9例心臟移植患兒圍術期護理

徐　芬，趙　媛

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9例心臟移植患兒圍術期護理

徐芬，趙媛

摘要：總結9例兒童心臟移植圍術期護理經驗。術前維護患兒心功能，給予營養支持，控制肺部感染，監護室環境進行無菌化處理；術后嚴密觀察患兒生命體征變化，積極預防和治療心律失常、心力衰竭、肺部感染、腎衰竭、排異反應、體外膜肺氧合輔助(ECMO)出血及血栓等并發癥。通過精心護理，9例患兒均順利渡過圍術期出院。

關鍵詞：心臟移植；兒童；圍術期護理；肺部感染；排異反應；體外膜肺氧合輔助

心臟移植是終末心力衰竭治療的金標準。復雜先天性心臟病經內科治療后仍心功能衰竭，且無法行常規手術，死亡率極高[1-2]。隨著移植技術提高、最佳的免疫抑制規范、最好的供心移植物心肌保護方法，使兒童移植手術逐年增加。但兒童心臟移植在中國的數量較少，護理經驗也十分有限[3]。我中心于2009年11月—2015年12月對9例患兒實施心臟移植，配合圍術期精心護理，獲得良好效果。現將圍術期護理經驗總結如下。

1　臨床資料

1.1一般資料9例患兒中，男4例，女5例；年齡3個月至14歲；體重5.2 kg～45.0 kg；診斷擴張型心肌病4例，肥厚型心肌病3例，復雜先天性心臟病2例；供/受體比為0.7～3.3；4例患兒心肌缺血時間>6 h；1例ABO血型不匹配；心臟超聲心動圖檢查提示左心室射血分數(LVEF)16%～54%，紐約心臟協會(NYHA)心功能Ⅲ級～Ⅳ級。患兒面色蒼白、生長發育、身高、體重均較同齡兒差，活動后氣促，出汗多，長期臥床。

1.2手術方式9例患兒均在體外循環(caridiopulmonary bypass,CPB)下進行，其中有2例采用雙房吻合術，7例采用雙腔吻合術，心臟冷卻血時間121min～522 min；體外循環時間71 min～217 min。3例患兒術后循環不能維持，行體外膜肺氧合輔助(extracorporeal membrane oxygenation ECMO)輔助治療74 h～115 h停機。

1.3結果9例患兒術后機械通氣時間為15 h～435 h，強心劑應用時間5 d～12 d，術后入住監護室時間7 d～25 d，住院時間23 d～76 d，術后3周射血分數(EF)值59%～70%，術后主要的并發癥有心律失常、排斥反應、心力衰竭、肺炎、腎衰竭等。通過精心治療和護理，均順利出院，截至筆者投稿時，患兒全部存活。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1患兒準備每日評估患兒左、右心功能、發紺、營養、感染等狀況。1例患兒年齡3 個月，體重4.3 kg，為中國目前年齡最小的心臟移植病人。患兒診斷為復雜先天性心臟病，肺動脈閉鎖并室間隔完整，三尖瓣下移畸形，冠狀動脈供血異常，心功能Ⅳ級；且伴有吃奶費力、氣促及體循環淤血癥狀進行性加重，術前存在喂養困難、低效型呼吸形態、營養失調等護理問題。護理措施：建立靜脈通路，給予前列腺素E1持續泵入，維持動脈導管開放；低流量給氧；少量多餐母乳喂養；米力農持續泵入維護心功能；監測出入量。1例患兒年齡10 個月，體重7.5 kg，心臟超聲心動圖檢查提示左室EF16%，符合致密化不全心肌病改變，二尖瓣脫垂并重度關閉不全，卵圓孔未閉，左心功能不全，心功能Ⅳ級。患兒術前反復肺部感染、心功能衰竭。針對患兒清理呼吸道無效、有感染的危險、心輸出量減少、體溫過高、營養失調等護理問題實施以下護理措施：合理使用抗生素；普米克+愛全樂霧化，每天3次，間斷叩背；建立靜脈通路持續給予兒茶酚胺及米力農支持治療；涼水橡膠手套代替冰枕頭部降溫，少量多餐喂養，靜脈給予小兒氨基酸營養等。2例患兒改善心功能、控制感染效果良好，順利渡過術前等待期。

2.1.2監護室環境的無菌化處理室內安裝層流凈化消毒機行空氣消毒，室內一切物品(包括設備、藥品、用物)、墻壁、窗戶均用 0.5%的過氧乙酸擦拭，地面用含氯消毒劑擦拭，布類行高壓滅菌消毒，進行室內環境學監測，空氣培養、物體表面培養合格后方可使用。

2.1.3心理護理由于患兒群體特殊性，成立愛心特護小組，由5名護師組成。全程幫助患兒及家長了解心臟移植手術的過程、無菌隔離的必要性，以及術后喂養、活動、情感支持、不良反應的觀察。愛心特護小組成員全程負責患兒治療、生活、娛樂等，讓患兒及其家長與醫護人員建立信任關系，消除恐懼等不良情緒。

