胸腔閉式引流術后復張性肺水腫12例診療體會

蘭永超

河南鞏義市人民醫院胸外科 　鞏義　451200

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胸腔閉式引流術后復張性肺水腫12例診療體會

蘭永超

河南鞏義市人民醫院胸外科 鞏義451200

【摘要】目的總結胸腔閉式引流術后復張性肺水腫的診療體會。方法回顧分析2010-07—2015-06胸腔閉式引流術后12例復張性肺水腫患者的臨床資料。結果11例搶救成功，1例肺癌晚期患者搶救無效死亡。結論復張性肺水腫的發病與肺萎縮的時間及程度、胸腔閉式引流過程中氣體、液體引流速度有關。其發病急，進展迅速，病情危重，但可預防。如早發現，及時給予有效的治療可緩解病情，挽救生命。

【關鍵詞】胸腔閉式引流術；復張性肺水腫；診療體會

復張性肺水腫(reexpansion pulmonary edema，RPE)是指繼發于各種原因所致的肺萎陷在肺迅速復張后所發生的急性肺水腫，多見于氣、液胸患者經大量排氣、排液之后。病情發展迅猛,處理甚為棘手，如診治不及時可危及生命[1]。2010-07—2015-06，我科共收治12例胸腔閉式引流術后RPE患者，現對臨床資料進行回顧性分析并報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12例RPE患者中男9例，女3例；年齡18～67歲，平均39.72歲。自發性氣胸8例，其中7例單側，1例雙側。液氣胸2例，惡性胸腔積液2例。肺萎縮時間4～28 d，均為行胸腔閉式引流術后短期內出現RPE。1例術前存在心肺功能不全，11例術前生命征基本正常。

1.2臨床表現本組12例患者均在胸腔閉式引流術后10 min～1.5 h出現不同程度的氣短、頻繁咳嗽、咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。患者煩躁不安、全身出汗、呼吸淺快、口唇及肢體末梢發紺。單肺或雙肺布滿水泡音，心率增快，SpO2急劇下降。肺影像學檢查提示肺已復張，遍布點狀及片狀模糊陰影。血氣分析提示為低氧血癥。

1.3治療措施(1)立即給予半坐臥位，雙腿盡量下垂。(2)高濃度給氧，氧流量設為6～8 L/min，濕化瓶中加入75%酒精，必要時給予氣管插管、呼吸機支持，呼吸末正壓通氣(PEEP)。(3)夾閉胸腔閉式引流管，延緩排氣排液速度。(4)減慢輸液速度，靜注西地蘭針0.4 mg、呋塞米針40 mg、地塞米松針10 mg。皮下注射嗎啡針8 mg。(5)山莨菪堿針 5～10 mg 靜脈注射，30 min后重復[2]。

2結果

本組1例肺癌晚期患者出現惡性胸腔積液，心肺功能不全，搶救無效死亡。其他11例均經治療24 h后逐漸好轉，3～5 d治愈。

3討論

RPE是非心源性肺水腫，肺萎陷的時間和程度、肺復張的速度、胸腔引流過程中使用負壓吸引等是RPE的主要誘發因素[3]。年齡因素也可能是RPE的誘因之一。

3.1胸腔閉式引流術后RPE的發病原因(1)萎陷的肺快速復張導致肺毛細血管壓和血流急劇增加,使體液經毛細血管和肺泡膜滲出,從而引起肺血管外水分增加。(2)原已萎陷的肺組織快速膨脹，在肺泡周圍形成負壓,作用于肺萎陷時因缺氧而受損的毛細血管,更促使體液從肺毛細血管進入肺泡和組織間隙。(3)肺毛細血管和肺泡膜可能由于肺內低氧區再灌注及再通氣時，產生大量的氧自由基而造成損害和通透性增加。(4)肺萎陷使肺組織缺氧,影響了肺泡表面活性物質的產生,活性也明顯降低，使肺泡表面張力增高，因而肺組織有發生再度萎陷的傾向，要求比正常情況下更大的胸腔負壓以維持肺泡膨脹狀態，亦導致肺血管內液體向肺間質和肺泡移動而發生肺水腫。(5)不同原因導致的肺萎陷使血管受到機械性壓迫，而復張后血管又發生機械性牽拉或扭曲，使血管內皮細胞遭受損害，亦增加其通透性。而導致肺毛細血管通透性增加的主要原因是肺萎陷時肺組織缺氧及復張時肺血管的物理改變。

