阿爾茨海默病相關睡眠障礙的非藥物干預研究進展

葉　盛，陳利群

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阿爾茨海默病相關睡眠障礙的非藥物干預研究進展

葉盛，陳利群

介紹了阿爾茨海默病相關睡眠障礙的患病與治療現狀，闡述了阿爾茨海默病相關睡眠障礙的光照療法、休閑療法、運動療法、睡眠限制療法、肌肉放松、針刺療法非藥物干預現狀，指出當前研究中存在的問題，并提出相應的建議。

阿爾茨海默病；睡眠障礙；非藥物干預

阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)是癡呆最常見的類型，絕大多數病人是65歲以上的老年人。睡眠障礙在癡呆病人尤其是阿爾茨海默病病人中發生率較高，可達25%～80%[1]。AD相關睡眠障礙主要表現為入睡困難、睡眠-覺醒節律紊亂、片段睡眠等，不僅嚴重影響了病人的生活質量，也給其照顧者帶來了巨大的照顧負擔和壓力，甚至進一步造成照顧者的睡眠障礙[2]。AD相關睡眠障礙的干預方法主要包括藥物與非藥物干預，兩者都能緩解AD老年病人睡眠障礙的癥狀,但是藥物治療可能會產生嚴重的不良反應，影響其干預效果[3]。而非藥物干預具有安全性和有效性，在治療AD相關睡眠障礙方面具有較好的療效[4-5]。本文回顧整理分析了近十五年來國內外針對AD相關睡眠障礙的非藥物干預研究，以期為社區、照顧機構及醫院提供較為完整的信息和依據，最終達到提高AD病人生活質量和減輕照顧者照顧負擔的目的。

1　癡呆

1.1癡呆的定義、診斷及流行病學癡呆癥(dementia)也稱失智，是一種慢性全面性的精神功能紊亂，以緩慢出現的智力減退為主要特征，包括記憶、思維、理解、判斷、計算等功能的減退和不同程度的人格改變，一般沒有意識障礙[6]。癡呆主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer disease’s,AD)、血管性癡呆癥(Vascular dementia,VD)、路易體癡呆癥(Lewy body dementia)及額顳葉癡呆癥(Frontotemporal dementia)[7]。癡呆癥的診斷標準不唯一，現階段正在應用的診斷標準有DSM-IV，ICD-10，DSM-V[8]等，主要依靠臨床醫生，特別是精神科醫生的診斷。據2012年世界衛生組織報告，全世界范圍內約有3 560萬例癡呆病人，到2050年將達1.154億[9]。2013年數據顯示，我國癡呆老人數量已居全球首位，有超過900萬例的癡呆老人，且癡呆的患病人數仍在逐年增加[10]。

1.2阿爾茨海默病阿爾茨海默病是最常見的癡呆類型，為50%～70%[11]。它是一種老年人常見的中樞神經系統退行性疾病，其確切病因未明，常隱匿起病，呈進行性發展[6]。記憶減退是AD病人最常見的早期癥狀，特別是短期記憶減退。隨著病情的發展，出現執行功能減退、定向障礙、行為改變等[12]。AD一般通過病史、體格及神經系統檢查，實驗室檢查和各種輔助診斷技術進行鑒別診斷，現尚無特殊治療。

2　AD相關睡眠障礙

2.1AD相關睡眠障礙的患病現狀在我國，老年人睡眠障礙的患病率高達47%[13]。AD造成了老年人更為嚴重的睡眠模式的退化[14]。有研究顯示，AD病人睡眠障礙的發生率可達25%～80%[1]。大腦的退行性病變使得褪黑素分泌減少、生物鐘的老化、遺傳因素以及其他軀體或精神疾病是造成AD相關睡眠障礙的主要原因[15]。

2.2AD相關睡眠障礙的臨床特征睡眠障礙是AD病人主要的精神和行為癥狀之一[6]。AD相關睡眠障礙主要包括入睡困難、早醒、片段睡眠、日落激越(Sundowning)、睡眠-覺醒節律紊亂(CRSD)、日間過度嗜睡、睡眠呼吸紊亂、不寧腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)、打鼾、夢魘、尖叫、夜間躁動或游蕩等。入睡困難通常是AD病人最為常見的現象。

