日間手術(shù)管理模式與發(fā)展現(xiàn)狀

劉常清，任宏飛，李繼平，戴　燕，馬洪升

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日間手術(shù)管理模式與發(fā)展現(xiàn)狀

劉常清，任宏飛，李繼平，戴燕，馬洪升

日間手術(shù)模式是一種快速康復(fù)理念下的疾病診療護(hù)理康復(fù)體系，國(guó)外發(fā)展日趨成熟，國(guó)內(nèi)發(fā)展相對(duì)較晚且尚需完善。對(duì)現(xiàn)行的日間手術(shù)模式管理的方法流程進(jìn)行綜述，為促進(jìn)我國(guó)日間手術(shù)健康發(fā)展提供一定參考。

日間手術(shù)；管理；模式；現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)各方面日新月異的發(fā)展，人民生活水平顯著提高，人們普遍對(duì)自身健康的重視和追求生活質(zhì)量意識(shí)的進(jìn)一步增強(qiáng)，客觀地為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提出了更高的要求。再者，人口老齡化加劇、疾病譜改變，更多的疾病需要治療，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療需求普遍增加[1]，尤其在我國(guó)近年來存在“看病難，看病貴，住院難，手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)”的問題較為突出。因此，勢(shì)必要求進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生的改革，實(shí)施流程再造，滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)均進(jìn)行了卓有成效的改革，尤其是發(fā)生在20世紀(jì)80年代的日間手術(shù)發(fā)展，目前已取得了顯著成效，在很大程度上提高了病床及連臺(tái)手術(shù)周轉(zhuǎn)率，縮短了病人住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，這也正迎合了我國(guó)的醫(yī)療改革[2-3]。日間手術(shù)不同于常規(guī)手術(shù)，是根據(jù)嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇需要住院實(shí)施手術(shù)的病人于術(shù)前完善所有相關(guān)檢查，當(dāng)日來院實(shí)施手術(shù)，術(shù)后經(jīng)護(hù)理觀察，在24 h內(nèi)出院的手術(shù)模式。由于日間手術(shù)具有其特殊性，故其科學(xué)合理的管理對(duì)保證病人安全、促進(jìn)日間手術(shù)的發(fā)展至關(guān)重要。因此，有必要對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)行的日間手術(shù)模式進(jìn)行綜述，從而對(duì)我國(guó)日間手術(shù)管理起到一定的借鑒作用，以便進(jìn)一步加快我國(guó)日間手術(shù)的發(fā)展。

1　國(guó)內(nèi)外日間手術(shù)開展概況

日間手術(shù)概念于1909年首次由英國(guó)小兒外科醫(yī)師James Nicoll提出。2003年國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)將日間手術(shù)定義為：病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)[4]。在國(guó)內(nèi)，日間手術(shù)(day surgery)亦稱非住院手術(shù)(ambulatory surgery)、當(dāng)日歸宅手術(shù)，是指手術(shù)病人在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，24 h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式[5]。日間手術(shù)模式以其低費(fèi)用、高效率等特點(diǎn)贏得了較高的病人滿意度，因此在歐美國(guó)家迅猛發(fā)展[6-9]，如英國(guó)、美國(guó)、丹麥等國(guó)日間手術(shù)已較為成熟，且日間手術(shù)占外科手術(shù)的比例在逐年上升，美國(guó)由1985年的35.0%上升至2003年的83.5%；英國(guó)由1982年的1.51%上升至62.50%[10]；在加拿大、丹麥、西班牙、瑞典國(guó)家分別達(dá)到90%、89%、87%和80%[11]。而我國(guó)則起步較晚，處于探索及發(fā)展階段，目前正是方興未艾，最早在香港特區(qū)于20世紀(jì)90年代初開展日間手術(shù)，包括外科、婦科及創(chuàng)傷學(xué)3個(gè)專科的日間手術(shù)量占比僅為35%。在內(nèi)地，直到2001年，武漢、上海、成都、北京、天津等地醫(yī)院才陸續(xù)開展日間手術(shù)，而且其日間手術(shù)占總手術(shù)比例均在30%以下，并且開展手術(shù)種類、術(shù)式及管理方式具有較大的差異，如有的醫(yī)院把門診手術(shù)歸為日間手術(shù)范疇，而有些則不然[11]，但現(xiàn)今在這些開展之地也已初具規(guī)模，其可開展日間手術(shù)的種類涵蓋了近60%的外科手術(shù)類型，涉及普外科、兒科、骨科、眼科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科室[4]，且會(huì)隨著技術(shù)與管理的成熟，會(huì)有越來越多的手術(shù)種類包含在日間手術(shù)中。

