有關(guān)PICC延續(xù)護理手冊內(nèi)容的質(zhì)性研究

劉　琳,劉　敏,唐文鳳,張路曼,丁璐萍,張云美

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有關(guān)PICC延續(xù)護理手冊內(nèi)容的質(zhì)性研究

劉琳,劉敏,唐文鳳,張路曼,丁璐萍,張云美

Qualitative research on content of PICC continuity of care handbook

Liu Lin，Liu Min，Tang Wenfeng，et al

(Nursing College of Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China)

摘要:[目的]探索經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)延續(xù)護理手冊的內(nèi)容,為建立PICC延續(xù)護理手冊提供參考。[方法]采用質(zhì)性研究的方法,對10例PICC帶管病人和15名PICC護理人員進行訪談,運用Colaizzi研究法分析資料。[結(jié)果]PICC延續(xù)護理手冊的內(nèi)容可歸納為PICC帶管病人須知、病人基本信息和置管情況、導(dǎo)管維護動態(tài)記錄。[結(jié)論]PICC延續(xù)護理手冊的內(nèi)容應(yīng)該包括對病人帶管期間自我管理的持續(xù)指導(dǎo)與幫助,以及記錄和傳遞全面的病人帶管信息,提高PICC延續(xù)護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:PICC;延續(xù)護理;手冊;質(zhì)性研究

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)具有體內(nèi)留置時間長、可反復(fù)使用等優(yōu)點,現(xiàn)主要用于腫瘤病人的靜脈化療[1]。治療間歇期,病人會帶管回家休養(yǎng),就近維護。如果在此期間PICC維護不當(dāng),可能會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,增加病人的痛苦,影響治療的順利完成。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》指出:鼓勵醫(yī)院對出院病人實施延續(xù)護理服務(wù),將護理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū),進一步深化“以病人為中心”的服務(wù)理念,提高護理服務(wù)的連續(xù)性和整體性[2]。因此，做好PICC延續(xù)護理至關(guān)重要。目前PICC延續(xù)護理主要包括院內(nèi)健康宣教、出院前發(fā)放指導(dǎo)卡、院外電話隨訪等形式,但缺乏對帶管出院病人持續(xù)的院外指導(dǎo)以及系統(tǒng)全面地傳遞病人帶管信息[3-5]。本研究采用質(zhì)性研究的方法,了解PICC帶管病人及護理人員對PICC延續(xù)護理手冊內(nèi)容的需求及看法,為手冊的建立提供參考。現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象采用目的抽樣法,遵循信息飽和原則,于2015年3月—5月選取重慶市5所醫(yī)院的10例PICC帶管病人和15名護理人員作為研究對象。病人納入標(biāo)準(zhǔn):①PICC帶管時間≥1個月[6];②院外導(dǎo)管維護次數(shù)≥2次;③意識清楚,能正常交流;④自愿參加本研究。護理人員納入標(biāo)準(zhǔn):①取得PICC專科護士資格證或通過PICC維護專項技能培訓(xùn);②連續(xù)從事PICC置管或維護工作≥1年;③每年獨立完成PICC置管或維護操作≥20例;④自愿參加本研究。病人一般資料:男6例,女4例;年齡31歲～68歲(54.4歲±10.6歲);文化程度為小學(xué)2例，初中4例，中專/高中2例，大學(xué)2例;來自重慶主城區(qū)4例、重慶區(qū)縣3例、外省3例;置管部位為肘上6例、肘下4例;置管靜脈為貴要靜脈6例,肘正中靜脈1例,肱靜脈3例;帶管時間1個月～4個月(2.1個月±0.9個月);照顧者主要為配偶和子女。護理人員一般資料:職稱為護師11名、主管護師3名、副主任護師1名;PICC工作年限2年～6年(3.2年±1.4年);取得PICC專科護士資格證11名,通過PICC維護專項技能培訓(xùn)4名;來自三級甲等醫(yī)院11名,基層醫(yī)療機構(gòu)4名。

1.2方法

1.2.1資料收集采用深度訪談法收集資料。向受訪者詳細(xì)介紹本研究的目的、內(nèi)容和方法,在簽署知情同意書的前提下預(yù)約訪談,選擇受訪者方便、環(huán)境安靜且無干擾的時間和地點。訪談前,向受訪者承諾對所有訪談資料的保密要求,只為本研究分析所用。根據(jù)事先制訂的訪談提綱開始訪談,針對病人的問題:“我們準(zhǔn)備制作一本PICC延續(xù)護理手冊,能為您帶管回家期間提供持續(xù)的指導(dǎo)與幫助,您希望得到哪些方面的指導(dǎo)？”針對護理人員的問題:“我們準(zhǔn)備制作一本PICC延續(xù)護理手冊,您認(rèn)為手冊應(yīng)該包含哪些內(nèi)容？”并隨著受訪者的回答逐步深入,注意觀察受訪者的行為及表情變化,全程控制在20 min～40 min,并同步錄音和現(xiàn)場筆記。訪談結(jié)束24 h內(nèi),研究者結(jié)合現(xiàn)場記錄將錄音資料進行轉(zhuǎn)錄、編號和建檔(病人編號P1~P10,護理人員編號N1~N15)。

