慢性病延續護理的現狀及發展趨勢

周京宇 綜述 喬寶紅 審校

(中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

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慢性病延續護理的現狀及發展趨勢

周京宇 綜述 喬寶紅 審校

(中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

慢性病； 延續護理

美國老年協會(American Geriatric Society)對延續護理定義為醫療機構系統設計一系列護理行為，以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)，仍然可以得到高質量、協調性、持續性的護理[1]。目前延續護理通常是指從醫院回歸家庭后的各項護理措施，包括院外護理計劃、隨訪、健康指導、社區服務等，確保患者在出院后得到持續的衛生保健和護理指導，促進其康復。現就近年來延續護理的方式、內容、需求、發展趨勢及存在問題等方面進行綜述。

1 延續護理發展歷程

延續護理最初起源于1981年賓夕法尼亞護理學院一項為提早出院的易感患者提供家庭隨訪的研究[2]，發現該模式提高患者的滿意度和生存質量，是一種有效而低成本的護理模式。文獻[3]表明，延續性護理能夠減少患者對急診的就診次數，降低其急性住院后的再入院率。2002年香港理工大學將延續護理模式引入香港，對糖尿病、慢性阻塞性肺病等多種慢性病進行了延續護理研究，黃金月[4]進一步建立了延續護理的4C模式，即全面性、協調性、延續性及合作性。近年來，國內也已開始重視對出院患者實施延續護理的研究和實踐，開展了針對糖尿病、高血壓、腦卒中以及慢性阻塞性肺病等多種慢性病的研究，并已證實延續護理模式可使出院患者仍能得到持續的衛生保健和護理。

2 延續護理在慢性病中的應用

2.1 國外慢性病延續護理的研究進展 美國賓夕法尼亞大學護理學院M.D.Naylor等[5]利用20年的時間開展了延續護理的一系列研究，率先對老年心衰、心肌梗死、心臟瓣膜置換術后、冠狀動脈搭橋的患者進行出院前全面評估、出院后電話隨訪和家庭護理，構建了延續護理模式。延續護理模式以出院計劃發展較早，1976年美國護理聯盟(NLN)制定了出院計劃的基本流程，強調專人負責[6]。P.Langhorne等[7]Meta 分析結果顯示，對卒中患者施行早期出院支持治療可以減少長期依賴和被照料的機會，縮短住院時間。A.Vreugdenhil等[8]的隨機對照研究結果顯示社區運動計劃可以提高老年性癡呆患者日常活動能力和認知水平，說明延續護理值得推廣。

2.2 國內慢性病延續護理的研究進展 國內對慢性病患者的延續護理尚處于探索階段，延續護理已引起了國內學者的廣泛關注，已有學者做了相應的研究。潘楚梅等[9]調查PCI術后患者的延續護理需求，結果顯示，有91.0%患者未聽說過延續護理，且87.0%患者有延續護理需求，主要包括康復護理、用藥指導及隨訪，方式主要為個體講解與指導，可見PCI術后患者有較高的延續護理需求，應促進延續護理服務的廣泛開展。王惠琴等[10]對108例持續性腹膜透析患者進行了延續護理，主要采取電話隨訪、基于網絡平臺的健康教育、門診隨訪及家庭訪視等方式，結果顯示患者的治療依從性由51.3%上升至91.4%，腹膜炎發生率由1/45病人月下降為1/61病人月，89例患者回歸了社會，患者對延續護理服務的滿意度為97.2%。羅穎等[11]將128例老年糖尿病出院患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組實施延續護理干預，對照組給予常規出院指導，結果顯示觀察組患者的治療依從性明顯高于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，證明延續護理可提高糖尿病患者的治療依從性，更加有效地控制血糖、糖化血紅蛋白及并發癥，具有遠期療效。目前我國慢性病的延續護理服務的形式主要包括家庭訪視、電話隨訪、開設專家門診，通過醫護人員家訪、電話，或通過印刷文獻和電視廣播媒介進行的健康信息服務，方法比較單一。近幾年隨著網絡媒介的快速發展，利用網絡搜尋或者傳播健康醫療信息已經收到重視。龔艷等[12]報道利用網絡將疾病相關知識、并發癥防治、藥物不良反應等內容上傳至QQ公眾平臺，并且每天有醫護工作者在線提供指導，結果顯示網絡隨訪后患者的依從性、生存質量、對疾病知識的掌握度及對護士滿意度等方面都有了明顯改善。

3 延續護理在慢性病中的發展趨勢

3.1 規范延續護理模式 延續護理是長期護理的一部分，目前國外已經發展了比較成熟的延續護理模式，如護理轉移干預模式(CTI)[13]、老年人評估與護理模式(GRACE)[14]等模式，與國外相比，我國對慢性病延續護理的研究尚屬起步階段，需探索適合我國國情的延續護理的長效模式，延續護理的操作流程均無相關指導及標準。因此未來應建立長效的延續護理模式，制定規范的護理操作流程，從而確保護理達到預期的效果。

3.2 提高護理人員素質 王世英等[15]指出要注重護士全科知識培養，日常加強護士的基礎理論學習，注重知識更新。因此想要提高延續護理的治療效果，改善患者的生存質量，必須提高護理人員素質，不僅要具備多種知識及技能，包括心理學知識、疾病治療、用藥等知識，還要具備良好的職業素養，使延續護理服務質量得到強有力的保障。

3.3 拓展護理內容方式 延續護理內容雖然涵蓋生活指導、護理方法、心理護理等方面，但由于沒有配置評估標準，使其往往流于形式，不能形成有效指導。延續護理方式過于單一，多數采用家庭訪視和電話隨訪兩種方式，投入人力和時間較多，而且周期長無法實時獲取患者病情變化。覃桂榮[16]指出應該廣泛利用網絡平臺開展多病種及各類人群的延續護理。同時，社區服務作為整體衛生服務的基礎，但是并未得到充分的利用。趙秀玲等[17]的報道社區衛生服務存在資金不足、管理及醫療制度不健全、醫務人員配置不合理等問題。鑒于社區服務存在的問題，社區延續護理在國內的發展受到制約。因此，應將社區衛生資源進行整合，發展社區延續護理網絡。

3.4 完善相關法規制度 延續護理在我國目前處于發展的初級階段，對于服務提供者、服務對象、服務內容以及相關流程規章制度等都尚不完善。例如護士進行家庭隨訪時，對出現的緊急情況可能不能及時處理，若遇到不可預知的問題，安全也存在隱患，國內尚無相應的保護性法律法規[18]。因此需制定和完善延續護理的法規制度，使延續護理的質量得到保障。

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