2　日間手術(shù)模式發(fā)展及管理?xiàng)l件

在2003年，國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)對(duì)日間手術(shù)醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)做了相關(guān)界定：具備一定資質(zhì)和設(shè)備的日間手術(shù)中心，有專門的手術(shù)室，具備必要的麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)施，具備術(shù)后恢復(fù)病床，有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作，專業(yè)、溝通能力較強(qiáng)的護(hù)士做好圍術(shù)期護(hù)理和隨訪，保證24 h急救體制等[12]。安全開展日間手術(shù)還應(yīng)具備合格規(guī)范的日間手術(shù)體制以保障醫(yī)療安全，并通過相應(yīng)的規(guī)范性文件和臨床路徑以明確實(shí)施日間手術(shù)的種類、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理方案、離院標(biāo)準(zhǔn)等，從而避免潛在的安全隱患[4]。另要專設(shè)手術(shù)病人接待、預(yù)約、咨詢、術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后隨訪服務(wù)平臺(tái)、病人家屬等待區(qū)、專用收費(fèi)結(jié)賬窗口等，病房以科主任負(fù)責(zé)，設(shè)護(hù)士長(zhǎng)協(xié)作管理[13]。

3　日間手術(shù)管理模式

國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多通過日間手術(shù)中心模式組建日間手術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來開展日間手術(shù)。而在我國(guó)則因醫(yī)療體制不同，發(fā)展模式與國(guó)外有較大差異且不統(tǒng)一。目前主要有集中、分散、集中與分散并行等幾種管理模式[14]。“集中管理”模式下是建立日間手術(shù)中心為綜合管理病區(qū)，多科病人匯集到日間手術(shù)中心，以集中收住院、安排手術(shù)和術(shù)后護(hù)理及隨訪的一體化管理模式；“分散管理”模式則是由開展日間手術(shù)的相應(yīng)科室自行管理其日間手術(shù)的一種模式，其管理流程傾向于擇期手術(shù)流程，也會(huì)設(shè)立單獨(dú)的科室日間預(yù)約及隨訪點(diǎn)進(jìn)行流程整合；“集中與分散管理并行”則是介于前兩者之間的一種新模式。對(duì)于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，集中式日間資源在不能滿足日間手術(shù)發(fā)展的情況下，需要充分調(diào)動(dòng)科室的醫(yī)療資源，形成新的資源整合日間手術(shù)管理模式，該模式下日間手術(shù)流程的預(yù)約及隨訪由日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)，但病人會(huì)被分配到日間手術(shù)中心及科室日間病房，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體床位資源的利用及日間手術(shù)流程再造。但同時(shí)這種“集中與分散并行”的日間手術(shù)管理模式會(huì)加大醫(yī)院日間手術(shù)管理的難度，涉及病人分流、日間手術(shù)排程等都對(duì)醫(yī)院管理提出了挑戰(zhàn)[11]。因此，有必要探索適合醫(yī)院自身的日間手術(shù)管理模式。

