DHS螺旋刀片治療青壯年股骨頸骨折的療效分析

楊光　田書建　高嵩　羅建平　鄭稼

(河南省人民醫(yī)院 骨科　河南 鄭州　450003)

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DHS螺旋刀片治療青壯年股骨頸骨折的療效分析

楊光田書建高嵩羅建平鄭稼

(河南省人民醫(yī)院 骨科河南 鄭州450003)

目的探討DHS螺旋刀片治療青壯年股骨頸骨折的臨床療效。方法回顧性分析2011年12月至2014年12月收治的35例青壯年股骨頸骨折患者的臨床資料，所有患者手術(shù)均采用閉合或切開復(fù)位DHS螺旋刀片固定骨折。結(jié)果35例患者均獲得完整隨訪，其中術(shù)后1例出現(xiàn)骨不連，2例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。其余患者均獲得骨折愈合，愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均4.1個(gè)月。根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，優(yōu)27例，良5例，差2例，優(yōu)良率為94.3%。結(jié)論DHS螺旋刀片是治療股骨頸骨折的有效方法，良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是獲得滿意療效的關(guān)鍵。

股骨頸骨折；內(nèi)固定；DHS螺旋刀片；青壯年

股骨頸骨折是臨床上常見的髖部骨折之一，多發(fā)病于老年人群，往往由低能量的損傷造成。近年來隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，高能量損傷造成的青壯年股骨頸骨折的發(fā)病率也日益增高，特別是Pauwels Ⅱ和Ⅲ型骨折，臨床上骨折復(fù)位困難，術(shù)后容易骨不連和股骨頭壞死[1]。本文采用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)螺旋刀片治療青壯年股骨頸骨折，分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取河南省人民醫(yī)院2011年12月至2014年12月收治的35例青壯年股骨頸骨折患者。其中男22例，女13例；年齡19～58歲；左側(cè)19例，右側(cè)16例；受傷原因：摔傷7例，高處墜落傷7例，車禍傷21例，均為閉合性骨折。所有患者術(shù)前行髖關(guān)節(jié)X線和CT檢查，骨折按Pauwels分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型21例；按解剖部位分型：頭下型9例，經(jīng)頸型18例，基底型8例。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在全麻或硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患者仰臥于牽引床，患肢外展內(nèi)旋牽引，使用Leadbetter法閉合復(fù)位，C臂X線透視機(jī)下復(fù)位滿意后進(jìn)行手術(shù)。取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，于股骨大粗隆近端向遠(yuǎn)端做一長(zhǎng)約8 cm縱行切口，逐層切開皮下組織和深筋膜，剝離部分股外側(cè)肌，顯露大粗隆及股骨上端。使用DHS角度導(dǎo)向器引導(dǎo)下，在大粗隆頂點(diǎn)下3 cm打入1枚導(dǎo)針至關(guān)節(jié)軟骨下5 mm處，用絞刀沿導(dǎo)針擴(kuò)孔并打入螺旋刀片，安裝2孔套筒鋼板，固定鎖緊；對(duì)閉合復(fù)位不滿意的病例，T形切開關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位骨折，同樣步驟固定。再次透視見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠有效，沖洗切口，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第2天進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)，2周后拆線。此后每月行髖關(guān)節(jié)軸側(cè)位監(jiān)測(cè)，根據(jù)骨折愈合情況逐漸過渡至完全負(fù)重。待骨折愈合后6、12和24個(gè)月再次復(fù)查X線，記錄骨折愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月時(shí)隨訪，應(yīng)用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

所有病例均得到12～36個(gè)月隨訪，平均26.5個(gè)月。隨訪過程中有1例發(fā)生骨不連，于術(shù)后9個(gè)月后行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；2例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，其中1例于術(shù)后2 a行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其余患者骨折在術(shù)后3～8個(gè)月愈合，平均愈合時(shí)間為4.1個(gè)月。無1例出現(xiàn)骨折再移位或內(nèi)固定失效。2例行關(guān)節(jié)置換患者Harris評(píng)分均為差，其余33例中，優(yōu)27例，良5例，總優(yōu)良率為94.3%。

3　討論

相比于老年人，青壯年股骨頸骨折的發(fā)病率較低，但后者股骨近端皮質(zhì)堅(jiān)硬，發(fā)生骨折往往代表著高能量損傷，骨折移位明顯，局部股骨頭血供破壞較大，進(jìn)行內(nèi)固定治療術(shù)后發(fā)生不愈合和繼發(fā)性股骨頭壞死的概率也相對(duì)較高。由于受假體壽命的影響，年輕患者行人工髖關(guān)節(jié)置換的效果往往不佳[2]。目前對(duì)于青壯年股骨頸骨折治療的觀點(diǎn)以手術(shù)為主，治療的原則是解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