2.2.1日落激越日落激越(sundowing)又稱日落綜合征，是發生在部分阿爾茨海默病病人身上的一種行為癥狀的惡化，在傍晚日落時出現。主要包括定向障礙、困惑、焦慮不安、徘徊、攻擊行為、尖叫、大喊大叫、幻覺等，可持續數小時甚至整夜[16]。

2.2.2睡眠障礙性呼吸在阿爾茨海默病病人中，睡眠障礙性呼吸(sleep-disordered breathing，SDB)的發生率較高，其特征性表現為打鼾和白天嗜睡。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是SDB最常見的一種類型，特點是在睡眠時反復發作上呼吸道阻塞，導致間歇性低氧血癥和覺醒，OSAS的患病率隨年齡增加日益增高，在老年人中發病率為25%，在AD病人中為48%[17]。

2.2.3不寧腿綜合征不寧腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)，又稱不安腿綜合征，是一種神經紊亂，多見于阿爾茨海默病病人。病人在夜間休息時，腿部極度不舒適，迫使下肢運動，活動后癥狀緩解[18]，使其睡眠受到嚴重影響。

2.3AD相關睡眠障礙對病人及其照顧者的影響AD相關睡眠障礙會嚴重影響病人的生活質量，進一步加重其認知障礙，并使之更容易出現精神癥狀，同時，睡眠紊亂還可能會導致病人白天易怒、注意力及認知能力的下降[19]。不僅如此，有睡眠障礙的AD病人其跌倒的發生率也顯著高于健康老年人[20]。由于大多數病人生活在社區，依賴家庭成員或照顧者的幫助，有報道稱癡呆病人照顧者有明顯的抑郁癥狀[21]。患病老人，不僅是照顧者慢性壓力的主要來源，同時也導致其睡眠問題發生率顯著增高[22]，給家庭和照顧者帶來嚴重的生理和心理負擔。

3　AD相關睡眠障礙的治療現狀

目前AD相關睡眠障礙還缺乏有效治療方法。當前治療主要分藥物治療和非藥物治療兩類。藥物治療以褪黑素、乙酰膽堿酯酶抑制藥、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、鎮靜劑、催眠劑等為主，在一定程度上可以緩解癥狀，是現階段治療的主要方法，但藥物的不良反應可能會引起嚴重的精神癥狀[23]。非藥物干預被證實治療AD相關睡眠障礙有較好的療效，與藥物干預相比，使其AD治療的耐藥性可以達到最低，幾乎可以用于所有類型的病人，應作為一線治療[24]。

4　AD相關睡眠障礙的非藥物干預

非藥物干預包括光照療法、睡眠限制療法、針刺療法、肌肉放松療法、休閑療法、運動療法等，經證實對老年人有效，但仍待更多的臨床研究證明其療效。

4.1光照療法光照療法(bright light therapy，BLT)或稱強光療法。一般情況下老年人接受的光照越多，其晝夜節律和睡眠模式越趨向正常。這與光線照射影響人體中褪黑素的分泌有關，褪黑素的分泌有利于調節晝夜節律，改善睡眠。室內燈光照射能達到類似效果[25]。Yamadera等[26]對27例AD病人進行每天09:00～11:00的光照治療，使用照明單位為3 000 lux(勒克斯)的燈，進行連續4周的治療，使用臨床癡呆分級(CDR)、簡易智能狀態量表(MMSE)、日間瞌睡時間、夜間睡眠時間、瞌睡次數、夜間覺醒次數等進行干預前后的比較，發現病人的晝夜節律紊亂有明顯的改善，對AD初期病人的認知狀況也有所改善。Lyketsos等[27]對AD病人進行10 000 lux全光譜燈光照療法，病人可以靜坐也可以走動，大概將病人安置在離指示燈3英尺(1英尺=0.304 8 m)的地方，每天上午照射1 h，15 min查看1次病人的眼睛是否朝向光源。使用AD行為量表和康奈爾抑郁量表進行評分，結果顯示，光照療法有效改善了AD病人的激越行為，其睡眠時間也有所增加。黃海華等[28]將127例AD伴發睡眠障礙的病人按隨機數字表法分為空白組34例、30 min光照組31例、60 min光照組33例和120 min光照組29例，通過10 000 lux全光譜光照治療1個月后，采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PQSI)、愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)、神經精神癥狀問卷(NPI)、簡易智能狀態量表和總體衰退量表等評分作為主要評價指標，發現光照療法能有效改善AD病人睡眠質量、日間過度嗜睡、神經精神癥狀，而且光照時間60 min和120 min優于30 min，光照時間120 min改善日間過度嗜睡優于60 min，光照療法對AD病人的認知能力及癡呆程度沒有明顯的影響。