4　日間手術(shù)管理的運(yùn)作要素

4.1日間手術(shù)病人的納入標(biāo)準(zhǔn)由于日間手術(shù)具有其特殊性，故其手術(shù)病人應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的篩查，須有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，從而確保病人安全及日間手術(shù)的健康發(fā)展[13，15]。劉小南等[4]建議納入日間手術(shù)的病人一般應(yīng)符合：①身體狀況按美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，無明顯心、肺疾病，但目前也有觀點(diǎn)認(rèn)為只要合并癥穩(wěn)定在3個(gè)月以上，在密切監(jiān)測(cè)下，Ⅲ級(jí)病人亦可行日間手術(shù)；②年齡一般應(yīng)在65歲以內(nèi)；③手術(shù)時(shí)間不宜超過3 h；④平診的擇期手術(shù)、腔鏡手術(shù)或檢查，估計(jì)術(shù)后不發(fā)生大出血、呼吸道梗阻、術(shù)后劇烈疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥者。而戴燕等[10,16]認(rèn)為：納入日間手術(shù)的病人應(yīng)意識(shí)清晰，愿意接受日間手術(shù)，病人或家屬能夠理解并具備手術(shù)前后的護(hù)理知識(shí)，愿意并能在家完成護(hù)理；有固定聯(lián)系電話方便術(shù)后隨訪；其次，還要確定手術(shù)為該院開展的日間手術(shù)項(xiàng)目，至于年齡、體重指數(shù)應(yīng)根據(jù)各專科要求具體制定，原則上年齡可在1歲～80歲之間。

4.2日間手術(shù)的工作流程管理完善日間手術(shù)工作流程，規(guī)范圍術(shù)期相關(guān)管理是確保日間手術(shù)工作正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展的重要因素[17]。劉小南等[4]建議日間手術(shù)工作的一般流程應(yīng)：①在門診選擇適宜日間手術(shù)的病人；②在門診進(jìn)行術(shù)前檢查、相關(guān)健康教育及心理準(zhǔn)備；③術(shù)前評(píng)估，包括病人的一般狀況、麻醉評(píng)估及日間手術(shù)注意事項(xiàng)等；④通知入院，行術(shù)前護(hù)理；⑤手術(shù)及護(hù)理；⑥出院，評(píng)估病人是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)，確保病人及家屬掌握術(shù)后的護(hù)理知識(shí)，并提供書面的注意事項(xiàng)及隨訪安排；⑦術(shù)后支持，提供術(shù)后24 h的支持，保證隨訪電話暢通。

有研究表明，良好的心理準(zhǔn)備可以降低病人術(shù)前焦慮、恐懼感，提高治療的依從性[18]。根據(jù)病人情況制定互動(dòng)式健康教育計(jì)劃，并給予健康教育處方，以便病人及家屬參考[19]。在給病人進(jìn)行健康教育的同時(shí)還應(yīng)讓病人家屬或監(jiān)護(hù)人了解手術(shù)過程，能理解配合病人術(shù)后癥狀的準(zhǔn)確觀察和居家護(hù)理[4]。另外，術(shù)后疼痛是影響病人康復(fù)和延遲出院的主要因素[20-21]。因此，日間手術(shù)病人圍術(shù)期積極鎮(zhèn)痛對(duì)確保病人安全及有效康復(fù)均有重要意義。在病人離院前建立其信息檔案，以便電話回訪。研究表明，術(shù)后通過電話隨訪方式可節(jié)約隨訪時(shí)間及病人回訪花費(fèi)，并可獲得較高的病人滿意度[22]；在出院時(shí)給病人提供有針對(duì)性的術(shù)后健康宣傳卡片，從而提高病人術(shù)后的自護(hù)能力、減輕其心理負(fù)擔(dān)并促進(jìn)病人早日康復(fù)[10，23]。