1.2.2資料分析資料收集和分析同步進行。采用Colaizzi研究法分析資料,步驟如下:①仔細(xì)閱讀訪談記錄;②析取有重要意義的陳述并批注;③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義觀點進行初步編碼形成自由節(jié)點;④分析所有個案中各自由節(jié)點間的關(guān)系,將性質(zhì)與概念類似的自由節(jié)點歸類逐漸形成樹狀節(jié)點;⑤對樹狀節(jié)點進行分析和詳細(xì)描述;⑥辨別相似觀點,升華出主題概念;⑦返回至受訪者處求證。當(dāng)資料分析無新信息出現(xiàn)時,認(rèn)為資料達到飽和,資料收集結(jié)束。

2結(jié)果

經(jīng)過對訪談記錄整理、歸類和分析,PICC延續(xù)護理手冊的內(nèi)容可歸納為PICC帶管病人須知、病人基本信息和置管情況、導(dǎo)管維護動態(tài)記錄。

2.1PICC帶管病人須知

2.1.1日常生活須知訪談中不少受訪病人表示希望手冊能夠指導(dǎo)帶管出院后的日常生活。P4：“雖然出院前護士講了帶管回家的注意事項,但是我不能完全記住。如果手冊有這些內(nèi)容,我回家后還可以隨時翻來看看。”P7：“在家休養(yǎng)時,還是會遇到一些特殊問題不知道怎么處理,比如洗澡時把導(dǎo)管弄濕了,我應(yīng)該怎么辦。”N12：“在對出院病人進行電話隨訪時,我發(fā)現(xiàn)病人對出院宣教內(nèi)容的掌握程度不是很理想,所以我認(rèn)為可以把帶管出院后的相關(guān)內(nèi)容納入手冊。”

2.1.2導(dǎo)管維護須知治療間歇期,病人需要自我觀察導(dǎo)管情況,如測量臂圍、觀察體外導(dǎo)管長度變化等,才能及時發(fā)現(xiàn)異常變化,盡早到醫(yī)院處理。P3：“希望手冊中有我們在家自我維護的方法和內(nèi)容,這樣我每天就可以照著做,以免得觀察漏了。”N10：“因為病人是持續(xù)帶管,他隨時可以感知導(dǎo)管的變化,所以手冊中要有常見異常變化的表現(xiàn),以便指導(dǎo)病人自我判斷這些變化是否有意義。”另外,PICC需要定期由護理人員進行專業(yè)維護和觀察,病人能否按時進行導(dǎo)管維護直接影響著導(dǎo)管的使用壽命,因此提高病人的維護意識和依從性同樣很重要[7]。P6：“有時候我太忙了,忘記去換藥,會造成什么影響？”N15：“因為病人可能會忘記維護的時間,所以把維護時間安排在手冊中,他就按照這個時間表在規(guī)定時間內(nèi)去醫(yī)院維護PICC。這樣可以對出院病人起到提醒作用。”

2.1.3意外情況的緊急處理當(dāng)發(fā)生斷管、脫管等意外情況時,及時正確的緊急處理可以減少導(dǎo)管滑入體內(nèi)、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,但訪談中有多位受訪病人表示缺乏自我判斷和處理意外情況的能力。P9：“如果遇到管子脫出來了,我只知道向醫(yī)院打電話咨詢,不知道自己可以做什么。如果有一些突發(fā)情況的處理步驟說明,那我可以按照處理步驟先在家簡單處理后再到醫(yī)院去。”N6：“手冊中一定要有意外情況的緊急處理方法。我們以前遇到一個病人在出院后發(fā)生了導(dǎo)管斷裂,但是當(dāng)他來到醫(yī)院時導(dǎo)管已經(jīng)滑入到體內(nèi),最終還是通過血管介入術(shù)才將導(dǎo)管取出。如果病人在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂時立即將導(dǎo)管殘端進行反折、固定,也許就不會發(fā)生這樣嚴(yán)重的并發(fā)癥。”

2.2病人基本信息和置管情況護理人員進行導(dǎo)管專業(yè)維護時,不僅要評估病人目前的帶管情況,還要詳細(xì)了解病人的基本信息和置管情況,才能抓住護理重點,從而提供有針對性的維護和觀察[8]。N1：“要詳細(xì)了解病人置管前后的情況,比如凝血狀況、是否安裝起搏器、送管次數(shù)等都會影響到導(dǎo)管維護。”N11：“在我進行導(dǎo)管維護時,希望了解的不止是置管過程,還有會影響維護操作的其他情況,例如病人的文化程度、配合情況等,這樣才可以知道這個病人帶管期間的護理重點。”

