迷你臨床演練評估在臨床護理領(lǐng)域中的應(yīng)用研究進展

郭中獻，沙麗艷，劉　洋，廖　婧，劉　珩，伊　靜

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迷你臨床演練評估在臨床護理領(lǐng)域中的應(yīng)用研究進展

郭中獻，沙麗艷，劉洋，廖婧，劉珩，伊靜

介紹迷你臨床演練評估(Mini-CEX)的發(fā)展現(xiàn)狀、在臨床護理領(lǐng)域中的應(yīng)用情況、應(yīng)用中存在的問題，為Mini-CEX更好地在臨床護理領(lǐng)域應(yīng)用提供參考。

迷你臨床演練評估；臨床護理；考核

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們對健康需求不斷增加,對醫(yī)護工作者也提出了更高的要求。護理人員的能力與素質(zhì)直接關(guān)系到臨床護理質(zhì)量和病人安全。近年來，如何培養(yǎng)與評價護理人員的臨床能力已成為護理領(lǐng)域關(guān)注的熱點。因此，高信度及效度、客觀、全面的評價方法在醫(yī)學教育研究中具有舉足輕重的作用[1]。迷你臨床演練評估(Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)作為評價醫(yī)學生臨床綜合能力的考核方法，已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外多學科醫(yī)療教育領(lǐng)域，并在護理領(lǐng)域中逐漸嶄露頭角[2]。現(xiàn)將Mini-CEX在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用進行綜述，為Mini-CEX將來更廣泛、更有效地應(yīng)用于護理臨床能力評價提供參考。

1　Mini-CEX的簡介

1.1Mini-CEX發(fā)展現(xiàn)狀Mini-CEX是1995年由美國內(nèi)科醫(yī)學會(American Board of Internal Medicine，ABIM)發(fā)展的具有多次重點式評量特點的測評工具。2001年重新修訂后逐漸成為ABIM評估住院醫(yī)師臨床技能的標準測評工具之一[3]。多個國家研究證實其有較高結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度及關(guān)聯(lián)效度[4-6]，并廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師或醫(yī)學生臨床評估及教學中[7-8]。中國中醫(yī)藥大學陳偉德校長于2007年將Mini-CEX引進臺灣，修訂了中國版Mini-CEX，并創(chuàng)辦“Mini-CEX工作坊”[9]。隨后，我國多家醫(yī)院采用Mini-CEX培訓(xùn)和評估住院醫(yī)師、全科醫(yī)師和醫(yī)學生，實踐證明Mini-CEX可以提高醫(yī)學生的臨床能力[10-12]。2008年，我國臺灣學者將Mini-CEX推廣至臨床護理專業(yè)，并充分肯定了將Mini-CEX用于護理專業(yè)的可行性[13]。2010年以來，Jeanne等[14-15]先后將Mini-CEX改編為可應(yīng)用于護理專業(yè)的Observed Simulated Hand-off Experience(OSHE)和Handoff Mini-CEX量表；2015年，伊靜等[16]編制了適用于護理本科生的Nursing-Mini-CEX量表，其信效度均在測量學接受范圍內(nèi)。

1.2Mini-CEX考核流程①在門診、急診或住院部選擇教師主管的病人；②考核者與被考核者填寫量表基本信息，包括考核時間和地點、考核者年資、病人診斷、病情復(fù)雜程度等；③在考核者直接觀察下，被考核者進行例行診療工作；④考核者根據(jù)量表各項目及評分標準進行評分；⑤診療結(jié)束后教師立即就學生的表現(xiàn)給予反饋，包括觀察和反饋時間、雙方對考核的滿意度、具體建議等。各項目采用9分制，3等級評分，1分～3 分為不符合要求，4分～6 分為達到要求，7分～9分為優(yōu)秀。每次 Mini-CEX考核過程需要20min～30 min。

2　Mini-CEX在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)[17]、標準化病人(standardized patient,SP)[18]在培訓(xùn)考核中雖卓有成效，但沒有明確的評分標準，難以評估真實情境下護理人員的知識、技能和態(tài)度。而Mini-CEX能夠克服招募SP、真實病例缺乏、耗費人力及物力等問題，具有簡便易行、全面客觀、重視人文關(guān)懷、教學相長等優(yōu)勢，必將在護理領(lǐng)域的應(yīng)用中發(fā)揮重要作用。

