腹膜后巨大腫瘤13例診治體會

王欣 王瑩 梁國標 王遠亮 梁天才 杜洋

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

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腹膜后巨大腫瘤13例診治體會

王欣 王瑩 梁國標△王遠亮 梁天才 杜洋

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

腹膜后巨大腫瘤； 手術治療； 回顧性分析

腹膜后腫瘤包括原發性腹膜后腫瘤、繼發性腹膜后腫瘤及腹膜后臟器來源的腫瘤。腹膜后腔隙是一巨大、潛在的腔隙，由于位置特殊，腫瘤早期一般無明顯癥狀，隨腫瘤體積增大累及或者壓迫周圍臟器，可出現相應壓迫癥狀，因此早期診斷和治療較困難[1]，而當發現時腫瘤往往巨大, 并常侵犯鄰近臟器, 造成手術難度增大。收集我科2011年7月至2014年7月收治的13例行手術治療的腹膜后巨大腫瘤(腫瘤直徑>10 cm)病例的臨床資料，對其診斷和治療體會進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，男性10例，女性3例，年齡19～ 82歲，平均49歲。位于左側腹部7例，右側腹部5例，下腹部1例，其中局部多發腫瘤2例，腫瘤位于下腹部的病例為左、右雙側同時發生。臨床表現為腹痛2例、腰部疼痛2例，無痛性肉眼血尿1例，體檢發現腹膜后占位7例。所有病例術前均行腹部增強CT、腹部彩超檢查，提示腫瘤直徑為10～30 cm，平均(15.4±6.8)cm，其中3例因彩超檢查發現腎積水行KUB+IVU檢查。術前診斷考慮為腹膜后占位6例，腎臟腫瘤5例，腎上腺腫瘤2例。

1.2 治療 13例患者均于氣管插管全身麻醉下行手術探查，其中2例行腰部斜切口，1例腹腔鏡中轉肋緣下斜切口，其余病例均采用腹部直切口或患側肋緣下斜切口。1例支氣管源性囊腫，因術前CT等檢查均考慮腎上腺囊性病變，故先行腹腔鏡手術探查，后因術中發現腫瘤位于腹腔而腎上腺正常，于是改平臥位取肋緣下斜切口中轉開放手術。6例良性腫瘤和6例惡性腫瘤均行腫瘤完整切除，1例良性腫瘤因與十二指腸粘連緊密行腫瘤部分切除。其中7例行器官聯合切除，切除臟器包括腎臟、脾臟、腎上腺、部分胰腺。1例因腫瘤與周圍組織粘連嚴重術中分離時意外損傷脾臟，因修補失敗而切除脾臟。術中請胃腸外科、肝膽外科上臺協作完成手術3例。

2 結 果

全部患者手術均獲得成功。6例術中給予輸血治療，輸血量400～4 200 mL，平均輸血1 592 mL。手術時間147～600 min，平均(302±139) min。術后病理診斷惡性腫瘤6例，其中脂肪肉瘤1例、平滑肌肉瘤1例，腎癌4例；良性腫瘤7例，其中腎臟梭形細胞良性腫瘤1例，支氣管源性囊腫1例，腎上腺嗜鉻細胞瘤1例，腎臟嗜鉻細胞瘤1例，囊性淋巴管瘤1例，節細胞神經瘤1例，神經鞘瘤1例。術后隨訪4～36個月，2例失訪，1例因術中腫瘤與胰腺緊密粘連無法分離而行胰腺部分切除術，術后該病例出現胰漏，經保守治療后痊愈，術后4月該病例出現粘連性腸梗阻，經手術治療后痊愈，1例隨訪23個月后出現腰椎轉移，其余病例無復發或轉移。