2.3導(dǎo)管維護動態(tài)記錄

2.3.1導(dǎo)管專業(yè)維護記錄訪談中有多位受訪者表示手冊中除了記錄置管情況以外,還要記錄每次導(dǎo)管專業(yè)維護情況,才能進行前后對比,及時發(fā)現(xiàn)異常變化,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。N7：“每次維護觀察的內(nèi)容有穿刺點及周圍皮膚、臂圍、導(dǎo)管置入長度等,和置管記錄相似,前后情況一對比就能判斷是否發(fā)生了并發(fā)癥。”P6：“把每次換藥情況記在手冊中,不僅換藥護士知道住院時的導(dǎo)管情況,而且等我下個周期化療時,置管醫(yī)院也能了解我回家后的導(dǎo)管情況。”

2.3.2病人自我維護記錄通過病人每日記錄自我觀察和功能鍛煉情況,不僅反映了病人的維護依從性和自我管理的落實情況,同時也促進病人積極參與到導(dǎo)管的自我維護中。N10：“對于我們出院宣教的效果還缺乏反饋信息,不知道病人回家后是否按照相關(guān)要求去完成。”N6：“參照體溫單的繪制方法,我們也可以制作一個表格,讓病人或家屬每天對導(dǎo)管情況進行評分,再把評分點連起來,就可以非常直觀地呈現(xiàn)了導(dǎo)管情況的變化趨勢,有利于維護人員了解病人在家的帶管情況。”N8：“我建議專門給病人設(shè)計一個欄目,讓他每天記錄自己肢體活動情況,可以提高病人的參與度和興趣”

3討論

3.1滿足病人居家自我管理需求,體現(xiàn)護理服務(wù)的連續(xù)性住院期間主要由護理人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管的維護、并發(fā)癥的觀察處理,但是更長久的居家休養(yǎng)期間,導(dǎo)管的管理需要由病人自己完成,故提高病人的自護能力和維護依從性也是確保院外帶管安全的重要環(huán)節(jié)[9]。雖然置管醫(yī)院會對PICC帶管出院病人進行詳細(xì)的健康宣教,但是本研究中有多位受訪病人表示回家后對出院指導(dǎo)的內(nèi)容不能完全掌握,仍然需要持續(xù)的院外指導(dǎo)。劉春麗等[10]調(diào)查也顯示,PICC帶管出院病人獲取信息的能力還有待提高。本研究結(jié)果顯示，PICC延續(xù)護理手冊的內(nèi)容需要包括病人日常生活注意事項、導(dǎo)管維護的相關(guān)知識以及遇到意外情況時的緊急處理辦法,滿足病人居家自我管理的需求,給予病人帶管期間的持續(xù)指導(dǎo)與幫助,將院內(nèi)護理服務(wù)延伸到家庭,體現(xiàn)了護理服務(wù)的連續(xù)性。

3.2傳遞全面的病人帶管信息,體現(xiàn)護理服務(wù)的整體性PICC延續(xù)護理是為PICC帶管出院病人提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù),這就需要護理人員對病人的帶管情況進行全面評估[11]。但是目前PICC帶管出院病人可以根據(jù)自身情況選擇原住院病區(qū)、PICC門診或者就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等不同醫(yī)療場所進行導(dǎo)管維護,導(dǎo)致很難通過某個醫(yī)院和某個社區(qū)之間的合作來實現(xiàn)帶管信息的延續(xù)[12]。PICC延續(xù)護理手冊利用病人在各醫(yī)療場所之間的轉(zhuǎn)移從而傳遞信息,無論病人選擇哪個醫(yī)療場所進行導(dǎo)管維護,護理人員都能通過病人隨身攜帶的手冊了解病人的帶管情況。作為延續(xù)護理中信息延續(xù)的載體,PICC延續(xù)護理手冊不僅要實現(xiàn)信息共享,而且要確保所傳遞信息的全面完整。本研究結(jié)果顯示，PICC延續(xù)護理手冊的內(nèi)容需要包括病人的基本信息和置管情況、導(dǎo)管專業(yè)維護記錄以及病人居家自我維護記錄,滿足院外導(dǎo)管維護的信息需求,使得護理人員全面評估病人PICC置管及維護狀況,抓住護理重點,及早發(fā)現(xiàn)問題,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,體現(xiàn)了護理服務(wù)的整體性。

綜上所述,本研究結(jié)果展示了PICC延續(xù)護理手冊內(nèi)容的雛形,為建立PICC延續(xù)護理手冊提供了參考。PICC延續(xù)護理手冊的內(nèi)容應(yīng)該包括對病人帶管期間自我管理的持續(xù)指導(dǎo)與幫助,以及記錄和傳遞全面的病人帶管信息,這樣才能保障病人帶管安全,提高PICC延續(xù)護理質(zhì)量。

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(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-09-19;修回日期:2016-03-15)

中圖分類號：R471

文獻標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.026

文章編號：1009-6493(2016)04A-1238-03

作者簡介劉琳,護師,碩士研究生在讀,單位:400016,重慶醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院;劉敏單位:629200,四川省射洪縣人民醫(yī)院;唐文鳳、張路曼單位:400016,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;丁璐萍、張云美(通訊作者)單位:400016,重慶醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院。

基金項目重慶市應(yīng)用開發(fā)計劃項目,編號:cstc2014yykfA110017;重慶市渝中區(qū)科技計劃項目,編號:20120302。