改良早期預警評分在院前急救中的應用進展

韓雙雙，甘雨霞，牟園芬，唐秀珍

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改良早期預警評分在院前急救中的應用進展

韓雙雙，甘雨霞，牟園芬，唐秀珍

綜述了改良早期預警評分(MEWS)的產生背景、概念以及在國內外院前急救中的應用,提出應探究適合我國的MEWS系統。

改良早期預警評分;院前急救;評估

院前急救是急診醫療服務體系的一個重要組成部分,它是指在進入醫院前對急、危、重癥病人進行的醫療救護[1],且有效的院前急救策略應建立在及時、準確的病情評估的前提下。快速、有效的院前急救是急危重癥病人獲得救治的基礎,過去醫護人員僅憑個人經驗或“直覺”對病人進行病情評估[2],往往造成失誤且延誤了病情的診治,因此建立科學、有效的評估系統對院前急救的急危重癥病人有著十分重要的臨床意義。目前臨床上有多種疾病風險評估體系包括急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)[3]、快速急性生理評分[4]、快速急診內科評分[5]、全身炎性反應綜合征評分[6]等,但以上評估系統具有評估時間長、評價內容多、專科特性強等局限性,對院前急救的病人評估實用性、可操作性不強。近年來,改良早期預警評分(modified early warning score,MEWS)作為一種新型的評分系統,因其參數易得、計算簡便、可重復操作性強、對“潛在危重病”的判斷準確率高,在國內外已被臨床醫護人員廣泛地認可和采用,尤其在院前急救領域取得了良好的效果。大量文獻報道MEWS在院前急救中能及時、準確地評估病人的病情及預測急危重癥病人的“潛在危重病”,提高了病人的搶救成功率和安全性。同時,還有不少研究者對MEWS進行了改良,以期達到更好的臨床效果,本文就MEWS在院前急救中的應用現狀進行綜述。

1　MEWS的產生背景

隨著急危重癥醫學的發展,“潛在危重病”受到臨床重視。“潛在危重病”是指那些表面上沒有特定某一器官衰竭的明顯表現,若不及時進行有效的干預,病情有可能在數小時或數天后快速發展,甚至危及生命[7]。因此,如何提高“潛在危重病”的識別能力,建立科學、有效的評估系統也越來越受到了國內外臨床醫護人員的關注。20世紀90年代,為了及時識別“潛在危重病”病人,盡早進行治療干預,英國“風險病人應急小組”[8]應運而生。1997年,Morgan等[9]首先提出早期預警評分(early warning score,EWS),EWS即收集病人心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識5項指標并進行評分。2001年,英國國家醫療服務系統(NHS)正式將EWS規定為醫療機構評估病情的一種方法。隨后,英國重癥監護協會和倫敦皇家醫學院推薦將其用于綜合病房病人病情的評估。2001年,Subbe等[10]在EWS的基礎上對體溫參數即各分值相對應的范圍進行改良形成MEWS。目前,澳大利亞、美國、荷蘭、比利時、中國等均使用MEWS。2005年,孟新科等[11]首先引進MEWS,將MEWS與APACHEⅡ評分分別應用于急診“潛在危重病”病人的病情預測并進行對比研究;2007年—2008年,綿陽市人民醫院和湘雅醫院等[12-13]分別將MEWS應用于危重病病人死亡的預測和急診病人程序化的監護方案等方面;2008年,Lee等[14]對香港某區2005年1月—2006年6月102例院外轉送病人進行MEWS評分,結果提示MEWS可辨別“潛在危重病”病人,自此香港在東區醫院全面推行MEWS。目前MEWS在國內已被多家三級甲等醫院采用,同時正逐漸向一級醫院、二級醫院推廣。