4.3日間手術(shù)病人的出院標(biāo)準(zhǔn)日間手術(shù)病人術(shù)后不久就要離院，這就客觀要求須制定嚴(yán)格的病人出院標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此準(zhǔn)確判斷病人能否安全離院，從而避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。調(diào)查顯示日間手術(shù)后7 h，病人的一般功能評(píng)分仍低于正常，而術(shù)后30 d功能評(píng)分基本恢復(fù)正常基線水平[24]。因此，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病人出院標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，確保病人的安全。針對(duì)病人的離院標(biāo)準(zhǔn)可參考Aldrete與Marshall Chung評(píng)分法，還可依據(jù)Korttila標(biāo)準(zhǔn)[25-26]：①生命體征平穩(wěn)至少1 h；②病人必須能夠辨認(rèn)人員、地點(diǎn)和時(shí)間，能穿衣、避讓和自主行走；③病人無惡心、嘔吐、劇烈疼痛或出血；④病人須由麻醉和手術(shù)醫(yī)生共同簽字同意出院，并告知術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)及需要幫助時(shí)的聯(lián)系人；⑤病人必須由有負(fù)責(zé)能力的成人護(hù)送并在家中照看。

4.4日間手術(shù)管理的資源利用有效利用電子信息系統(tǒng)。在住院病歷基礎(chǔ)上專設(shè)適合日間手術(shù)病人的24 h出入院記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后出院評(píng)估等，制定日間手術(shù)病房醫(yī)療、護(hù)理病歷書寫規(guī)范，從而提高工作效率，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷[10]，并方便日間手術(shù)的管理。臨床路徑的運(yùn)用：日間手術(shù)病人在院時(shí)間短，圍術(shù)期得到直接的醫(yī)療照護(hù)相對(duì)住院治療要少，要確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，貫穿病人整個(gè)治療過程的規(guī)范化保障體系必不可少。因此，可將病種臨床路徑引入日間手術(shù)，使入院評(píng)估及指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的麻醉用藥、術(shù)中監(jiān)護(hù)以及術(shù)后的麻醉復(fù)蘇、健康教育、隨訪等均能得到規(guī)范化的管理[27]。品管圈的運(yùn)用：沈蓉蓉等[28]的研究指出，實(shí)施品管圈活動(dòng)對(duì)促進(jìn)日間手術(shù)中心護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高病人滿意度有顯著成效。因此，可嘗試在日間手術(shù)病房實(shí)施品管圈活動(dòng)，促進(jìn)細(xì)節(jié)管理，從而進(jìn)一步提升日間手術(shù)病房的管理質(zhì)量和品質(zhì)。

5　日間手術(shù)病房管理

5.1醫(yī)務(wù)人員管理由于日間手術(shù)病房具有其特殊性，工作隨機(jī)性強(qiáng)、涉及科別多、對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量要求較高、知識(shí)面較廣，另外日間手術(shù)病人在圍術(shù)期的護(hù)理觀察時(shí)間相對(duì)較短。因此，應(yīng)進(jìn)一步深化服務(wù)理念，提高病人滿意度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)及技能培訓(xùn)[10，13]。此外，隨著微創(chuàng)外科和麻醉技術(shù)的發(fā)展，日間手術(shù)的術(shù)式及管理內(nèi)容也在不斷更新，這就要求從事該項(xiàng)服務(wù)的人員不僅要掌握基本的學(xué)科知識(shí)，還要有總結(jié)、更新信息的能力，需要日間手術(shù)的教育管理機(jī)構(gòu)設(shè)置科學(xué)合理的員工培訓(xùn)課程，以自學(xué)、網(wǎng)絡(luò)、授課等多種形式，不斷提高其整體素質(zhì)[29]。

5.2安全管理安全管理是指為保證病人的身心健康，對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效控制。日間手術(shù)病房的安全管理包括[10]：①規(guī)范齊備的相關(guān)文書及應(yīng)急處理預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)；②嚴(yán)格執(zhí)行各環(huán)節(jié)查對(duì)制度；③強(qiáng)化醫(yī)護(hù)安全意識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行觀察與護(hù)理，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)有效處理；④強(qiáng)化醫(yī)院感染監(jiān)控。

