急診護士創傷后應激障礙干預措施的研究進展

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急診護士創傷后應激障礙干預措施的研究進展

朱小莉，王紅萍，鄒敏

Research progress on intervention measures for post traumatic stress disorder of nurses

Zhu Xiaoli,Wang Hongping,Zou Min

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiaotong University,School of Medicine,Shanghai 200093 China)

關鍵詞:急診；護士；創傷后應激障礙；心理干預

醫院急診是各種重危病病人的集中地,嚴重創傷、死亡、自殺等不確定事件多,搶救頻繁；病人及家屬求治心迫切；護士勞動強度大,技術水平要求高,并且要經常性遭受身體上和言語上的侵襲[1]。相比其他科室,急診護士更易患創傷后應激障礙(PTSD)[2-3]。據不完全統計,其發生率為19%～33%[4-5],明顯高于內科和外科護士的14%[6]。有研究指出,一半以上急診護士遭遇并沒有被報道[7-8]。頻繁暴露于創傷事件以及護士的無效應對很容易造成心理障礙[6,9-10]。因此,在急診護士急劇短缺以及離職率居高不下的情況下[1,11],對急診護士心理健康問題進行干預性研究顯得尤為必要。本研究將對這些文獻予以綜述,以期幫助護理管理者制訂規范、具體、便于操作的急診護士PTSD護理干預措施。

1PTSD相關概念與意義

1.1概念PTSD始見于美國1980年版精神疾病診斷手冊(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅲ),用以描述創傷事件后產生長期癥狀的慢性現象,指暴露于超過正常人所能承受的創傷事件或情景的延遲和/或延長的應激反應[12]。然而護士群體的PTSD有其特殊性。Mealer等[13]對護士人群PTSD進行了概念分析,以護士作為創傷治療者理論為理論框架,認為護士是容易受傷的職業,所有護理專業人員遭受的創傷、創傷事件都會對人的生理、心理、情感、社會和精神產生嚴重而持久的影響,但人有能力去應對這些創傷帶來的傷害,并提出相應的應對策略指導。這些應對策略決定了護士是“受傷者(walking wounded)”還是受傷的“治愈者(wounded healers)”。如是前者,則可能會經歷闖入、回避以及反應過度,由此導致的結果主要為世界觀改變、辭職、睡眠紊亂、社會網絡功能失調等；若是后者則能通過自我調節和精神成長來治愈創傷,在遭受創傷后會經歷創傷自我修復、轉化和超越創傷體驗等一系列治愈過程。

1.2PTSD在護士群體中的意義目前國內對護士群體的PTSD尚處于起步階段,許多研究者容易將不同人群的PTSD概念混為一談。McNally[14]指出，DSM版的PTSD概念不精確,太寬泛,針對不同人群使用同一概念可能會混淆PTSD在不同人群中的真實含義。心理學認為PTSD是一種精神紊亂,醫學領域關注的則是PTSD對身體的影響,這種情況下的概念并不會因為人群的不同而診斷不同。而在護理學科,PTSD是一個概念，并非一個診斷或某種精神紊亂[13],它會因為護士所處環境不一樣而表現出不同的情況。護士PTSD尚無明確統一的概念,并且測量工具不統一及相對滯后[2-3],這些容易導致護士PTSD不被報道,甚至不被認知或忽略。因此,護士群體的PTSD概念的正確理解有不可忽略的重要意義。通過了解護士在遇到個人創傷、職業創傷以及聯合創傷后護士采取的不同處理方式,將有助于護士認識目前所遇到創傷以及自我療傷的本質,幫助護士積極應對創傷,從而提高護理質量；護理管理者通過認知PTSD,可以為護士改善護理工作環境,提高護士滿意度提供一定的依據。

2急診護士PTSD心理行為癥狀

2.1心理癥狀目前護士PTSD常見的心理癥狀是心態及情緒上消極、抑郁、焦躁、易失眠等表現,導致其生活質量明顯下降[2,15]。有研究顯示,面對職業創傷產生PTSD的急診護士經常會做噩夢、反復再現事發情境、睡眠困難、抑郁,并且對工作失去興趣、對將來不抱希望、健忘、容易發脾氣等[6,16-17]。醫務人員暴露工作相關的暴力事件時非常容易發展成抑郁,其發生率可達84.3%,然而大多數研究報道的這類群體的抑郁發生率低于20%,抑郁情緒絕大多數出現在事件發生的4周內[18],并且有8%～65%的醫務人員出現焦慮,這種焦慮與暴力事件有明顯相關。一項對222名醫護人員進行的工作場所暴力相關事件的研究顯示,1/3～1/2的醫務人員有PTSD的癥狀,10%已經達到了PTSD的診斷標準,并且發現焦慮得分與PTSD的測量得分有明顯相關性[19]。