2　MEWS的概念

MEWS是對病人心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識5個指標進行評分,其中體溫為腋溫,意識評估采用快速意識狀態評分系統[15]。評分時,先根據參數表獲得5個單項分值,再將5項分值相加即得到總分,其中體溫參數的范圍為0分～2分,其余4項的范圍為0分～3分,總分最低0分,最高14分。不同得分對應不同的處理策略,得分越高提示病人病情越急危,越需優先處理。MEWS評分的最大特點即對常用的生理指標進行評定并給予相應的分值,根據不同的分值制定不同的醫療干預,一旦分值達到“觸發值”,必須盡快進行積極的醫療處置;且還具有評估時間短,操作簡單,指標易得,不受儀器、人員及場地的限制[16],重復操作性強等特點。譚雯等[17]對MEWS在急診科中的應用研究表明,從病人接受檢查到評分結束,耗時5 min～20min,平均10min即可完成對病人病情的評估。

3　MEWS在院前急救中的應用

3.1國外MEWS應用進展國外多數研究者認為MEWS在院前急救中可快速、有效地辨別“潛在危重病”病人,是把急救病人按病情輕重進行分類處理的重要工具。Brown等[18]對英國伯明翰市新地醫院院前急救的454例病人進行調查,發現MEWS可以分辨病人病情輕重以及是否需要入院治療,同時他還指出在院前急救中僅靠醫務人員的經驗判斷很難有效地識別危重病人,因此建議將MEWS作為院前急救病情判斷的基本工具。Daniel 等[19]對院前急救的1 684例病人進行MEWS評分,分析MEWS預測病人48 h和30 d死亡率以及入住ICU的準確性,結果發現在院前急救中應用MEWS有助于早期識別病情惡化的病人,及早為病人提供相應的救護。Alam等[20]對274例病人進行觀察性研究,記錄入院和收入ICU以及30 d死亡率的情況,分析MEWS對病人結局預測的準確性,結果發現在院前急救中對病人進行動態MEWS評分可以很好地預測病人的結局。同時,隨著信息化的迅猛發展,芝加哥大學醫學系的Churpek等[21]還提議將MEWS與信息化技術相結合,建立“潛在危重病”信息化識別模式,他指出電子管理系統有助于病人實時信息的獲得,從而動態觀察病人的病情變化,提高預警能力。也有一些研究者對MEWS在院前急救中的應用效果持有不同的觀點。Fullerton等[22]對院前急救的3 504例(16歲以上)病人進行觀察性研究,比較利用MEWS與依靠臨床經驗預測入院24 h內不良事件的發生情況的準確性,結果發現在院前急救中單純依靠臨床經驗靈敏度低,而增加MEWS后可提高預測能力,但降低了特異度,因此他提出還需完善MEWS評分系統。Shuk-Ngor等[23]對香港2013年1月—3月院前急救的545例病人進行觀察性研究,比較使用MEWS前后識別病人病情變化的能力,結果發現使用MEWS并不能顯著提高識別病人病情惡化的能力,但能幫助缺乏臨床經驗的護士提高評估病人病情的能力,Odell等[24]也做了同樣的研究,二者的研究結果相似。McNeill等[25]通過文獻檢索并對MEWS進行系統評價,以便評估MEWS和院前急救是否提高了病人的生存,結果發現大部分現有的證據質量較差,得出加權評分系統比MEWS更有效。同樣,Alam等[26]也通過文獻檢索MEWS對病人治療效果的影響并進行系統評價,結果表明MEWS可幫助識別“潛在危重病”,但不足之處即多數關于MEWS的研究都是單中心、小樣本的觀察性研究,且對各項結局指標評估的有效性尚缺乏前瞻性研究。

由此可見,國外多數研究者對MEWS進行了觀察性研究,研究結果較一致即MEWS在院前急救中能快速、有效地識別“潛在危重病”,但尚缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究,已有研究者提出應進一步完善研究方法,提高結果的可信度。

3.2國內MEWS應用進展隨著MEWS從國外的引進,目前MEWS先后在深圳、四川、湖南等多所三級甲等綜合醫院運用,尤其是在院前急救中。然而,由于國情、地域、醫院級別以及研究方法不同,所得出的研究結果并不完全一致,主要體現在“觸發值”的差異,MEWS和校正MEWS效果的對比,以及MEWS評分項目的改良研究等。

