Cox健康行為互動模式研究進展

白雅婷,韓　琳

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Cox健康行為互動模式研究進展

白雅婷,韓琳

Research progress on Cox health behavior interactive mode

Bai Yating,Han Lin

(Nursing College of Ningxia Medical University,Niangxia 750000 China)

摘要:對Cox健康行為互動模式(IMCHB)的內容、理論基礎及應用進行綜述,提出在應用IMCHB模式的過程中應注意對其構成要素的整體性聯系進行研究、充實,并進行更全面的效果評價,從而更好地指導護理實踐,促進護理研究的發展。

關鍵詞:健康行為互動模式;服務對象特征;護患互動;健康結局;文獻綜述

Cox健康行為互動模式,自1982年美國護理學家Cox[1]在AdvancesinNursingScience發表以來,已被許多國外護理工作者認識,并得到了廣泛的研究和推廣應用, 我國對該模式的引入較晚,且研究范圍較局限。護理理論是護理研究的重要依據,是指導護理實踐和提高護理質量的必要途徑,兩者相輔相成,共同促進護理學的不斷發展。 本文旨在介紹Cox健康行為互動模式在國內外的研究進展, 為促進該理論在我國護理研究中的應用提供參考。

1Cox健康行為互動模式

Cox健康行為互動模式(interaction model of client health behavior,IMCHB),是連接護理評估、護理干預和效果的護理實踐模式,可以系統地指導護理研究,促進護理干預的發展及應用。模式闡述了服務對象的背景因素、內在動機、認知評價、情感反應及其與衛生保健人員的互動對健康相關行為的影響,強調了服務對象、家庭和衛生保健人員在形成和促進健康行為中的互動與共同貢獻。Cox認為,基于服務對象獨特性的干預措施和互動關系的建立才能有效地促進健康結局,而且隨著時間的推進,健康結局會反饋作用于服務對象獨特性的各個變量。該模式可指導衛生保健人員從服務對象的獨特性及其與病人的互動的角度識別健康相關行為的決定因素,調動服務對象在行為決策中的主觀能動性,提高自我效能感,從而指導護理干預的制定,并預測和評價其對服務對象健康結局的影響[2]。

2IMCHB模式的理論基礎

IMCHB模式是Cox基于健康信念模式(the health belief model,HBM)、薩奇曼模式(the Such man model)、安德森和紐曼模式(the Andersen and Newman model)、自我調節模式(self-regulation model)等的基礎上提出的。

2.1健康信念模式健康信念模式是20世紀70年代由霍克巴姆(Hochbaum)提出,經貝克(Becker)等修改完善而發展[3]。該模式由個體的健康信念、行為的線索或意向及行為的制約因素等3部分組成[3]。該理論強調個體的主觀心理過程,認為人們如果具有與疾病、健康相關的信念,他們就會有意愿采納健康行為,改變危險行為,而對采納行為并能取得成功的信心則是行為實現的保障[4]。模式從態度和信念的角度分析行為轉變的機制,常被護理工作者用來解釋健康行為的影響因素,包括健康行為益處的感知、障礙等,預測服務對象的預防性健康行為、影響其行為的因素及實施健康教育。然而,一些研究認為,該模式過分強調了知識的作用性,只要提高知識水平,就能改變健康行為,沒有對健康行為的干預進行指導,在某種情況下,該因素的作用可能與健康信念模式的理論假設相矛盾[5]。因此,還有待于進一步的研究、考證。

2.2薩奇曼模式[6-7]相對于健康信念模式,薩奇曼模式從社會文化角度,將社會文化變量和個體特征結合起來解釋病人健康行為。該模式的潛在假設是,個體行為受到其對社會文化環境的期望的限制,衛生保健人員間不僅要為服務對象提供健康相關信息,更應該重視病人及其家人因疾病而產生的焦慮、恐懼等情感問題。因此,群體的道德準則對于個體的健康決策和行為就具有重要影響。薩奇曼認為,社會群體組織因素(如種族歧視、家庭傳統等)與個體醫療方向(如疾病相關知識、醫療保健范圍、治療依從性等)變量間的相互作用可能會預測疾病的健康行為。