良好的復(fù)位是骨折愈合的重要因素，股骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量對(duì)預(yù)后有著直接的影響[3]。臨床研究表明，復(fù)位的好壞與術(shù)后發(fā)生骨不連和股骨頭壞死的概率密切相關(guān)。Liporace等[4]分析了Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的復(fù)位和骨不連的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)位優(yōu)和良的病例中14%發(fā)生骨不連，而在復(fù)位差的病例中，這一比例高達(dá)66.7%。本研究回顧發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死的3例患者，骨折復(fù)位后仍存在髖內(nèi)翻，股骨頸后壁存有間隙。因此，我們認(rèn)為對(duì)于移位明顯的患者，可首先嘗試閉合復(fù)位，復(fù)位時(shí)手法輕柔，避免進(jìn)一步造成局部軟組織的損傷，一旦閉合復(fù)位不滿意，可進(jìn)行關(guān)節(jié)囊切開，在直視下解剖復(fù)位骨折。切開復(fù)位的另一個(gè)好處在于可以減輕髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，有利于股骨頭的血供重建。

Pauwels分型根據(jù)股骨頸骨折線與水平面的角度對(duì)骨折進(jìn)行分類，是評(píng)價(jià)骨折穩(wěn)定性的一種分類方法，Pauwels角度越大，說明局部剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定，對(duì)內(nèi)固定的強(qiáng)度要求也越高[5]。目前臨床上主要用于股骨頸骨折的內(nèi)固定材料有空心釘和DHS。三枚空心半螺紋螺釘通過平行植入的方式固定骨折，這既可以對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，又具有了抗旋轉(zhuǎn)功能。DHS通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和側(cè)方套筒的鋼板，使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，能有效防止髖內(nèi)翻，短柄的設(shè)計(jì)也同樣適合于股骨頸骨折。生物力學(xué)研究表明，對(duì)于不穩(wěn)定的股骨頸骨折，DHS的固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于三枚空心釘[5]。曲國(guó)勝等[6]應(yīng)用DHS聯(lián)合抗旋螺釘治療26例Pauwels Ⅲ型青壯年股骨頸骨折，取得了滿意的臨床療效，術(shù)后僅有3例發(fā)生了股骨頭缺血壞死，沒有1例發(fā)生內(nèi)固定失效，認(rèn)為附加的螺釘可以對(duì)抗DHS主釘偏心固定時(shí)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，降低內(nèi)固定切割的發(fā)生率。

DHS螺旋刀片是對(duì)傳統(tǒng)DHS釘板系統(tǒng)的改進(jìn)，它將螺旋形的替代了之前股骨頸內(nèi)的主釘，不需要股骨頸髓腔內(nèi)鉆孔，通過直接打入填壓周圍骨質(zhì)方式完成整個(gè)系統(tǒng)的固定。螺旋刀片的設(shè)計(jì)既具有傳統(tǒng)DHS滑動(dòng)加壓的效果，有效地支撐頸干角，同時(shí)又減少了植入過程中骨量的丟失，填壓的骨質(zhì)增加了對(duì)內(nèi)固定物的錨合力，可以很好地對(duì)抗股骨頸的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力[7]。考慮到青壯年患者這一特殊的年齡段，我們應(yīng)用DHS螺旋刀片治療35例Pauwels Ⅱ和Ⅲ型患者，對(duì)于頭下型股骨頸骨折、骨量不佳或依從性較差的患者附加1枚抗旋螺釘，從而更加增強(qiáng)了內(nèi)固定材料的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及牢固性，術(shù)后無1例出現(xiàn)骨折移位、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，而且相對(duì)于傳統(tǒng)DHS，操作更加方便，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。

[1]吳俊,羅從風(fēng),曾炳芳.青壯年股骨頸骨折及其治療現(xiàn)狀[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2010,31(2):73-75.

[2]潘林.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2015,10(24):98.

[3]Yang J J,Lin L C,Chao K H,et al.Risk factors for nonunion in patients with intracapsular femoral neck fractures treated with three cannulated screws placed in either a triangle or an inverted triangle configuration[J].J Bone Joint Surg(Am),2013,95(1):61-69.

[4]Liporace F,Gaines R,Collinge C,et al.Results of internal fixation of Pauwels type-3 vertical femoral neck fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(8):1654-1659.

[5]高悠水,陳松,周祖彬,等.Pauwels 3型股骨頸骨折的手術(shù)治療46例分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,2(4):96-100.

[6]曲國(guó)勝,劉建華,馬英,等.切開復(fù)位DHS聯(lián)合抗旋螺釘固定治療青壯年股骨頸Pauwels Ⅲ型骨折[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2011,13(3):411-412.

[7]駱東,孫大輝,張吉亭,等.閉合復(fù)位DHS螺旋刀片內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,3(22):891-893.

田書建，E-mail：13939036555@163.com。

R 683.42

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.019

2016-01-27)