關注肝硬化患者的營養健康

文·侯維（首都醫科大學附屬北京佑安醫院，肝病重癥醫學科副主任醫師 ） 孟慶華（教授）

關注肝硬化患者的營養健康

文·侯維（首都醫科大學附屬北京佑安醫院，肝病重癥醫學科副主任醫師 ） 孟慶華（教授）

肝硬化是在慢性肝損傷基礎上形成的肝纖維化及再生結節形成，最終將導致肝功能衰竭和門脈高壓，進展至疾病的終末期。營養不良是肝硬化一個重要的并發癥，營養不良的存在對判斷預后有重要作用，它是一個獨立的判斷病死率的預測因素，且與肝功能失代償、各種肝病并發癥及低生活質量相關。我們在關注影響慢性肝病預后的各種因素的同時也應同意關注肝病患者的營養狀態。

一、肝硬化患者營養狀態

超過一半的肝硬化患者存在營養不良，由于營養不良的定義及判定方法不同，慢性肝病營養不良發生率變化很大。肝功能分級（Child-pugh）中：A級及B級的肝硬化患者營養不良發生率為21%～40%，C級患者營養不良發生率為70%～90%。所有等待肝移植的失代償肝硬化患者均存在不同程度的營養不良。

肝硬化的營養不良主要表現為骨骼肌質量減少及肌肉無力，伴有更高的病死率及生活質量下降，特別是肝移植前肌肉無力預示著移植后較差的疾病結局。肌肉減少通常伴隨著內臟脂肪及皮下脂肪數量的減少。對于脂肪性肝病引起肝硬化，肌肉減少比脂肪組織減少更為明顯。不同性別的肝硬化患者進行比較發現，男性患者肌肉丟失更為明顯，而女性患者脂肪組織丟失更為明顯。

二、營養不良的病因

肝硬化患者發生蛋白質-能量營養不良是由多因素造成的，其中最為主要的是能量攝入減少或機體代謝改變。食欲減退是導致能量攝入不足的最主要原因，食欲減退的原因與肝臟對某些激素的清除能力下降相關，酒精性肝硬化的患者大量飲酒也會抑制食欲，導致能量攝入的減少。此外，部分患者的飽腹感與腹水引起的胃腸道受壓相關，脂肪吸收不良與腸道水腫及膽汁分泌減少相關，這將進一步導致脂肪組織儲備減少。代謝途徑的改變在肝硬化早期表現為蛋白分解增加，晚期表現為蛋白質合成能力下降。與此同時，肝臟的合成和儲備能力下降。糖原儲備的減少導致大量氨基酸進入代謝途徑來增加葡萄糖產生，這將進一步導致肌肉組織破壞，蛋白分解代謝增加。

隨著疾病嚴重程度的進展，糖及蛋白質代謝的異常將進一步導致血中銨鹽濃度的增加，引起中性粒細胞功能障礙，從而增加病人感染的風險，這種持續炎癥反應將進一步加重營養不良的程度。

因此，我們需要意識到肝功能失代償的患者對能量和營養物質需求的增加，即使給予患者正常能量和營養物質供給，也很可能發生營養不良。

三、營養狀態的評估

目前，尚沒有一個肝硬化或慢性肝病患者營養狀態評價的金標準。目前被推薦使用最多的方法主要有以下幾種：人體測量學指標、生化學指標、主觀全面評估法、手握力測量、腰3水平骨骼肌指數。

1、人體測量學指標

人體測量學指標對于任何營養評價是非常必要的，主要的測量指標有身高、體重、腰圍、臀圍、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等。肝硬化患者由于水腫和腹水的原因，很多測量指標的可靠性受到影響。三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍是相對比較可靠的兩個指標，三頭肌皮褶厚度主要反應脂肪的消耗，而上臂肌圍主要反應肌肉的消耗。另一個相對可靠的指標是體重指數（BMI），BMI=體重（kg）/身高2（m2）。盡管BMI也會受到水腫和腹水的影響，但它是最為簡單易操作的方法。根據腹水量的多少，BMI對營養不良判定的參考值有所不同，無腹水、中度腹水和重度腹水時BMI的參考值分別為≤22 kg/m2、≤23 kg/m2和≤25 kg/m2。有研究認為BMI小于20 kg/m2時死亡風險增加。

2、生化學指標

評估營養不良的生化學指標最常用的是白蛋白和轉鐵蛋白，由于它們都是通過肝臟合成，這些數值的高低可以反應肝臟的合成能力，但作為營養判定的指標，會受到肝功能的影響，可能與人體測量學的結果存在偏差。一般認為白蛋白水平低于20 g/天為嚴重營養不良，20～30 g/天中度營養不良，30～35 g/天為輕度營養不良，需要注意的是白蛋白水平會受到外源性白蛋白制劑補充的影響，評估時需要去除這方面因素，選擇補充白蛋白制劑之前的數值。除此之外，還有一些研究認為支鏈氨基酸和芳香氨基酸的濃度、血中某些細胞因子的水平、脂蛋白、瘦素等均與肝損傷程度相關，同時可以反應營養不良狀況，但仍需要進一步的研究證實。

3、主觀全面評價法（SGA）

SGA法是臨床上常用的營養狀態評定方法，主要通過詢問病史和身體測量的方法進行判定，一共分為5個方面：體重改變、飲食攝入改變、胃腸道癥狀、活動能力、和身體測量。根據評定結果分為A、 B、C三級，A級為營養狀態正常，C級為嚴重營養不良。有研究認為SGA法主要通過主觀判定，且會受到肝病病人消化道癥狀的影響，容易高估或低估患者營養狀態。但也有研究認為SGA法結合握力測定能夠較為準確的評估營養狀態。握力測定是比較可靠且簡單易行的骨骼肌能力判定方法，需要經過性別和年齡校正，在一定程度上與肝硬化失代償和肝硬化并發癥有相關關系。