2.1Mini-CEX在臨床護理教學中的應(yīng)用國際醫(yī)學教育組織(IIME)于2001年制定了“全球醫(yī)學教育最基本要求(GMER)”,強調(diào)把知識、能力、素質(zhì)(K、A、Q)作為醫(yī)學生人才培養(yǎng)的三大要素[19]。護生臨床能力評價是檢驗護理專業(yè)學生合格與否的重要手段。Su-Ya Huang[20]研究顯示：Mini-CEX兼具教學與評估功能，可提高護生的臨床知識、實踐信心。Milner等[21]則通過學生扮演病人、測評者角色的方式應(yīng)用Mini-CEX，提高了學生的溝通能力及團結(jié)合作能力。董鳳偉等[22]在Mini-CEX規(guī)范化帶教中取得良好效果，建議在臨床教學中推廣。袁碧等[23]在新疆維吾爾自治區(qū)護理自考本科畢業(yè)生臨床護理技能考核中應(yīng)用Mini- CEX，揭示畢業(yè)生薄弱環(huán)節(jié)，促進考生護理技能的自我提升。陸天澤等[24]將Mini-CEX運用到醫(yī)患溝通教學中，證實了迷你教學模式可以提高學生學習積極性與參與度，培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力。另有學者將Mini-CEX應(yīng)用于護生教學考核中，證實了Mini-CEX考核效果優(yōu)于傳統(tǒng)出科考核，能更好更快地培養(yǎng)和提升護生的臨床實踐綜合能力，提高學生的信心和師生滿意度[25-26]。

2.2Mini-CEX在新護士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用近年來，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國范圍內(nèi)的深入推進，新畢業(yè)護士培訓(xùn)的系統(tǒng)性和規(guī)范化也日益受到重視[27]。新護士規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)護士的臨床綜合能力，提高護理隊伍的整體素質(zhì)，而培養(yǎng)成功的核心則是盡可能全面、真實、科學地對其進行評估。柴翠萍等[28]介紹了Mini-CEX應(yīng)用于新護士規(guī)范化培訓(xùn)的可接受性與可行性，證實它提高了職業(yè)素養(yǎng)、行為規(guī)范、護理技能考核成績合格率，認為Mini-CEX 提升了新護士的綜合素質(zhì)和住院病人滿意度，可成為護理臨床教學與評價的工具。另有學者將Mini- CEX應(yīng)用于年輕護士的入院接待考核中[29]，考核內(nèi)容包括護士主動迎接新病人入院并進行相應(yīng)介紹、簡要病史詢問、護理體檢，然后進行相關(guān)的宣教等。研究結(jié)果顯示：迷你規(guī)范化培訓(xùn)護士轉(zhuǎn)正定級考試總成績顯著高于傳統(tǒng)考核模式，醫(yī)院錄取率得到提高。Mini-CEX考評靈活,能更好地激勵被考核者,有效提高護士的綜合能力，真正實現(xiàn)了以考促學、教學相長。因此，Mini-CEX在未來護士規(guī)范化培訓(xùn)中具有較好的應(yīng)用前景。

2.3Mini-CEX在專科護士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用專科護士是指在某一特定專科領(lǐng)域具有熟練的護理技術(shù)和知識，完成了專科護士所需要的教育課程且考試合格者[30]。2007年衛(wèi)生部研究制定了《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》，用以指導(dǎo)專科護士的培訓(xùn)工作，而培訓(xùn)成果如何評估是其中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。溫州醫(yī)學院附屬東陽人民醫(yī)院最早開始探索Mini-CEX培訓(xùn)專科護士；隨后，金云丹等[31]將Mini- CEX應(yīng)用在糖尿病專科護士培訓(xùn)中，培訓(xùn)內(nèi)容包括血糖監(jiān)測、 胰島素筆的操作、糖尿病一對一教育等；浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院將改編的Mini-CEX量表用于手術(shù)室低年資護士臨床技能培訓(xùn)中[32]。除此之外，Mini- CEX還應(yīng)用于泌尿外科[33]、臨床急診[34]、婦產(chǎn)科[35]護士規(guī)范化帶教中。通過臨床實踐，Mini- CEX不僅提高了規(guī)范化培訓(xùn)護士的臨床綜合能力，而且增強了護士對考核方式滿意度、病人對護理工作的滿意度。

2.4Mini-CEX應(yīng)用于護理查房護理查房是護理管理者評價護理程序?qū)嵤┬Ч⒘私庾o士工作性質(zhì)的一種最基本、最主要的方法，它是提高護士業(yè)務(wù)能力、全面考核護士素質(zhì)的重要途徑[36]。張妲[37]在內(nèi)分泌科嘗試應(yīng)用了以Mini-CEX為基礎(chǔ)的主治醫(yī)師查房模式，達到了監(jiān)督住院醫(yī)師診療情況的目的，使醫(yī)師臨床勝任力得到提高，臨床與教學相得益彰。 浙江中醫(yī)藥大學附屬溫嶺中醫(yī)院引入Mini-CEX評量中醫(yī)護理查房模式，規(guī)范了中醫(yī)護理行為，提高了中醫(yī)護理質(zhì)量及滿意度，提升了護士的自我效能感[38]。