3.2.1MEWS的“觸發值”阮海林等[27]對2 625例院前急救病人進行現場MEWS評分, 90 d后按病人是否存活建立MEWS工作特征曲線,結果表明死亡者的MEWS評分顯著高于存活者(P<0.05),MEWS評分為4分是預測病人死亡危險的分界點;王承輝等[28]對院前急救的病人也做了同樣的研究,二者的研究結果類似,得出MEWS評分為4分是區分病情危重度的“觸發值”。但是,也有部分專家得出不同的“觸發值”。謝宜等[29]對2 478例院前急救病人進行現場MEWS評分,并追蹤病人入院后的去向及病情轉歸,結果顯示MEWS在院前急救中能早期預警“潛在危重病”病人,分數越高死亡率越高,由此指出MEWS≥5分時應及早采取防治措施并嚴密監護;陳鳳枝等[30]對“120”急救的2 150例病人應用現場MEWS評分方法也做了和謝宜等[29]一樣的研究,二者的研究結果相似,得出MEWS評分為5分是判斷急救病人“潛在危重病”的“觸發值”。楊家有等[31]以廣西醫科大學第四附屬醫院2010年1 677例院前創傷病人為研究對象進行現場MEWS評分,以入院后90 d為觀察終點,結果表明MEWS評分為3分是判斷院前創傷病人“潛在危重病”的“觸發值”。黃翔等[32]對院前急性中毒病人進行前瞻性觀察研究,現場進行MEWS評分,以入院后90 d為觀察終點,結果表明MEWS評分為7分是判斷院前中毒病人“潛在危重病”的“觸發值”。由此可見,目前對于MEWS在院前急救中判斷“潛在危重病”的“觸發值”國內尚未形成統一的標準。

3.2.2校正MEWSMEWS僅包含了5項基本臨床指標,并不能反映復雜疾病的病情變化。基于此,有研究者對MEWS進行改良形成校正MEWS[33]，即在5項基本臨床指標的基礎上,增加血氧飽和度(SpO2)觀測指標(參考范圍≥95%;91%～94%為輕度低氧血癥;85%～90%為中度低氧血癥;<85%為重度低氧血癥),加強對呼吸功能的監測。唐維駿等[33]對120外出接診的300例病人現場分別采用MEWS和校正MEWS評分,觀察病人30 d的結局,結果顯示校正MEWS比MEWS評分更能準確反應急救病人的危重程度,提出值得在院前急救中推廣應用。該研究的不足之處在于結論是基于單中心、小樣本研究。本作者查閱綜合大量文獻,目前校正MEWS在院前急救方面的研究報道甚少,多見應用于單病種方面的研究。黃勇謀等[34]對100例確診為急性左心衰竭的病人分別采用 MEWS與校正 MEWS評分預測其預后,結果顯示MEWS和校正MEWS評分的符合率差異顯著,分別為69.0%和92.0%,校正MEWS評分更能反映急性左心衰竭病人的病情危重程度。藍翠珍等[35]將42例重癥急性胰腺炎病人作為研究對象,同樣采用MEWS和校正MEWS評分進行對比研究,觀察病人接診后30 d的結局,結果顯示校正MEWS評分在反映病人病情危重程度和預測其病死率方面更為準確。高美華[36]選擇中南大學湘雅醫院收治的61例急性胰腺炎病人作為研究對象,研究的結果和藍翠珍等[35]的結果相似。因此,目前對于校正MEWS在單病種方面的研究結果可否作為院前急救病人病情危重程度的評估參考還需臨床進一步探討。