2.2行為癥狀急診護士PTSD在行為上可表現為工作熱情降低、工作滿意度降低，甚至產生離職的想法[20]。Unsal等[21]在土耳其6所醫院的441名護士中發現，42.9%的護士指出工作場所的暴力事件可以嚴重影響他們的工作能力,甚至有13.8%的考慮辭職。一項系統綜述研究顯示,有4.3%～73.0%經歷過工作暴力的醫務人員不敢再接觸病人,有50.8%會在工作中改變他們的工作行為,15.0%認為他們在護理病人時已毫無興趣[18]。Mealer等[6]在研究PTSD與疲勞綜合征(BOS)兩者的共存與否是否與工作和非工作活動的關系時,在332名護士群體發現20%有PTSD癥狀,18%達到了PTSD的診斷標準,86%達到了BOS的診斷標準,其中98%達到PTSD診斷標準的BOS都是陽性的；并且兩者都存在時，對護士的工作與非工作狀態的活動和認知都有很大的負性影響；而相比只有BOS陽性的護士,PTSD和BOS都陽性的護士更容易在工作外的環境出現問題。PTSD不僅嚴重地影響著護理工作者在工作中的應對能力,在非工作狀態下也受到很大的影響[22]。因此,急診護士PTSD心理行為癥狀的表現急需醫療相關人員的關注。

3急診護士PTSD干預研究

3.1國內急診護士PTSD干預性研究現狀目前國內關于急診護士PTSD的研究不多,主要以調查性研究為主,干預性研究較少。楊瑜等[23]對廣州1所三級甲等醫院40名急診護士PTSD進行了干預性研究，干預組給予個體干預和團體干預，個體干預措施主要包括鼓勵護士表達創傷性經歷、運用系統脫敏、角色扮演等手段探討積極的應對方式；團體干預措施為遭受過PTSD的急診護士8人～10人為一組,對其進行為期3個月的培訓交流,每周1次,每次不少于2 h,并有專家參與進行PTSD相關知識的講解與疏導,對照組不做特殊干預，結論指出個體干預和團體干預可以有效緩解急診護士面臨的PTSD問題。但是該研究的樣本量小,而且文章的干預措施也比較模糊,因此,研究結果的可靠性還有待證實。

3.2國外急診護士PTSD干預研究現狀

3.2.1心理療法

3.2.1.1心理資本心理資本指個體在成長和發展過程中表現出來的一種積極心理狀態,是促進個人成長和績效提升的心理資源[24]。Spence等[25]在1 205名年資低和年資高的護士中應用心理資本發現,不管心理資本起多大的作用,護士暴露的工作場所暴力越頻繁,PTSD的發生率高；在兩類人群中暴力和心理資本作為PTSD的獨立預測因子,但是僅在年資高的護士群體中,心理資本能緩和暴力和PTSD的關系。有研究顯示，心理資本可以有效減少醫務人員的工作壓力,并且在防治抑郁時應該積極使用心理資本,尤其在女性的醫務人員中[26],可以有效抵抗抑郁癥狀。這也提示管理者應該認識到積極心理資本的作用,并且應該積極地為護士應對工作暴力提供足夠的應對措施。但在針對不同年齡階段、不同護齡的護士使用心理資本時還是應有所區別。

3.2.1.2心理疏泄心理疏泄(psychological debriefing，PD)廣泛用于嚴重創傷事件后的即時心理干預,主要是鼓勵傷者充分敘述事件的經過、所思所惑，解釋創傷反應，提供可尋支持的途徑等[27]。目前有大量研究將心理疏泄用于PTSD預防,并取得積極效果。但Rose等[28]的一項系統綜述研究顯示，個人疏泄既不能預防PTSD，也不能降低人群的心理壓力,并且指出沒有足夠的證據證明個人疏泄可以降低抑郁和焦慮中的作用,其可能也并不優于教育干預在預防PTSD中的作用。同樣在Aulagnier等[29]一項納入29項研究的系統綜述中指出,4項研究顯示心理疏泄對PTSD沒有任何干預效果,3項研究顯示的是陰性效果,只有一項顯示心理疏泄對預防PTSD有積極的作用。單次會談的疏泄既不能減輕心理痛苦也不能預防PTSD的發生[28],而且不是任何創傷導致的PTSD都適用于心理疏泄[30]。心理疏泄對PTSD是否有防治作用目前還沒有定論,并且上述研究的樣本人群沒有限定在護理人員,國內對心理疏泄用于防治護士PTSD的研究也未見報道。因此,心理疏泄是否適合于急診護士PTSD的防治還有待于商榷。