2.3安德森和紐曼模式[8]該模式將病人健康行為描述為家庭變量、社會結構變量及經濟和社會資源的功能。模式由四個部分組成:①誘發因素,如家庭組成(性別、年齡、家庭人數)、社會結構(社會經濟狀況、民族)和醫療福利;②家庭資源和社會資源等能用因素;③需求因素包括疾病相關因素及出現癥狀時的求醫行為和規律的身體鍛煉等對疾病的反應;④決策權的使用(就家庭角度來說,可做出選擇的自主行為和由家庭成員身體狀況所決定的非自主行為)。安德森和紐曼認為,病人所采取的健康行為越自主,誘發因素和能用因素對該行為的解釋就越具有意義。這與識別需求因素的非自主行為相反,是解釋健康行為的基本要素。

2.4自我調節模式疾病行為的自我調節模式是由Leventhal’s & Cameron等發展的理論[9]。模式認為,當個體意識到健康受到威脅的時候,就會采取相應的行為來應對這一威脅[10-11]。并且,這一系列應對行為受內部刺激和環境刺激的影響,內部刺激包括一個人的年齡、性別、社會地位、種族和臨床病史等個性特征。環境刺激包括來自家庭成員或醫務人員等重要的其他人的信息。疾病行為的自我調節過程分為3個階段:首先是健康威脅的認知階段,病人對健康威脅進行認知和癥狀歸因,并分析其可能引起的潛在結果;其次,通過對健康威脅、應對的可能性、應對與威脅關系的認知和情感因素的考慮,制定應對策略并執行行為計劃;最后,對所采取的應對策略進行效果評價,從而決定是否繼續執行該應對行為。每個階段都包括認知水平和情感水平兩部分[12],并且情感因素獨立于認知因素對疾病行為起作用。個體的自我調節功能由4個要素構成:①從環境中獲取的信息,如醫療保健系統、社會關系、既往經驗和媒體資源等;②對疾病威脅的感知;③應對與疾病相關的問題及其引起的情感反應,以實現某種效果的計劃和行為。④監測或評價應對反應對環境問題及病人的作用。個體是根據環境進行關系調節的信息獲取系統,通過從家人、朋友、衛生服務人員、媒體、既往疾病經驗等各種渠道獲取健康信息,而信息數量和持續性會影響健康相關問題的表現及解決方式。

3IMCHB模式的內容及特點

IMCHB模式是由服務對象特征、護患互動和健康結局3個部分構成的互動和反饋循環。①服務對象的獨特性:包括背景因素、內在動機、認知評價和情感反應,可以為制定干預措施提供依據并初步預示其可能的健康結果。②護患互動:包括健康相關信息、情感支持、決策控制和專業技能,由護士根據病人的獨特性制定,是健康干預方案的評估和實施部分。服務對象與專業人員的互動可直接影響服務對象的健康行為,也會作用于服務對象的獨特性,影響服務對象的認知評價、情感反應、內在動機等,從而間接影響健康行為。③健康結果:由護患互動作用于病人特征得到的綜合結果。即該模式的效果評價部分,包括衛生保健服務的利用率、臨床健康狀況指標、健康問題嚴重度、治療依從性及服務滿意度5個方面。與其他模式相比,IMCHB模式明確指出了護士在實施護理干預前需評估的變量因素,以及如何通過針對性的護患互動達到積極的健康結果,具有以下特點:首先,病人有能力對自己的健康行為做出個體選擇,每個病人都有獨有的特征,這些特征會影響其認知評估時的選擇。其次,在內、外環境的限制下,病人應被給予最大程度的決策控制權來決定自己健康狀況的質量及維持健康狀況的措施。該模式主要集中于病人采取積極的健康照護行為的內在責任,由此,病人的個人責任及對健康問題和健康促進行為的決策就顯得尤為重要。衛生服務人員的角色轉變不再只是一個決策者,而更像是指導者、咨詢者和技術人員。