3.2.3MEWS的應用改進由于院前急救接診的病人病種多、病情急、發展快,為了發揮MEWS評價系統在院前急救中的作用,還有一些研究者在MEWS評分項目的基礎上增加了專科觀測指標以更全面、準確地評估病情危重程度和預測其轉歸。2012年,麥泉云等[37]將急診科收治的4 006例病人作為研究對象,且根據不同疾病結合心電圖、休克指數、SpO2進行MEWS評分,記錄其評分結果與病人預后,結果發現對于一些特殊疾病病人,如急性冠狀動脈綜合征、創傷休克早期、心肺功能不全病人,分別結合心電圖、休克指數、SpO2進行評分能更準確地判斷病情。2013年,張鳳蓮等[38]選擇急診科出診收治的112例創傷失血性休克病人為研究對象,探討MEWS評分結合休克指數對創傷失血性休克病人病情輕重判斷的準確性,結果發現其能更準確地對創傷失血性休克病人的病情進行評估和預測,對創傷病人院前急救的護理指導有很大的價值。高美華[39]對急診科接診的290例腦外傷病人采用MEWS結合格拉斯哥昏迷評分,研究其在預測住院時間、預后效果方面的作用,結果發現二者結合能更好地預測急診腦外傷病人病情的嚴重程度,為腦外傷病人的急診分診提供了依據。

綜上所述,MEWS在國內的應用研究多數和國外學者的研究結論相同,這提示我們在院前急救中可借鑒國外MEWS評分系統,但應結合國家、地域的差異性,醫院級別以及專科特性對其進行改進以提高院前急救病人病情程度判斷的準確性及搶救成功率。同時,目前在“觸發值”、校正MEWS以及增設專科指標等方面仍存在學術爭議,這提示MEWS的臨床應用還有待深入研究。

4　不足之處與展望

MEWS是由英國發起的,近幾年在國內也被廣泛采用,目前主要應用在急診、ICU、院前急救等領域,且在院前急救方面取得的效果更突出。綜合文獻MEWS有著科學、簡便、快速、準確地評估和預測疾病嚴重程度的優點,能有效提高醫療安全,但尚存在以下不足:①某些疾病惡化之前可能表現的僅是某一項目分值的升高,以致得到的總分與疾病的嚴重程度不成正比;②專科應用方面,因缺乏專科指標MEWS不能準確地評估某些專科疾病的嚴重程度,如糖尿病酮癥酸中毒病人的血糖、心肺功能不全病人的SpO2、急性冠狀動脈綜合征病人的心電圖等指標;③人群應用方面,MEWS適用于成人病人的病情評估,不建議將MEWS用于兒童,因兒童的病理、生理特點導致其癥狀和體征極不穩定,病情變化快,病情難以預測;④臨床應用方面,MEWS在院前急救的運用尚未形成統一的標準,如判斷病情危重程度的“觸發值”及預測專科疾病結局需增設的專科指標;⑤目前尚缺乏大樣本、多中心隨機對照研究。

因此,在應用MEWS時需要注意以下幾點:①對于反映某些疾病惡化的最關鍵項目分值很高,即使總分不高,也應警惕其發展為“潛在危重病”,故不能僅以MEWS總分作為判斷疾病危重程度的標準,也需綜合考慮單個項目分值異常升高的情況;②專科應用方面,應根據專科疾病將MEWS和專科指標相結合以更全面、準確地評估病情,如血糖、SpO2、心電圖等指標;③兒童病情評估方面,可借鑒國外專為兒童設計的PEWS[40-41];④臨床應用方面,應用MEWS前需結合臨床實際情況尤其在不同等級醫院運用時需進行相關調試,并對所使用MEWS版本的“觸發值”進行相關驗證,以期達到更好的效果;⑤鑒于目前研究方法尚有缺陷,仍需完善研究方案。

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(本文編輯孫玉梅)

Application progress on modified early warning score in pre-hospital emergency

Han Shuangshuang,Gan Yuxia,Mou Yuanfen,et al

(Seventh People’s Hospital of Shenzhen,Guangdong 518081 China)

It reviewed the background and concept of Modified Early Warning Score(MEWS)and the application of MEWS in abroad and at home.It put forward that the MEWS suitable for China shouod be probed into.

Modified Early Warning Score;pre-hospital emergency;evaluation

韓雙雙,碩士在讀研究生,單位:518081,深圳市第七人民醫院;甘雨霞、牟園芬(通訊作者)、唐秀珍單位:518081,深圳市第七人民醫院。

R472.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.005

1009-6493(2016)08A-2703-05

2015-11-18;

2016-07-14)

基金簡介廣東省深圳市衛生計生系統科研項目,編號:201501054。