3 討 論

手術切除腫瘤是治療腹膜后腫瘤的主要方法[2]。除腹膜后惡性淋巴瘤，完整切除腫瘤是治療成功的關鍵[3]。準確的術前評估是手術成功的前提。術前影像學檢查不僅對判斷腫瘤的良惡性有重要價值，還是腫瘤定位、切口選擇、手術方案制定的重要依據。本組病例中所有病例均行超聲及CT檢查，超聲對腹膜后巨大腫瘤的診斷率可達100%，CT檢查及圖像的三維重建可以顯示腫瘤與周圍臟器的關系，尤其是腫瘤與大血管的關系，可在術前對腫瘤進行定位、定性，對手術方案的選擇和術前手術難度的評估均有重要價值。有學者[4]建議所有復雜的腹膜后腫瘤術前常規行CT血管造影檢查，以便于能直觀地顯示腫瘤與血管的關系，有無侵犯或血管內瘤栓形成，有助于術中處理腫瘤的主要血管，減少術中出血及手術難度。戴偉等[5]認為數字減影血管造影(DSA)可以更清楚地顯示瘤體的血管支配及走行, 如檢查發現腹膜后惡性腫瘤瘤體巨大, 切除難度大, 可以先行腫瘤供應血管栓塞, 使腫瘤缺血壞死, 瘤體變小以后再行二期手術切除。腹膜后巨大腫瘤手術難度大、術中情況復雜，可能臨時決定聯合臟器切除，亦可能隨時出現意外損傷，如大血管、腸道、胰腺、脾臟等。尤其是惡性腹膜后腫瘤和復發性腹膜后腫瘤的聯合臟器切除率較高[6]。故術中隨時有更改手術方式的可能，因此，充分的術前準備是必要的。(1)明確腹膜后腫瘤的位置以及大血管和重要臟器的受累程度是手術前準備的關鍵，所以，術前超聲、CT是必須要做的檢查，必要時可以行MRI檢查，DSA可以了解血管是否受累以及受累的程度。(2)胃腸道準備應列為常規，以備術中切除腸道或出現意外損失時行腸道修補。(3)對于術前性質不明的腹膜后腫瘤可以預約術中冰凍。術中冰凍在一定程度上可幫助確定腫瘤切除范圍，如為惡性應盡量行整塊切除，這對提高手術治療效果有益[7]。(4)本組病例中有1例術前CT檢查考慮嗜鉻細胞瘤，術前給予酚芐明口服及擴容處理，但術中血壓仍波動較大，手術風險大，術后病理證實為嗜鉻細胞瘤。故筆者建議，若術前高度懷疑腹膜后腫瘤有可能是嗜鉻細胞瘤的，即使無典型的嗜鉻細胞瘤癥狀也應按嗜鉻細胞瘤準備，以降低術中風險及死亡率。(5)若術中可能聯合腎臟切除，術前應行KUB+IVU、ECT等檢查了解對側腎功能，若腫瘤可能累及輸尿管，術前行輸尿管插管可以有效避免輸尿管的損傷。(6)腹膜后巨大腫瘤術中出現大出血的風險較大，本組病例有6例術中給予輸血治療，平均輸血1 592 mL，故術前應備好充足的血源，術中應建立大血管通道及多通道。(7)由于術中分離腫瘤的需要以及腫瘤可能侵及周圍臟器，必要時可能聯合切除腫瘤周圍器官，故手術范圍往往超出腫瘤本身，術前應聯系多學科會診，共同制定手術方案可以大大降低手術難度及手術風險。(8)由于腫瘤較大, 常與腹膜后大血管粘連緊密，致使切除腫瘤的難度明顯增加[8]。血管侵犯是制約腹膜后腫瘤完整切除的重要原因之一，術前應充分考慮到大血管受侵犯或損傷的可能，應做好大血管修補或人造血管重建的準備。 腹膜后巨大腫瘤無固定手術入路，手術切口的選擇以能充分顯露術野、有利于術中操作為原則。術前影像學檢查，尤其是CT、MRI檢查對腫瘤的定位與手術切口的選擇至關重要。結合本組病例資料，筆者認為，對于腹膜后巨大腫瘤，腹部切口較腰部切口在術野暴露、聯合臟器切除、處理并發癥等方面更有優勢。腹膜后巨大腫瘤切除一般采取邊探查邊分離的方法。對于有包膜的腫瘤，在分離過程中應準確地找到腫瘤包膜，盡量在直視下沿腫瘤包膜進行分離切除，避免在腫瘤與鄰近組織之間的炎癥粘連之間分離，以免造成出血及鄰近臟器損傷。在游離腫瘤時應先從相對安全、遠離重要血管、空間相對較大一側分離，當找到腫瘤包膜并游離出一定空間時再向比較困難的一側分離，這樣即使在分離過程中損傷大血管造成出血，因腫瘤已有一定的活動度，為尋找出血部位并控制出血提供了條件[9]。對于累及大血管的腹膜后腫瘤在切除腫瘤時可同時行受累大血管的切除、修補、重建，這樣可以提高腫瘤的完整切除率。完整切除腫瘤是治療成功的關鍵，但對于腫瘤局部解剖關系復雜、分離困難或廣泛浸潤周圍多個臟器不能完全切除，甚至出現遠處轉移，可行腫瘤部分切除，以減輕對鄰近器官的壓迫[10]，術后可予以放化療。有學者[11]指出姑息性切除與非手術治療相比，在長期存活率方面并無優勢，所以，腫瘤部分切除僅僅是為了減輕對鄰近器官的壓迫，完整切除腫瘤仍是臨床醫師應該努力達到的目標。腹膜后巨大腫瘤解剖復雜，常與周圍臟器、血管粘連緊密，為達到完整切除腫瘤的目的，往往需要聯合臟器切除。有計劃有步驟地將腫瘤聯合受累臟器整塊切除, 這不僅可提高完整切除率、降低復發率，而且是防止臟器副損傷、降低大出血及術后并發癥發生率的最佳方法。聯合臟器切除是以根治性切除為目標的治療手段，但手術中仍應以保護器官及其功能的完整性為前提，切勿盲目追求擴大根治。陳凜等[12]認為是否應該行擴大范圍的聯合切除手術，其前提條件就是準確判斷淋巴結和遠處器官轉移的程度，分期較晚的病人手術以緩解癥狀和盡量延長病人生存期為主要目的，可作為大范圍聯合根治術的相對禁忌證。聯合臟器切除對于外科醫師手術技術要求較高，筆者認為對腹膜后巨大腫瘤應加強多學科之間的協作、做好同臺手術的準備，這對保障患者的生命安全、多臟器切除以及防止并發癥的發生都是很有必要的。

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