中藥五積散結合手法松解分期治療凍結肩

原漣靖

(濟源康復醫院　河南 濟源　459002)

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中藥五積散結合手法松解分期治療凍結肩

原漣靖

(濟源康復醫院河南 濟源459002)

目的觀察中藥五積散結合手法松解分期治療凍結肩的臨床效果。方法選取2010年10月至2014年12月濟源康復醫院收治的109例凍結肩患者，采取中藥五積散辨證應用、臂叢神經阻滯下手法松解、正確科學功能鍛煉的綜合療法進行治療。治療4周后觀察患者肩關節的疼痛緩解程度及關節活動度情況，參照VAS評分和ConstantMurley肩關節功能評分標準進行療效評定。結果109例患者中，治愈86例，均為一次手法松解；好轉17例，其中有2例間隔3周后進行了第二次手法松解；6例未愈。治療后VAS評分低于治療前，肩關節功能評分高于治療前(P<0.05)。結論中藥五積散結合臂叢神經阻滯下手法松解、科學功能鍛煉治療凍結肩效果較滿意，值得臨床推廣應用。

五積散；凍結肩；臂叢神經阻滯；手法松解；功能鍛煉

凍結肩俗稱肩周炎，又稱肩關節周圍炎、五十肩、肩凝癥、漏肩風等。新版外科學教材稱為粘連性肩關節囊炎。從其多種稱謂可以看出其好發年齡、重要誘因以及其核心病理變化以粘連為主。本病好發于50歲左右，以肩關節疼痛、活動障礙為主要特征。凍結肩往往發生于疾病的中后期，這時單純功能鍛煉、口服藥物效果往往較差，如在麻醉無痛下充分松解后再進行口服藥物配合功能鍛煉往往可取得滿意療效。本文采用中藥五積散結合手法松解分期治療凍結肩，分析其治療效果，以期為臨床治療方法的選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年10月至2014年12月濟源康復醫院收治的109例凍結肩患者。其中男47例，女62例；年齡49～61歲，中位年齡51.4歲；左側35例，右側65例，雙側9例；合并糖尿病者16例，肩部切開手術史者5例；病程為3周～1.8 a。臨床表現為肩部疼痛，夜間較重，局部感覺發涼、重著酸楚，甚至影響睡眠，疼痛可放射至上臂或前臂，3例患者疼痛僅表現為肘部外側疼痛，曾按網球肘進行封閉治療無效。查肩部活動受限，以后伸、上舉及內外旋活動受限為主。肩部肌肉無明顯萎縮或輕度萎縮，伴三角肌輕度萎縮者19例。所有患者治療前均行X線檢查，88例無異常表現，21例時間長者可見肩關節間隙變窄，局限性骨質疏松。34例患者行肩部MRI平掃，表現為岡上肌、岡下肌、肱二頭肌腱長頭腱等周圍炎性改變，肩峰下滑囊及肩關節腔內積液。

1.2臨床分期標準參照王和鳴、黃桂成編著的《中醫骨傷科學》[1]中肩周炎分期將肩周炎分為急性疼痛期、粘連僵硬期、緩解恢復期。對急性疼痛期患者無需手法松解，故未入選本研究，根據所選病例分為凍結肩炎癥僵硬期和炎癥消散粘連期。炎癥僵硬期患者疼痛酸楚和僵硬粘連，疼痛與活動受限并重；炎癥消散粘連期患者疼痛明顯減輕或無疼痛，但仍有活動受限，活動度達不到正常范圍[2]。

1.3納入標準所有患者均符合《中醫病癥診斷療效標準》中關于肩周炎的診斷標準，同意在神經阻滯下進行手法松解，愿意口服中藥治療。

1.4排除標準①肩周炎早期疼痛明顯，無活動受限，無需手法松解者；②曾發生骨質疏松性骨折者；③合并嚴重心肺疾病、高血壓者；④有精神疾病史，不能配合；⑤有血友病、凝血功能差者；⑥排除肩部感染、腫瘤、結核疾病，排除神經根型頸椎病[3]。