3.2.1.3危機事件壓力轉化危機事件壓力轉化(CISD)主要是通過將人的軀體和生理反應正常化,進而使其恢復健康正確的認知過程,以促進個體自我恢復及成長,主要包括7個步驟,即介紹組會目的和步驟、創傷事件陳述、想法表達階段、情緒反應階段、癥狀陳述階段、應對階段以及總結階段，在危機事件發生后盡早使用CISD,最好在24 h～72 h內,時間越長CISD的效果越差[31]。有研究指出，CISD衍生出的多種變式對于特定情境下的PTSD有更為積極的治療作用[32]。但CISD在PTSD治療效果還存在爭議。CISD目前在急診醫務工作者主要用于嚴重不良事件,但是急診醫務者可能并不覺得他們對創傷事件的反應是不正常的,或是因忙于救助病人而沒有時間及時地去陳述自己的遭遇,甚至根本沒有意識到其是PTSD的易感人群[33]。因此,CISD在急診護士中的干預效果還需要更多的研究支持。

3.2.2非心理療法

3.2.2.1積極的工作環境有研究顯示,相比創傷事件,組織壓力可能更容易導致PTSD[34],而積極的工作環境對預防PTSD有著很大的作用[35]。在急診護士PTSD發生率如此高的情況下,管理者或員工自身可能沒有意識到去創造一種支持性的工作氛圍。有研究指出，專門的職業保健護士在幫助急診醫務人員正確的處理工作環境對于PTSD的防治至關重要[33],其可以通過鼓勵護理人員分享創傷事件的反應以及情感的表達,使護士形成更加健康積極的應對機制,從而預防急診醫務人員PTSD的發生發展。同樣,Gillespie等[7]在208名急診護士中調查工作場所暴力對護士創傷后應激癥狀的影響中指出，醫院管理者應該為護士提供一個開放的環境,能讓急診護士傾訴自己遭遇的工作暴力的想法和情感,這種開放的積極的環境可以有效減輕護士PTSD的癥狀。因此,急診護士工作環境改善的相關研究也是一個不容忽視的重要因素。

3.2.2.2社會支持組織支持感是員工感到來自組織方面的支持,醫院管理者應不斷加強對護理人員的關愛,培養員工良好的組織支持感,從而形成一致的核心價值觀[36]。Ozer等[37]的一項Meta分析在社會支持方面納入了11項研究,共3 537名研究對象,發現創傷事件后的社會支持與PTSD之間并不會隨著樣本量或PTSD評價工具的不同而不同,社會支持和PTSD之間都呈強相關。同事的支持、管理者的支持、心理健康教育、急診室的模擬訓練幫助急診護士應對PTSD是比較有意義的策略[38]。

3.2.2.3完善相關制度評估PTSD 發生的危險因素，構建安全的醫療環境，規范制度和流程(如設置專門急診護士PTSD的處理機構,制訂預防和干預流程)，開展對急診護士PTSD的知識培訓,教會護士如何評估和識別可能發生的PTSD相關因素和表現,如何有效積極應對。護士如果不能意識到并處理好他們的精神創傷,很容易將他們的情緒移情給病人,并降低工作效率,同時也會影響他們對應對措施的使用[39]。Meadors等[40]在185名兒科重癥監護室的護士中進行了情感疲勞、二次創傷的健康教育研討會,為期3周,每周4 h,結果發現這種形式能夠顯著提高護士對情感疲勞的認識,并且降低護士臨床壓力。

4急診護士PTSD干預的研究展望

PTSD影響急診護理人員的身心健康,緩解其心理、行為性狀高效可行的干預性研究一直倍受關注，然而目前存在一些不足。護士群體的PTSD概念認識不夠全面,未能及時發現PTSD對護理人員的深遠影響。因此,對急診護士PTSD的干預首先是正確理解PTSD在護士群體中的概念,區分與PTSD相混淆的概念；多數研究對象樣本量偏小,部分干預方法所選擇的研究對象較為局限,缺乏代表性和推廣性；目前急診護士PTSD的研究主要以調查性文章為主,針對急診護士PTSD 干預性的研究仍然偏少,主要以個案研究為主,并且文獻中干預措施缺乏明確的操作標準,可重復性較差。另外,在進行干預性研究時,必須首先明確導致急診護士發生PTSD的相關因素,以便為臨床干預提供依據。我國護士群體的PTSD干預仍處于起步階段,對心理干預重視不夠,缺乏足夠的社會支持。因此,需要進一步重視PTSD干預,并且干預方案應具有精確性、綜合性的標準化干預流程,使干預措施具有可操作性,從而更好地減少急診護士PTSD的發生。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-09;修回日期:2015-12-22)

中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.006

文章編號：1009-6493(2016)03C-1040-04

作者簡介朱小莉，主管護師，本科，單位：200093，上海交通大學醫學院附屬新華醫院；王紅萍(通訊作者)、鄒敏單位：200093,上海交通大學醫學院附屬新華醫院。