切開復位支撐接骨板內固定治療跟骨骨折的體會

于洪冰　孫巨文　王德建　馮俊杰　張紹華　高升

河南方城縣人民醫院骨科　方城　473200

?

切開復位支撐接骨板內固定治療跟骨骨折的體會

于洪冰孫巨文王德建馮俊杰張紹華高升

河南方城縣人民醫院骨科方城473200

【摘要】目的探討切開復位支撐接骨板內固定治療跟骨骨折的效果。方法對24例(26足)跟骨骨折患者行切開復位支撐接骨板內固定治療，回顧分析患者的臨床資料。結果 術后平均隨訪6～18個月，所有患者均恢復正常行走，參照Mary-land food score評分， 優23足，良2足，可1足，優良率96.15%。結論 恢復距下關節面及跟骰關節面平整，維持正常足弓形態和跟骨寬度是治療的重點。嚴格手術指征、選擇相應手術入路，正確骨折復位和術后處理是治療的關鍵。

【關鍵詞】跟骨骨折；切開復位；支撐接骨板內固定

跟骨承擔著大約45%的人體質量。跟骨骨折占全身骨折的2%和全部跗骨骨折的60%。其中關節內骨折約占75%，98%為閉合性骨折，7%～15%為雙側骨折[1]。多發于高處墜落傷，瞬間而強大的垂直和剪切應力造成跟骨距下關節面塌陷并嵌入跟骨體內，Bohler’s角減小、消失或成為負角。由于跟骨損傷嚴重，復位困難，骨缺損量較大，難以行牢固固定，最終致足弓底平、跟骨體變寬，足跟畸形，行走疼痛，影響患者的生活質量。2012-03—2015-03，我科采用切開復位內固定治療涉及距下關節的跟骨骨折24例(26足)，療效滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組24例患者，男23例，女1例；年齡20～58歲，平均37．2歲。均為高處墜落傷。根據跟骨側位、軸位X線片和跟骨三維CT檢查確診，排除跟骨與距骨、內踝與外踝的重疊。根據Sanders分型標準[2]：Ⅱ型6足，Ⅲ型14足，IV型4足。

1.2術前準備將患肢置于布朗氏架上，囑其主動活動足趾，間斷給予冰敷、消腫。注意觀察肢體末梢血運，吸煙者囑其戒煙。一般傷后5～12 d，待患足腫脹消退、張力性水皰吸收及跟外側皮膚出現“褶皺”后手術治療。

1.3手術方法腰硬聯合麻醉或全麻，健側臥位。患肢大腿中上段使用氣囊止血帶。取足跟外側L形切口：自外踝上3～4 cm，腓骨后緣與跟腱之間，向下平行跟腱走行，沿足底“赤白線”弧形延伸到第5跖骨基底部。切開皮膚、皮下及骨膜。注意避免腓腸皮神經和腓骨長短肌腱損傷。用3～4枚克氏針分別鉆入距骨、骰骨牽拉皮瓣，以減少皮瓣的反復牽拉。掀開外側壁骨塊，以距骨關節面為模，將塌陷的關節面骨塊撬撥并復位。在直視下恢復距下關節面解剖位置、Bohler’s角、Gissane角、跟骨高度。必要時用1枚克氏針臨時將復位好的塌陷關節面固定于距骨上。后向內擠壓將外側骨折塊復位，恢復跟骨的寬度，必要時可用拉力釘固定。最后選擇合適的支撐接骨板。我們先以一枚螺釘固定接骨板于跟骨頭后，在跟骨體預設的位置進行術中塑性接骨板并螺釘固定，按照同樣的方法進行塑性逐一固定，最終接骨板能夠達到與跟骨良好的貼服。由于跟骨屬于松質骨，骨折后螺釘固定時會因螺釘加壓使骨質壓縮，鉆孔后測量的螺釘長度往往偏長我們在實踐中把鉆孔后測量的螺釘長度減少4 mm后選擇使用，能夠達到滿意的效果，同時也減少了透視時間。完成固定后，需檢查距下關節的活動度。皮瓣下放置引流管，皮下組織以強生抗菌薇喬可吸收線縫合，皮膚垂直褥式縫合，彈力繃帶加壓包扎后松解止血帶(應用止血帶時間不超過90 min)。術后處理：(1)應用頭孢2代抗生素預防感染。(2) 抬高患肢必要時應用冰袋。疼痛緩解后即進行足趾、踝關節功能鍛煉。克氏針固定患者注意克氏針護理，一般保留克氏針4～6周拔除。不用外固定，不負重活動踝關節及足趾，3個月后據骨折愈合情況完全負重行走。