3.2RPE的治療應在正確認識本病的同時，降低RPE的發病率和病死率。尤其一些年老體弱，惡性腫瘤，慢性重癥膿腫等患者，多有低蛋白血癥和低氧血癥。一旦發生RPE易導致多器官功能衰竭致死。如發生RPE，應立即搶救，維持氧合和血液動力學的穩定。(1)取半坐臥位，雙腿盡量下垂，可減少回心血量，減輕肺瘀血。(2)高濃度、高流量給氧同時可在濕化瓶中加入75%酒精，以降低肺泡內泡沫的表面張力使之易于破裂，改善肺泡通氣和缺氧狀態。必要時需行氣管插管或氣管切開，首選PEEP機械通氣，呼氣末壓力5～15 cmH2O(0.49～1.47 kPa)，維持肺泡開放，減少肺毛細血管跨膜壓和血液成份涌出，提高氧分壓。(3)夾閉胸腔閉式引流管，延緩排氣排液速度。(4)減慢輸液，監測中心靜脈壓或肺動脈嵌頓壓的變化。及時調整輸液量，在維持有效循環血容量基礎上，予強心、利尿治療可減慢心率，降低心肌耗氧量。對于老年心肺功能差的患者可加用擴血管治療，減輕心臟負荷、改善心肺功能。(5)應用激素可減輕肺間質水腫。嗎啡可解除細支氣管痙攣及鎮靜。有大量粉紅色泡沫痰者應立即氣管插管、機械輔助呼吸，間斷空氣導入使肺組織再度萎陷，同時嚴格限制入水量。

3.3RPE的預防(1)胸腔大量積氣、積液導致肺萎陷>3 d，行肺復張時應提高警惕，抽氣、抽液或胸腔閉式引流，速度要慢。使整個萎陷肺葉復張至少應在數小時以上。水封瓶引流者，要間斷夾閉或用輸液夾調控流速、流量。首日引流量液體≤1 000 mL，氣體≤3/4壓縮容積。第2天液體量≤2 000 mL，氣體量不限。(2)胸腔閉式引流加負壓要慎重，能用水封瓶引流者不使用負壓吸引。如使用負壓吸引，負壓不宜超過20 cmH2O[4]。(3)大量抽吸、引流氣體、液體時或術后應嚴密觀察患者。凡短時間內突發胸悶、氣促、心悸、持續或頻繁咳嗽，要高度警惕RPE發生，應立即終止引流，同時向胸腔注入100～200 mL氣體或液體。(4)對原有心肺疾患或年老體弱者，應嚴格控制其排氣或排液速度及數量，避免RPE誘發。(5)胸腔閉式引流術后監測生命體征6 h以上。

總之，對RPE，只有預防措施到位，做到早發現、早診斷、早治療，才能減少RPE的發病率及病死率。

4參考文獻

[1]查王健,姚欣,戴山林,等. 重癥復張性肺水腫一例并文獻復習[J].中華臨床醫師雜志(電子版), 2015,9(15):2 976-2 978.

[2]饒緯華，范希光.山莨菪堿在非心源性肺水腫治療中的作用[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22(7)：443-444.

[3]晏龍強.復張性肺水腫動物模型復制及發病機制探析[J].衛生職業教育,2015,33(16):85-86.

(收稿2015-11-26)

【中圖分類號】R655.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0046-02