目前對光照療法是否有效，存在爭議，也鮮有文獻提及眼睛干澀、眩暈等光照療法的副反應。不僅如此，有研究顯示，該類光照治療的研究設計存在缺陷，將病人固定在一個地點或將對照組設置為光線昏暗組等有悖倫理[29]。

4.2休閑療法休閑療法(therapuetic recreation)以其生動活潑、易于病人接受、經濟實用、簡便易行引起眾多學者的關注，其種類繁多，主要包括藝術療法、游戲療法、園藝療法、音樂療法、運動療法等[30]。

4.2.1室內園藝療法Lee等[31]對23例有睡眠障礙的AD病人進行了5周的室內園藝療法(indoor gardening)。每天早晨和下午，受試對象在研究對象和護理人員的幫助下種植植物，室內園藝的活動主要包括挑選豆類、選擇植物根部分進行種植、清空澆灌容器、澆水、清潔和排列澆灌容器、收割、洗滌等。分別使用睡眠日記，Cohen-Mansfield激越行為修改量表(CMAI)和長谷川癡呆修改量表進行記錄，結果顯示室內園藝明顯改善了病人的睡眠質量，并對其激越行為有效，但仍需更大的樣本量驗證其效果。國內幾乎沒有此方面的研究，有待學者們進一步的探討。

4.2.2自行車療法Buettner等[32]研究采用自行車療法(therapeutic biking)對70例病人進行治療。其中，輪椅自行車為主要使用工具。試驗分為兩種活動：聯合治療小組活動和與員工一對一的騎自行車活動。測量工具為Cohen-Mansfield激越行為量表、老年抑郁量表(GDS)和簡易智能狀態量表。2周干預后病人抑郁水平明顯下降，其效果保持10周左右。其次，病人睡眠狀況改善，活動參與度增加。

4.2.3音樂療法Satoh等[33]使用音樂療法(music therapy)對10例AD病人進行每周1次的干預，持續6個月。音樂干預形式為主動式音樂療法，病人不僅聆聽音樂，而且參與歌曲的演唱。測量工具為神經精神癥狀問卷、功能性磁共振成像(FMRI)和睡眠時長。研究顯示，干預組病人神經精神癥狀問卷評分減低，精神癥狀明顯減輕，睡眠時間顯著延長。因此，音樂療法有助于改善AD病人神經癥狀和認知行為。

Li等[34]采用被動式音樂療法，在早上和睡前播放莫扎特的D大調鋼琴奏鳴曲和帕赫貝爾的D大調小提琴曲。干預組41例病人佩戴耳機，聆聽音樂30 min，共干預6個月。測量工具主要為認知能力篩查測驗(CASI)、臨床癡呆分級、神經精神癥狀問卷。結果顯示，音樂療法對病人的認知狀況有所改善，同時，睡前聆聽音樂也對睡眠有幫助。此項音樂療法干預時長為6個月，均采用統一的曲目，未考慮到病人的個人喜好，若采取個性化的音樂療法，可能效果會有所提升。國內休閑療法主要為音樂療法，個性化音樂療法設計較少，研究質量不高，其他方面涉獵甚少。