4、腰3水平骨骼肌指數

腰3水平骨骼肌指數是通過CT或磁共振的方法計算有代表性的骨骼肌區域面積，從而判斷肌營養不良的方法。通常男性骨骼肌指數≤38.5 cm2/m2定義為營養不良，女性≤52.4 cm2/m2定義為營養不良。由于此方法客觀、可定量，目前應用前景可觀。

四、肝硬化患者的營養治療

1、能量供給

為了減少機體的分解代謝和內源性蛋白分解，每天要保證足夠的能量攝入，只有阻止了機體分解利用自身的肌肉和脂肪組織，才能有效改善患者營養狀態。具體到每個肝硬化患者每天所需要的熱卡數值，需要根據每個患者營養不良的程度精確計算。但大體上在每天25～40 kcal/kg之間，其中蛋白質在360～480 kcal之間。

長期堅持有效的營養干預是決定患者營養不良狀態改善與否最主要的因素。營養干預不僅要保證足夠的熱卡和蛋白質的攝入，還應避免長時間的空腹狀態。肝硬化患者由于糖原儲備減少的原因，一整夜的空腹狀態相當于健康人饑餓3天的狀態。因此，為了減少機體分解自身蛋白成分來供能，營養干預的成分和次數均非常重要。肝硬化患者建議采用少食多餐的方式，每天進食4～6次為宜。對于嚴重食欲減退，不能進食足量食物的患者，可以考慮添加口服腸內營養補充劑，少量多次口服。

此外，為了避免夜間的饑餓狀態，肝硬化患者應在睡前進食少量富含碳水化合物或支鏈氨基酸的食物。睡前加餐能夠提高機體對碳水化合物的利用，節約機體蛋白和脂肪組織，改善營養狀態，有助于提高患者生活質量。加餐的碳水化合物應以血糖指數偏低食物為宜，如藕粉、全麥面包等，也可根據自身口味選擇其它食物，或選擇市場上的一些針對肝硬化患者的富含支鏈氨基酸成分營養補充劑，加餐的量控制在100～200 kcal比較適宜。對于碳水化合物而言，200 kcal大約為1兩藕粉、2片全麥面包、一小碗米飯或2個巧克力派。

2、蛋白質供給

為了減少內源性蛋白質的分解代謝，目前，推薦肝硬化患者每天的蛋白供給量為1～1.2 g/kg體重，最多不能超過100 g/天。推薦選擇優質的植物蛋白作為蛋白質的來源，而不是動物蛋白。因為植物性蛋白富含豐富的優質的支鏈氨基酸，而分解后產生的不利于肝病患者代謝的芳香族氨基酸和銨鹽較少。此外，植物中多含有豐富的膳食纖維，有助于胃腸道蠕動，減少有害的氨類物質的吸收。富含植物蛋白最為豐富的食物是大豆，蛋白質含量可達到40%，其次是谷類食物，如米、面，蛋白質含量可達6%～10%，此外某些堅果類如花生、核桃、杏仁和蓮子等也含有較高的蛋白質成分，可達15%～30%。

肝硬化患者的血中支鏈氨基酸水平降低，是因為骨骼肌的供能需要利用支鏈氨基酸，因此在日常的膳食中需要補充支鏈氨基酸制劑，這有利于蛋白質的合成，減少機體蛋白和脂肪分解。有研究認為日常膳食規律的補充支鏈氨基酸制劑有助于維持較高的血漿白蛋白水平，改善代謝狀態，穩定肝功能，降低肝衰竭、肝細胞癌的發生率，甚至提高生活質量、延長生存時間。

3、碳水化合物和脂肪供給

每日碳水化合物的供給量應占全部能量的57%～80%，脂肪的供給占25%～30%，以單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸為宜。肝硬化患者肝臟膽汁合成和分泌均減少，因此脂肪的消化吸收受到影響，進食過多的脂肪會導致脂肪在肝臟沉積，進一步影響肝功能。

4、要有全面而豐富的維生素和礦物質

維生素和微量元素缺乏在肝硬化患者中十分常見，特別是酒精性肝硬化的患者更為明顯。脂溶性維生素缺乏多見于酒精性肝病。B族維生素對促進消化、保護肝臟合防治脂肪肝有重要的生理作用。維生素C可促進新陳代謝并具有解毒功能。脂溶性維生素A、D、E對肝臟都要不同程度的保護作用。因此，肝硬化患者建議補充多種維生素并增加鋅、鎂、硒、鈣等供給，有助于維護肝功能。

5、禁止飲酒

酒精在體內主要通過肝臟進行代謝，飲酒會加重功能本已減退的肝臟的負擔，所以應絕對禁止喝一切含有酒精成分的飲料。

總之，營養不良在肝硬化患者中普遍存在，且與疾病結局相關。引起肝硬化營養不良的原因是多方面的，主要有攝入減少、消耗和吸收功能減退及代謝改變。營養不良在肝硬化早期容易被大家忽視，需要定期進行專業的營養狀態評估。肝硬化患者的營養治療需要長期的、持續的保證足夠的蛋白質和熱卡的攝入，長期限制蛋白攝入不利于營養狀態改善，此點對于長期居家的患者尤為重要。肝硬化患者適宜的膳食方式是少食多餐，并睡前適量加餐。當日常進食難以滿足肝硬化患者營養需求時，需增加口服腸內營養補充劑。肝硬化患者營養不良加速病情進展的潛在危險因素，正確的營養干預將有助于病情的改善。