結石病診斷治療指南》[6]中提出肝部分切除術治療肝膽管結石的手術適應證為I型及I Ib型肝膽管結石。對于區域型結石，切除含結石的肝段或肝葉；對于彌漫型結石，切除局限于肝段或肝葉的區域性毀損病灶。需切除的區域性毀損病灶主要包括：肝葉或肝段萎縮，難以取凈的多發性結石，難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張，合并慢性肝膿腫，合并肝內膽管癌。有報道單側肝膽管結石行肝切除，結石清除率可達93.5％，復發率為4.8％，對于雙側肝膽管結石因為存在肝切除范圍和剩余肝組織代償的矛盾，其效果一直欠佳，結石清除率為71.1％，復發率達13.9％[11]。而對于彌漫型伴有肝實質廣泛纖維化而形成繼發性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的晚期病例，肝移植可能是唯一的選擇。

2 腹腔鏡的應用

2.1腹腔鏡膽總管探查術

以往對于膽總管下段殘余或復發結石多傾向于行內鏡下乳頭括約肌切開取石術，但其破壞了Oddi括約肌功能，近年來隨著對Oddi括約肌保護意識的加強，更多學者傾向對年輕患者行膽總管探查術。腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）近來已被倡導作為治療膽總管結石的基本方案之一，技術上已無困難。但對于復發性膽總管結石，尤其有膽道手術史或上腹部手術史者，仍存在一定的困難，包括氣腹的建立、首個Trocar的放置、腹腔粘連的分離、膽總管的暴露等。隨著腹腔鏡技術的進步，對于有腹部手術史的患者LCBDE已不再是禁忌。有學者[12]報道39例腹腔鏡膽道再手術者順利完成38例，1例中轉開腹，2例術后發現殘余結石，術后無嚴重并發癥，平均隨訪18個月未發現結石復發及膽道狹窄，其認為對于有腹部手術史患者LCBDE能取得和開腹手術相似的療效，且微創效果明顯，是內鏡治療失敗的復發性膽總管結石患者首選治療方式。

復發性膽管結石無論開腹亦或是腹腔鏡手術，膽道鏡探查往往成為必不可少的步驟。其不僅可以進一步了解結石大小、部位、數目，還可判斷膽管有無狹窄、Oddi括約肌功能狀態及開口有無炎癥狹窄、對可疑病灶取活檢病理檢查，進一步明確診斷，指導術式選擇。膽道鏡明視下取石可防止盲目機械取石對膽管的損傷，配合各種取石和碎石器械可取出大多數結石。對于肝膽管結石，纖維膽道鏡一般可進入二級膽管及明顯擴張的I I I、IV級膽管，肝部分切除后可通過肝膽管斷端行膽道鏡檢查，取出剩余結石，糾正膽管狹窄[11，13]。

2.2腹腔鏡肝切除術

腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）相對于其他腹腔鏡手術技術挑戰性更高，要求更苛刻，而肝膽管結石往往肝臟萎縮和代償性肥大并存，形成所謂“肝臟萎縮-肥大復合征”，使LH面臨更顯復雜的病情。肝臟解剖的變形使得解剖性肝切除不可避免的復雜化，尤其是右側肝膽管結石伴肝右葉萎縮可導致肝門或葉間裂旋轉移位，使萎縮的肝右葉緊緊地粘附在橫膈、后腹壁和肝后下腔靜脈。此外，復發性肝膽管結石者多有膽道手術史，腹腔嚴重的粘連給腹腔鏡手術帶來巨大挑戰，往往因暴露不佳中轉開腹。因此，目前腹腔鏡大范圍肝切除治療肝膽管結石應用仍較少。Tian等[10]比較有膽道手術史和無膽道手術史肝膽管結石患者行LH聯合或不聯合膽道探查，發現二者在手術時間、術中出血、中轉開腹率、術后并發癥發生率、結石清除率和復發率上并無明顯區別，認為有膽道手術史者選擇性地行腹腔鏡下再手術是安全、可行的。有報道稱相對于開腹肝切除術LH具有術后痛苦小、住院時間短、術后恢復快，在手術安全性、結石清除率和復發率上無明顯差異，而手術時間可能更長[13]。Zhou等[14]通過病例對照研究發現在嚴重膽漏及腸瘺等嚴重并發癥上，LH組為4.6％，而開腹組為2.3％，這說明LH引起嚴重并發癥的風險要高于開腹手術，但由于該研究樣本量較小，需要進一步的大樣本多中心隨機對照研究來證明此論斷。