2結果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均10個月。其中1例皮緣壞死滲液，延遲拆線經換藥后愈合。距下關節炎3例，跟骨骨刺影響行走l例。跟墊處疼痛3例，但不影響功能。參照Marg—landfood score評分標準[3]：優23足，良2足，可1足。

3討論

3.1跟骨的應用解剖及意義跟骨系不規則的多面體短骨，跟骨體皮質骨的厚度很不一致，前內側最厚。載距突的厚度可達4 mm。而外側壁最薄弱，內側骨皮質的完整對固定很重要。跟骨的骨小梁結構復雜，在跟骨的前下部形成一個骨小梁的稀疏區，是跟骨力學結構薄弱區。骨小梁的骨密度可有40倍的差異，骨小梁密度最高部位在后關節面處。 跟骨后方有人體最強大的跟腱向上牽拉，小腿伸肌、腓骨長短肌均協同向上牽拉足及跟骨前部，使跟骨受力呈“倒挑桶擔”與“橋拱”承重模式。另一方面，由于跟骨骨折絕大多數為高處墜落傷，暴力沿著脛骨、跟骨向下傳導，造成了跟骨中后距下關節面不同程度骨折和塌陷，使跟骨高度丟失，Bohler’s角減少至負角，嚴重者跟骨距下關節面骨塊與距骨一起陷入體部，使跟骨呈“反張”狀態，薄弱的外側壁均碎裂，向外膨出，跟骨增寬。

3.2準確把握手術時機和規范手術操作(1)手術時機一般以傷后5～l2 d為宜。待足腫脹呈明顯消退，出現“褶皺”癥后行手術治療[4]。(2)術中盡量避免破壞皮膚血運，應垂直自皮膚切至骨膜，跟骨外側壁向上剝離，盡量少使用電刀或降低電刀電流量，注意保持深淺筋膜的聯系。并可用3～4枚克氏針分別固定于距骨及骰骨不接觸牽開牽拉皮瓣，充分暴露距下關節間隙。(3)距下關節面撬撥起及載距突復位后，雖然遺留較大骨缺損間隙，但本組均為新鮮骨折，骨誘導能力強，未進行植骨，術后均預期骨性愈合。

綜上所述，恢復距下關節面及跟骰關節面平整，維持正常足弓形態和跟骨高度和寬度是治療的跟骨骨折的重點，準確把握手術時機、選擇相應手術入路，掌握手術技巧，正確骨折復位和術后處理是治療的關鍵。

4參考文獻

[1]張英澤．骨盆骨折救治的幾點建議[J]中華骨科雜志，2011,31(11)1 183-1 184．

[2] 張振華，劉莎莎．跟骨骨折分類與治療的研究進展[J]現代醫藥衛生，2010，26(6)：883．

[3] 鐘宗雨，盛加根，殷文靖，等．中華創傷骨科雜志2014，3(16):3.

[4]劉光東,張冰,李爽,等. 切開復位鎖定接骨板內固定治療跟骨骨折36例[J]. 人民軍醫,2015,58(7):822-823.

(收稿2015-11-09)

【中圖分類號】R683.42

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0079-02