4.2.4運動療法定期的運動鍛煉有助于放松，幫助入睡。Gibson等[35]使用光照和運動療法對病人進行聯合干預5周，睡眠監測使用活動檢測儀、睡眠日記以及標準化的問卷調查。結果顯示，病人睡眠質量改善，生活質量明顯提高。燕蘭云等[36]將54例AD病人隨機分為有氧運動A組(18例)、有氧運動B組(18例)和對照組(18例)。有氧運動組采用踩功率車的方法進行有氧運動，接受強度為70%最大運動能力的有氧運動訓練，A組每周2 h訓練，B 組每周1 h訓練，持續6個月。分別在入組前、入組3個月、入組6個月時，采用簡易智能狀態量表、AD認知功能評定量表(ADAS-Cog)、日常生活活動能力評估(Barthel指數)、NPI和神經精神癥狀對照顧者困擾評分(NPI-D)對AD病人進行相關評價。結果顯示：6個月的每周2 h的有氧運動較3個月的有氧運動在改善AD病人的認知功能、生活能力、神經精神癥狀以及對照顧者的困擾評分方面獲益較多。但訓練方式較為單一，有氧運動強度限定為中度，無法觀察其他強度的有氧運動對AD病人功能的影響。

4.3睡眠限制療法李霞等[37]使用PSQI量表對AD病人進行睡眠限制療法(sleep restriction therapy)。睡眠限制療法主要包括：每天06：30準時起床；每天08：00做廣播操1次；09：00到室外活動60 min；午睡時間為60 min～90 min；只有在病人想睡的時候才讓病人進房間睡覺等。干預3周、6周、12周后，兩組PSQI評分差異有統計學意義，干預組睡眠狀況改善。

4.4肌肉放松療法Simoncini等[38]對AD病人進行了8周的指壓式放松，測量工具主要為簡易智能狀態量表、全球衰退量表、神經精神癥狀量表、狀態-特質-焦慮量表、日常生活活動和輔助活動、PSQI。使用指壓式放松療法后，干預組睡眠障礙癥狀明顯減輕，有效睡眠時間增加，睡眠質量也明顯提高，鎮靜藥物的使用有所減少。Harris等[39]對20例AD病人采取3 min背部慢速叩擊按摩(SSBM)的干預形式，測量工具為48 h體動記錄儀。結果顯示干預組睡眠時間平均增加了46 min。

4.5針刺療法在中醫中，除了中藥的應用，針刺手段在老年癡呆的治療和康復過程中也發揮了不錯的療效。Kwok等[40]對19例AD病人進行針刺干預，持續6周。睡眠測量工具采用腕部的體動記錄儀。認知功能由ADAS-Cog進行評估。針刺的穴位包括神門、百會、安眠Ⅱ、印堂、足三里、三陰交。研究結果顯示針刺療法用于治療AD相關睡眠障礙病人有顯著療效。劉智斌等[41]采用嗅三針療法治療AD病人嗜睡癥狀，每天在雙側迎香穴、印堂進行針刺，留針1 h，10 min行針1次，連續治療5 d，休息2 d為1個療程，共治10個療程。采用長谷川癡呆修改量表(HDS)和簡易智能狀態量表進行評分。結果顯示干預組效果顯著，AD病人嗜睡狀態明顯改善。

AD相關睡眠障礙的發生率較高，嚴重影響了病人及其照顧者的生活質量。因此應高度重視AD 病人的睡眠狀況及其照顧者的照顧負擔問題。藥物治療因有較大的不良反應而推薦非藥物干預。非藥物干預方法多樣，但目前國內相關研究較少，研究類型單一，樣本量小，對休閑療法的研究幾乎為空白，未來可對此進行進一步的探討。目前AD相關睡眠障礙的發生機制還有待探索，目前其治療方法大多只是對癥治療。有關AD相關睡眠障礙的問題還需要進一步的深入研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on non drug intervention on sleep disorders associated with Alzheimer’s disease

Ye Sheng,Chen Liqun

RCollege Nursing of Fudan University,Shanghai 200032 China)

This paper introduced prevalence and treatment status quo of sleep disorders associated with Alzheimer’s disease,and described the status quo light non drug interventions including therapy,leisure therapy,exercise therapy,sleep restriction therapy,muscle relaxation and acupuncture therapy for patients with Alzheimer’s disease related sleep disorders,and pointed out the problems existing in the current research,and put forward corresponding suggestions.

Alzheimer’s disease；sleep disorder；non drug intervention

葉盛，碩士研究生在讀，單位：200032，復旦大學護理學院；陳利群(通訊作者)單位：200032，復旦大學護理學院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.006

1009-6493(2016)08A-2707-04

2015-12-25;

2016-07-11)