2.3腹腔鏡膽腸吻合術

由于設備、技術條件的限制及手術的操作難度大，目前完全腹腔鏡下膽腸吻合術報道較少。陳德興等[15]報道了103例完全腹腔鏡下膽管空腸Roux-Y吻合術（含復發性膽管結石合并膽管狹窄28例），均成功完成手術，術后膽漏3例，均保守治愈，2例術后出現應激性潰瘍及腹腔內出血，其中1例再次腹腔鏡手術止血治愈，另1例保守治愈，95例獲隨訪，平均隨訪48.3個月，其中3例膽總管結石患者分別于術后2、3、5年發生反流性膽管炎，保守治愈，其余患者隨訪期間均無膽道、膽腸吻合口狹窄等并發癥發生，總體來說，只要條件具備，完全腹腔鏡下膽腸Roux-Y吻合術是可行的，安全的。

3 機器人技術在膽道結石中的應用

近十幾年來，機器人手術系統不斷發展，日益完善，逐漸在微創外科領域得到了廣泛的應用。機器人系統可提供穩定、放大的全景3D成像，系統配備的仿生機器腕可做7個自由度的變換，操作更加靈活精細。有報道15例機器人輔助下手術治療肝內膽管結石均順利完成，術后并發癥4例，無圍手術期死亡病例，15例平均隨訪11個月，療效優良者12例，殘余結石3例，結石復發1例，證明了機器人輔助下治療高齡、多次手術史、肝功能差及伴急性膽管炎等復雜肝內膽管結石患者具有巨大潛力[16]。機器人手術系統的應用將會改變外科的常規治療模式，并最終促成微創外科理念上的革命。

4 內鏡的應用

4.1十二指腸鏡的應用

膽總管結石術后復發屢見不鮮，多次外科手術無疑對患者打擊很大，特別是老年人身體條件不允許時，可考慮行內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）。膽總管結石合并急性化膿性膽管炎者急診行EST取石具有操作時間短、損傷小、能迅速有效解除膽道梗阻的優點，避免了急診手術風險。EST術后早期并發癥有急性胰腺炎、急性膽管炎、穿孔、出血等，遠期并發癥則有復發性膽管炎、結石復發、膽道狹窄、甚至膽管癌，其中膽管癌和EST的關系仍未明確，避免非常年輕的患者行EST可能是明智的[17]。另外由于EST永久地破壞了Oddi括約肌，導致腸內容物反流引起膽管炎癥和結石復發，是EST術后遠期并發癥的主要原因，這也是反對應用EST的依據。但也有研究指出Oddi括約肌功能變弱不是EST術后遠期并發癥的決定性因素，遠期并發癥主要受到術后膽道感染和膽道高危險因素的影響[18]。近年來，內鏡下乳頭球囊擴張術和內鏡下乳頭加大球囊擴張術得到了發展，最近的報道推薦有限的EST+內鏡下乳頭加大球囊擴張術的聯合運用，可能會保留Oddi括約肌的部分功能、減少出血、穿孔及術后結石復發率，似為一種更為合理的改進[19-20]。

內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是一種可靠的膽道外引流術，其臨床應用主要有：急性梗阻性膽管炎者不能耐受取石術的緊急治療，為二期手術創造條件；EST或膽總管探查術后的輔助性膽管引流措施；膽漏的治療；在再次膽道手術中的應用[21]：（1）再次膽道手術前的引流，減輕黃疸和膽道感染；（2）再次膽道手術中的指引作用，易于找到膽管，避免醫源性損傷；（3）無膽道狹窄和殘石的病例術中保留ENBD，利用其術后引流行膽道一期縫合。

4.2經竇道或盲袢膽道鏡取石

對于存在T管竇道、膽腸吻合口支撐管竇道、預留空腸盲袢的殘余或復發性膽管結石患者可行經竇道或盲袢膽道鏡取石，對于肝內膽管多發結石難以一次取凈者可多次取石，一般一次取石時間不宜超過2 h，以免操作時間過長致膽道出血或感染。伴隨肝內膽管狹窄者，膜性狹窄可直接用活檢鉗擴張，嚴重管狀狹窄可先行氣囊導管擴張，取石后予以膽道支架解除狹窄。有報道573例經竇道或空腸盲袢膽道鏡取石，取凈率93.5％，取石次數1～7次，術后出現一過性發熱和腹瀉分別為23例和42例，并發膽道出血7例（1.2％），輕型胰腺炎3例（0.5％），竇道穿孔5例（0.9％），均經保守治療痊愈[22]。