1.5治療方法按照擬定的凍結肩炎癥僵硬期、炎癥消散粘連期進行分期治療。炎癥僵硬期者進行臂叢神經阻滯下手法松解，中藥五積散水煎口服，科學功能鍛煉；炎癥消散粘連期只進行神經阻滯下手法松解和功能鍛煉，無需服藥。

1.5.1臂叢神經阻滯麻醉采用高位肌間溝臂叢神經阻滯法。患者去枕仰臥位，頭轉向健側，常規消毒鋪巾，通過觸摸找異感方法進行穿刺注射藥物，穿刺針找到異感，患者出現明顯麻木或放射感時，回抽無血液或腦脊液，固定針頭，一次注入局麻藥物15～20 ml，常用藥物為1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液。

1.5.2手法松解神經阻滯成功后，無痛下施行手法松解，要注意松解充分到位，主要從前屈上舉、外展上舉、體后內旋提拉3個方面進行松解[4]。①仰臥位前屈上舉：取仰臥位，以右側為例，術者立于患者右側，一手扶著右肘關節后側，一手扶著上臂內后側，保護肱骨，緩慢用力持續向上牽拉，使患側手可觸及床面，或達到對側正常肩關節活動范圍；②仰臥位側方外展上舉：一手扶著肘部，一手保護肱骨，緩慢外展上舉，要求肩部及上臂外側可貼著患側外耳廓。③側臥位或坐位體后內旋提拉：術者一手握住患者腕部，一手扶著患者肘部，逐步將患肢內旋至患者背后，緩慢向上提拉，使患手可觸及對側肩胛骨下角或達到對側活動水平。手法操作應持續穩妥用力，不可粗暴扳拉，避免引起肱骨近端骨折，糖尿病患者及骨質疏松患者尤需注意。在松解過程中常有撕裂聲及關節松動感。

1.5.3中藥口服采用五積散湯進行辨治。白芷、川芎、茯苓、當歸、肉桂、法半夏、桔梗、厚樸各12 g，赤芍、炙甘草、陳皮、枳實、麻黃、蒼術各15 g，干姜18 g。關節冷痛發涼者，可加桂枝15 g，制附子12 g；關節重著酸楚，MRI顯示有關節積液者，茯苓、蒼術用量加至各30 g。1劑/d，水煎分兩次早晚溫服。

1.5.4指導功能鍛煉相關著作及文獻中有多種鍛煉方法和體操，動作繁雜則患者不易掌握，通過臨床觀察簡化至3個動作，易教易學，包括正面爬墻，側面貼墻和體后拉手。①正面爬墻：患者面對墻壁，兩手掌心同時貼墻，手指向上攀爬或滑動，直至最大程度；②側面貼墻：身體側方向著墻壁，手掌的尺側小魚際貼墻，向上滑動，身體逐漸向墻上擠壓，使上臂及肩部外側貼著耳廓；③體后拉手：健手從體后拉著患側腕部逐漸向上扳拉，達到最大程度。鍛煉要點是動作舒緩，患肢上舉后保持上舉體位2～3 min，下滑時要有健側保護，不可驟然下落，造成損傷。體后拉手沒有場地限制，平時行走時也可練習。

1.6觀察指標觀察患者治療前及治療4周后VAS評分及Constant Murley肩關節功能評分。

1.7療效評價標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》中肩周炎治療標準制定。治愈：肩部疼痛及壓痛點消失，肩關節功能恢復；好轉：肩部疼痛減輕，功能改善；未愈：癥狀無改善，仍有疼痛，或疼痛減輕后再次加重，肩關節活動度無改善，松解未完成，或松解后再次粘連。