3　應(yīng)用中存在的問題

3.1考核雙方培訓(xùn)不足Yale大學研究顯示：影響Mini-CEX有效性最重要的因素是評分者評分的一致性和準確性[4]。Jennifer 等曾研究影響評分員評分及其臨床能力的因素，并在一項質(zhì)性研究中顯示：部分學生對Mini- CEX的評估標準、教師考核水平呈現(xiàn)負面反饋，部分教師反映學生在執(zhí)行Mini-CEX之前未做充分準備[39]。陳倩等[40]認為：進行評分者培訓(xùn)，并在實際應(yīng)用中加強經(jīng)驗交流與反饋，可保證考核的公平性。因此，組織者不僅要讓培訓(xùn)者充分掌握相關(guān)理論知識，更要讓培訓(xùn)者擁有公正開展二次培訓(xùn)的能力[41]。

3.2偏重教學與評估功能Mini-CEX是兼具教學與評價的工具，基于在評分過程中存在主觀性和不公平性，陳偉德建議將Mini-CEX教學功能凌駕于評估功能之上能更好地提升臨床教學與醫(yī)療質(zhì)量的水平[42]。有研究顯示：臨床教師對Mini-CEX用于教學略有保留。原因可能是：護理工作繁忙，一些老師不愿意實施迷你教學[43]。莊秋萍等[44]為推動多元教學模式，建立了婦產(chǎn)科護理Mini-CEX演練教學模式。也有學者僅以Mini-CEX作為評估工具，驗證其設(shè)計的情景模擬教學法的科學有效性[45]。目前，我國護理領(lǐng)域應(yīng)用Mini-CEX流于形式，關(guān)于其評估與教學功能的主導(dǎo)地位仍需要進一步探索。

3.3改編量表缺乏科學性我國護理評價中應(yīng)用Mini-CEX多采用臨床版本或結(jié)合需要對其加以改編，護理領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容如何更好地體現(xiàn)目前還沒有明確、具體的考核要求及評價標準，這種情況會導(dǎo)致護理臨床能力表現(xiàn)和評價信息的缺失。國外學者Leora等[46]實證研究已充分驗證Handoff Mini-CEX在提高護士臨床綜合能力中的實用性和可靠性。我國亦有學者將Mini-CEX進行改編，如適用于護生臨床技能培訓(xùn)考核的量表[25]；適合軍隊衛(wèi)生員培訓(xùn)的AM-CEX量表[47]；具有中醫(yī)特色的量化TCM- Mini-CEX[48]。但以上量表均缺乏信效度檢驗，并不能確認改編后的應(yīng)用有效性和可信性。楊廷芬[49]2011年將Mini-CEX 引入護理中，并將其改為護理面談、身體檢查、護理問題確認、操作技能、咨詢衛(wèi)教、組織效能、人道專業(yè)7個項目。伊靜等[16]改編的Nursing-Mini-CEX量表包括護理問診、護理查體、護理診斷、護理措施、健康咨詢、人文關(guān)懷、組織效能、整體評價8個項目并制定了評分標準。以上兩個量表雖然信效度良好，但在推廣使用前還須進行大樣本測試，其實用性、有效性有待進一步研究。

4　小結(jié)

Mini-CEX作為集教學與考核為一體的新型考評工具，在護理領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于初步探索階段。對應(yīng)用中存在的問題，建議采用以下策略：①采用評分準確性較好的視頻工作室法[50]或參照系培訓(xùn)法[51]對考核者統(tǒng)一培訓(xùn)，加深考核雙方對Mini-CEX的了解；②平衡Mini-CEX教學與評估的功能，構(gòu)建新教學模式或借鑒國外結(jié)合其他評估方式的經(jīng)驗[52]，發(fā)揮Mini-CEX教學與評估功能；③積極推行護理版Mini-CEX，并進行信效度檢驗及大樣本實證研究等。如何加強教學與考核的科學性、有效性，以便從全方位、多角度，客觀、公正地反映受考人員的臨床綜合能力，從而為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，尚需進一步研究。

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(本文編輯張建華)

Research progress on application of Mini-clinical evaluation exercise in clinical nursing domain

Guo Zhongxian,Sha Liyan,Liu Yang,et al

(Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Liaoning 116023 China)

It introduced the status quo of development of Mini-clinical evaluation exercise(Mini-CEX),application of clinical nursing field,existing problems in the application,and so as to provide the

for Mini-CEX better applied in the field of clinical nursing.

Mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX;clinical nursing;evaluation

G642.0

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.002

1009-6493(2016)10B-3588-04

2016-01-05；

2016-07-10)