4.3經皮經肝膽道鏡的應用

經皮經肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）主要適用于：結石廣泛分布于肝內膽管、結石位于I I I、IV級膽管、結石并發肝硬化或門靜脈高壓、患者不能忍受肝部分切除術、膽腸吻合術后復發結石等。傳統PTCS需要首先建立經皮經肝膽道引流通路，再經3～8周的多次竇道擴張。近年來，PTCS經過不斷改進，優勢也逐漸體現出來。改良的經皮經肝膽道鏡碎石術（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL）在建立經皮經肝膽道引流通路1周后即可擴張竇道至16 F或18 F，行I期膽道鏡取石，器械輔助碎石，可同時處理狹窄膽管，其相對于傳統PTCS具有擴張竇道取石周期短的優點，可減少患者的痛苦，實現微創效果[23]。PTCS/PTCSL特別適用于多次膽道手術后腹腔粘連嚴重的復發性膽管結石患者，且可多次取石，方便快捷，避免可能的多次外科手術，不失為一種很有前途的微創治療手段。

4.4經口膽道鏡的應用

經口膽道鏡（peroral cholangioscopy，POCS）包含一個子母鏡系統，先通過十二指腸鏡（母鏡）行EST，再通過母鏡的活檢通道置入膽總管鏡（子鏡），在子鏡的直視下可完成診斷、活檢、取石、碎石等操作。一種新近發展的POCS系統，即SpyGlass直視系統，可由一名內鏡醫師操作，能夠四方位轉向，獨立的沖洗通道可維持術中清晰的膽道子鏡視野。Maydeo等[24]報道60例膽胰管結石行SpyGlass引導下鈥激光碎石術，結石清除率為83.3％（50/60），并發癥發生率為13.3％（8/60）。SpyGlass系統直視下碎石術作為一種新技術其安全可靠性還有待進一步論證，且目前該系統仍存在設備復雜易損壞、治療費用昂貴、耗時等缺點。相信隨著技術的進一步發展，POCS將會成為治療復發性膽管結石的另一微創途徑。

5 “二鏡”、“三鏡”聯合治療及階梯性方案

“二鏡”聯合方案分為十二指腸鏡+腹腔鏡和腹腔鏡+術中膽道鏡，是目前應用廣泛的治療肝內外膽管結石微創術式，特別是近年來“三鏡”在復雜性膽石癥的聯合應用，充分表現出微創外科的優勢，對于復發性膽管結石同樣有意義。“三鏡”聯合應用的關鍵是在腹腔鏡聯合膽道鏡探查之前應用十二指腸鏡完成EST和ENBD，其作用主要在于明確內鏡治療的合理選擇，降低膽道壓力，改善患者全身情況，以及鼻膽管的術中指引作用，術后作為膽總管一期縫合的基礎。“三鏡”聯合主要適用于膽總管結石體積大、數量多，內鏡取石、碎石困難，十二指腸憩室內、旁乳頭，膽總管下端狹窄段過長的患者[25]，其充分發揮了各自的優勢，避免單一腹腔鏡或內鏡治療的局限性，達到優勢互補。秦明放等[26]提出根據患者的具體情況階梯性應用一鏡、二鏡、三鏡方案治療肝外膽管結石，充分體現了治療的規范化，其報道階梯性運用不同組合微創方案治療肝外膽管結石患者2 668例，成功率97.79％，術后均無嚴重并發癥發生，較開腹對照組成功率高、創傷小、住院時間明顯縮短。

6 展望

復發性膽管結石往往伴隨著膽道狹窄，解除狹窄乃是防范結石復發的有效手段之一，但膽石的形成往往是多種因素共同作用的結果，其病理生理過程至今仍未完全闡明，如何防止結石復發仍是今后研究的熱點問題。隨著肝膽外科技術的進步以及內鏡手術、介入治療的快速發展，復發性膽管結石的治療手段越來越豐富，依據微創理念，個體化治療，做到精確診斷、精準手術，聯合多種治療手段，使治療效果最大化，減少膽道多次手術帶來的難以承受的痛苦和經濟壓力，是今后治療該類患者的發展方向，也是現階段治療復發性膽管結石需要注意的方面。

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（本文編輯：張海燕）

R657.3; R657.4

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.020

2016-06-11

錢銳（1991-），男，安徽繁昌人，在讀碩士。

簡介]陳曉鵬，教授，主任醫師，碩士生導師，博士，E-mail:drcxp@sohu.com。