2　結果

2.1治療結果109例患者中，治愈86例，均為一次手法松解。其中75例屬于炎癥僵硬期者，口服烏頭湯加味；11例屬于炎癥消散粘連期者，只進行手法松解，功能鍛煉，未口服藥物。好轉17例，其中有2例間隔3周后進行了第二次手法松解。6例未愈，其中3例屬于肩部手術后瘢痕粘連患者，手法松解時感覺局部肌肉堅韌，阻力大，放棄手法松解，后改為手術切開松解，3例為糖尿病患者，經2次松解后又發生了粘連。

2.2各項評分治療前VAS評分為(6.58±1.23)分，肩關節功能評分為(110.36±19.56)分；治療后VAS評分為(2.31±1.12)分，肩關節功能評分為(260.63±30.23)分。治療后VAS評分低于治療前，肩關節功能評分高于治療前(P<0.05)。

3　討論

凍結肩是骨科常見病、多發病，在骨科門診就診患者中占有較大比例。研究表明，有8.2%男性和10.1%女性患有凍結肩[5]。中醫又稱漏肩風、肩凝癥等，由于氣血虧虛，風寒濕邪凝滯關節，日久痰瘀互結，關節樞機不利所致。西醫早期研究已發現凍結肩的主要病理改變為盂肱關節囊增厚、攣縮和肱骨頭的粘連。近年來從分子機制進行研究認為，其發病機制主要集中在炎癥反應、神經源性炎癥及纖維化過程，三者相互作用，促進了凍結肩的發生[6]。有研究通過觀察凍結肩的MRI檢查結果對凍結肩的病理機制進行了探討，認為凍結肩并非某一點的獨立疾病，與肩關節周圍病變如局部滑囊炎、肌腱炎有密切關系[7]。臨床上發現糖尿病是凍結肩的重要致病因素，糖尿病患者發生凍結肩時往往疼痛較重，遷延難愈，需注意對血糖的監控和治療[8]。

凍結肩在急性炎癥期以疼痛為主要癥狀，尚未出現關節粘連活動受限時是治療的關鍵時期，此期可通過口服藥、適當鍛煉取得滿意效果，無需手法松解。如急性期未有效治療，到達炎癥粘連期時，此期需予以手法松解，為功能鍛煉提供一個平臺，配合藥物口服治療可收到滿意效果；炎癥消散粘連期，疼痛已明顯減輕，但仍殘留有活動障礙時，往往進行一次手法松解即可恢復正常，無需藥物口服[9]。

五積散一方出自《太平惠民和劑局方》，具有化痰消積、理氣活血、溫中散寒的功效，與凍結肩病機契合。本方是由多個小方組合而成，其中赤芍藥、炙甘草為芍藥甘草湯，有緩急止痛作用；當歸、川芎、芍藥有四物湯意，活血補血祛瘀，標本兼治；陳皮、半夏、云苓、甘草即二陳湯，化痰散結；干姜、蒼術、云苓、甘草即為腎著湯，可散寒除濕利水；云苓、桂枝、蒼術、甘草為苓桂術甘湯，有利水除濕作用，對關節內積液有功效；方中白芷、麻黃、肉桂、桂枝有散風寒通經絡止痹痛作用。諸藥合用祛風散寒，化痰祛瘀，通利關節，除濕止痛。現代醫家用五積散治療風濕類疾病也取得了滿意的療效[10-11]。

功能鍛煉是凍結肩康復過程中的重要一環。鍛煉動作要穩妥，不宜過猛，運動量要適中，根據個體情況循序漸進。功能鍛煉方法要簡單、易學、有效，本文的3個方向鍛煉方法在臨床實踐中證實療效確切，操作簡便，鍛煉過程中皆有自我保護措施，不至于在鍛煉過程中造成新的損傷而增加炎性反應。

綜上所述，中藥五積散結合神經阻滯下充分無痛手法松解，指導科學功能鍛煉，治療凍結肩效果明顯，值得在臨床上推廣應用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.025

2015-12-17)