4IMCHB模式在護理研究中的應用現狀

4．1國外研究現狀目前,該模式已被廣泛應用到護理研究領域中,如探討社會影響和既往醫療保健經驗對婦女的子宮切片檢查和宮頸癌相關認知的影響[13]、研究艾滋病病毒者關懷依從性的決定因素[14]及描述影響學齡兒童健康結局(飲食習慣和體重指數)的背景變量和動態變量[15]等服務對象獨特性和健康結局的影響因素的研究。而對護患互動要素的研究尚不充分,僅有研究表明,應用IMCHB模式指導產后出院宣教[16],雖與傳統的健康宣教具有同樣效果的病人滿意度(P>0.05),但應根據病人的個性特征及需求而制定個體化的健康指導方案,通過多種方式來進行健康教育,從而提高護理服務的滿意度。另外,讓病人選擇其感興趣的學習內容,可提高自我效能、決策能力及參加健康宣教的積極性。Graham[14]將該模式與壓力與應對模式(transactional model of stress and coping,TMSC)相結合,作為一個理解影響艾滋病病人關懷依從性的工具,彌補了TMSC重視個人應對能力,從個人水平研究健康行為的不足,為促進病人健康行為、功能適應和積極的心理、生理健康結局提供了創新性的策略。Mathews等[17]指出, IMCHB模式具有涵蓋護理實踐各個范圍的廣泛性,但同時也具有角色定位和指導護理評估、診斷、干預和促進健康結局的特殊性。在該模式中,病人不再是一個一維模型,而是一個多方面的獨特的個體,在護理過程中,從全方位的角度評估病人并與其建立有益健康的治療性關系將對積極的健康結局產生更大的影響。

4.2國內研究現狀雖然IMCHB模式在國外已廣泛應用,但在我國罕有報道。近年來,我國護理學者才逐漸認識到這一理論模式的重要價值,并開始探討其在護理干預中的應用研究及老年人—照顧者—護士互動護理模式的行動研究[18]。研究表明,在社區中老年女性壓力性尿失禁的行為干預中,運用IMCHB模式為指導設計形成以健康教育、家庭訪視、電話咨詢為干預形式的行為管理方案,通過提供健康信息、專業技能指導和情感支持,可提高病人的尿失禁相關認知水平,激發內在動機,形成有利于行為管理的正性情緒,從而有效控制尿失禁癥狀,改善病人的生活質量[19]。同時,針對病人的不同特征,設定階段性行為目標,并根據其行為改善的情況不斷地更新目標,可使依從性和干預效果得到最大化。另外,基于IMCHB模式進行艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的短信教育,通過定期為病人發送服藥提醒、用藥知識、鼓勵短信、溫馨問候和笑話等內容進行護患互動,可有效提高艾滋病病毒感染者/艾滋病病人艾滋病相關知識與藥物知識的知曉率,改善抗病毒治療依從性[20]。

5展望

然而,IMCHB模式在理論和實踐方面仍存在一些缺陷和不足。由于該理論中涉及概念較多,如社會團體的影響、既往衛生保健經驗、環境資源等概念定義不清,加上各概念間互動關系復雜,研究者受時間和經費限制,很少對整個模式的復雜關系進行探討。因此,該模式的整體性聯系還需進一步的研究證明、充實。另外,在健康結果要素中,對衛生保健服務的利用率的評價還缺乏客觀工具,目前尚無研究證明其在提高服務對象衛生資源利用率方面的有效性。且目前的研究多集中于檢驗服務對象獨特性和健康結局要素,對護患互動部分的研究不足。這些問題仍有待于進一步的探索研究。但毋庸置疑,作為一種新型的護理理論,IMCHB模式充分體現病人主動參與疾病管理的內在責任,擴大了其對疾病積極能動作用的時間跨度和空間范圍。作為對傳統的護理服務模式的一種補充和完善,它不僅可以讓病人增權(empowerment),而且能促進疾病管理所必需的合作式護患關系的建立,克服對待疾病管理的兩種錯誤觀點:完全依靠醫務人員或完全依靠病人自己。 因此,IMCHB模式日益受到重視, 并被越來越多的護理學者研究和應用,顯示出強大的發展潛力。 而如何設計嚴格的隨機對照試驗,從整體性角度應用該模式全方位、系統化地指導護理實踐,并全面客觀地評價其效果,尤其是遠期效果,它同傳統的護理模式怎樣做到優勢互補,取長補短,并有效應用其開展慢性病管理的探索性研究和實踐工作等,這些都是IMCHB模式今后的發展方向和研究重點。

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(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-09-16;修回日期:2016-03-12)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.003

文章編號：1009-6493(2016)04A-1158-04

作者簡介白雅婷,護士,碩士研究生,單位:750000,寧夏醫科大學護理學院;韓琳(通訊作者)單位:730000,甘肅省人民醫院。

基金項目國家自然基金項目,編號:71363004。