為了能夠全面保障日間手術(shù)病人的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，醫(yī)院應(yīng)制定院內(nèi)與出院后應(yīng)急預(yù)案。如若病人在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如生命體征不穩(wěn)定、手術(shù)術(shù)式改變(如腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù))等情況，將通過醫(yī)院的綠色通道轉(zhuǎn)入專科病房，繼續(xù)治療；若出院評(píng)估不能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或病人出院后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，亦會(huì)轉(zhuǎn)入相應(yīng)病房或聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院安排住院和進(jìn)行繼續(xù)觀察護(hù)理，指導(dǎo)康復(fù)[16]。病人出院后3 d內(nèi)，醫(yī)院日間手術(shù)中心應(yīng)安排專人對(duì)病人行電話隨訪，了解病情變化，對(duì)其行傷口護(hù)理指導(dǎo)、健康教育等康復(fù)咨詢與指導(dǎo)，確保病人的安全。

6　日間手術(shù)病人出院后延伸服務(wù)

日間手術(shù)這一模式?jīng)Q定了病人離院時(shí)仍未能達(dá)到完全康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，因此在病人離院后應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪，以確保病人院外期間嚴(yán)格遵循康復(fù)醫(yī)囑，確定病人受到良好的康復(fù)照護(hù)，預(yù)防可能的并發(fā)癥，并能對(duì)已出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)治療和護(hù)理[30]。研究表明：科學(xué)的日間手術(shù)管理程序有助于降低日間術(shù)后病人的再入院率且不會(huì)給社區(qū)轉(zhuǎn)嫁照護(hù)負(fù)擔(dān)[31]。目前，以政府為主導(dǎo)，與初級(jí)衛(wèi)生、康復(fù)旅館、居家照護(hù)、家庭訪視等機(jī)構(gòu)合作是歐美等國(guó)家首選的日間手術(shù)病人出院后持續(xù)護(hù)理及康復(fù)的主要管理模式[29]。例如，美國(guó)的日間手術(shù)機(jī)構(gòu)在其周邊5 km～10 km范圍內(nèi)擁有訪視護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)旅館等配套的院外支持系統(tǒng)，政府并對(duì)這些院外支持機(jī)構(gòu)的設(shè)置制定了明確的要求，使之可以幫助完成術(shù)后病人的康復(fù)護(hù)理[32-33]。我國(guó)可借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)情，構(gòu)建醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，從而促進(jìn)日間術(shù)后病人的進(jìn)一步治療、護(hù)理及康復(fù)[34]。Larena-Avellaneda等[35]的研究指出：應(yīng)加大政府投入和強(qiáng)有力的醫(yī)療保險(xiǎn)支持力度，從而促進(jìn)日間手術(shù)的健康發(fā)展。

7　小結(jié)

日間手術(shù)在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展如火如荼，納入日間手術(shù)的種類已普遍較高，有較完善的診療護(hù)理和康復(fù)體系。而我國(guó)正是方興未艾，目前已具規(guī)模，但納入日間手術(shù)的術(shù)式及種類占比相對(duì)較小并不統(tǒng)一。借鑒國(guó)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，制定日間手術(shù)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)及各種規(guī)章制度，提高技術(shù)及管理水平，結(jié)合國(guó)情及自身?xiàng)l件完善相關(guān)保障體系，保證病人的醫(yī)療護(hù)理安全和質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)日間手術(shù)模式的健康發(fā)展。

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(本文編輯孫玉梅)

Day operation management model and development status quo

Liu Changqing,Ren Hongfei,Li Jiping,et al

(West China Hospital of Sichuan University,West China College of Nursing,Sichuan 610041 China)

Day surgery model was a kind of disease diagnosis and treatment and nursing rehabilieation system under the concept of fast track.The foreign development of the day surgery was mature gradually,however,domestic development was relatively late and still needed to be perfected.It reviewed current methods and technological process of day surgery model management to provide

for promoting the healthy development of day surgery in China.

day surgery;management;model;development status quo

劉常清，護(hù)師，博士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院；任宏飛、戴燕、馬洪升單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；李繼平(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院。

R197.323

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.004

1009-6493(2016)10A-3466-04

2015-10-21;

2016-07-24)

引用信息劉常清，任宏飛，李繼平，等.日間手術(shù)管理模式與發(fā)展現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2016,30(10A):3466-3469.