2.2術后護理

2.2.1嚴密觀察生命體征的變化手術創傷、肺血管阻力過高致右心室排出量減少、超急性排異反應、血容量不足、心律失常、心包填塞、嚴重感染、缺氧和藥物對心肌的抑制作用等均可導致低心排綜合征[4-6]。密切觀察并預防低心排綜合征，維護心功能。①術后患兒持續監測心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、呼吸、血氧飽和度(peripheral oxygen,SpO2)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、動脈血氣值、乳酸；②兒童表達能力差，護理時應高度警惕出現血壓下降、心率增快、心律失常、脈搏細弱、脈壓變小、意識改變、肺水腫、尿量減少、四肢濕冷蒼白、CVP升高等心力衰竭征象；③嚴格控制入量并記錄每小時出入量；④兒童心臟容量較小，更須嚴格控制液體入量，藥物配比濃度遠較成人高，本組應用正性肌力藥物(多巴胺+腎上腺素)持續泵入，多巴胺濃度為體重(kg)×6，泵入速度為1 mL/h～3 mL/h，確保液體出入量維持負平衡。本組1例患兒術后次日MAP63mmHg～78mmHg,心率125/min～159/min，CVP 16 mmHg，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)80.4%～86.8%，動脈氧分壓(PaO2)95 mmHg～105 mmHg，堿剩余(BE)-2.4 mmol/L～3.8 mmol/L，血乳酸3.5 mmol/L～5.4 mmol/L，持續4 h尿量

2.2.2肺部感染護理肺部感染是心臟移植術后最常見和最嚴重并發癥，是影響移植后生存率的一個主要決定因素。移植后前3個月發生肺部感染的可能性最大[7-8]，與手術創傷、監護室環境、營養失調、大量的抗生素及免疫抑制劑使用相關。2例患兒發生肺部感染。護理措施：①患兒均采用壓力調節容量控制呼吸模式，降低呼吸機參數，采取保護性肺通氣策略，潮氣量為50 mL～400 mL，呼吸頻率為20/min～25/min，吸呼比為1∶2，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)為3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～5 cmH2O，吸入氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)50%。②充分鎮靜，給予芬太尼+萬可松等藥物鎮靜0.5 mL/h～2.0 mL/h持續泵入，以免發生氣道損傷。③1 h～2 h聽診肺部呼吸音1次，必要時給予吸痰，吸痰操作遵循無菌原則，控制吸痰時間10 s以下，負壓為0.04 MPa，吸痰前后給予純氧通氣2 min，觀察記錄痰量、顏色及性狀。④注重氣道管理，使用高流量濕化氧療，氣道溫度維持在37 ℃，濕度達到100%，防止冷刺激及痰痂阻塞致肺血管收縮，導致肺動脈壓上升。⑤霧化及翻身、叩背、理療，霧化液選擇普米克令舒1支加愛全樂1支配制交替使用。 翻身、叩背動作輕柔，叩背頻率為60/min，2 h 1次，每次2 min～3 min。⑥前列腺素E1靜脈泵入每天3次，每次20 μg，預防肺高壓危象的發生。⑦患兒氣管插管及吸痰操作易使口腔、鼻腔出血，每天3次或4次口腔護理，多貝氏液、2.5%碳酸氫鈉液、制霉菌素液交替使用。⑧積極進行血、氣道分泌物和導管尖端的細菌及真菌培養及藥敏試驗。⑨嚴密監測患兒中心溫度，體溫>38.5 ℃,給予冷濕敷物理治療。⑩營養支持，患兒術前營養失調，術后長期機械通氣，代謝處于高分解狀態，手術當天留置胃管，術后第1天采用鼻飼，4 h鼻飼配方奶1次，每次鼻飼前先抽取胃液，如有咖啡色胃液要停止鼻飼，如有未消化的配方奶，應將鼻飼減量1/2。觀察腸道功能，有無腹脹，記錄腸鳴音、大便的次數及性狀，保證血糖在正常范圍。術后第2天給予靜脈高營養，輸注人免疫球蛋白、氨基酸、脂肪乳、水樂維他等。2例患兒成功脫機，轉出監護室。

2.2.3急性排異反應的觀察與護理兒童免疫系統發育不完善，排異反應相對較弱。但Aziz等[9]報道排異反應是患兒術后30 d死亡原因之一。急性排異反應有時與其他原因引起的心功能不全和心律失常很難鑒別，心肌活檢是金標準。但因患兒年齡較小，心肌嬌嫩以及有創創傷等原因，臨床上常規使用超聲心動圖、他克莫司血藥濃度、心電圖綜合評價。1例患兒術后第11天出現頻發室性期前收縮，心室收縮能力減弱，心室壁增厚，心包積液增多，結合床邊超聲心動圖、他克莫司血藥濃度，考慮出現急性排異反應。護理措施：給予甲潑尼龍沖擊療法10 mg/kg，治療3 d，每天1次。沖擊治療期間嚴密保護性隔離，嚴格無菌操作，預防感染；嚴密觀察消化道出血癥狀、肝腎功能及血糖指標、血壓及情緒等；監測免疫抑制劑的血藥濃度，他克莫司目標谷濃度在術后近期(0～60d) 維持在8ng/mL～10ng/mL，其后3個月～6個月為7ng/mL～8ng/mL，6個月后情況穩定的受者維持在5ng/mL～8ng/mL。患兒積極治療后，心律失常消失，生命體征恢復正常。2例患兒因年齡小拒絕服藥，改變服藥方式，直接鼻飼給藥或將藥物融入配方奶內服用；獎勵患兒平時喜愛的玩具，給予平板電腦觀看喜愛的動畫片，在其心情愉悅時服藥；允許家屬消毒換隔離衣后陪伴患兒，給予安撫，患兒服藥依從性提高。本組患兒抗排異治療方案采用舒萊加甲潑尼龍誘導，經典三聯方案維持。三聯方案：他克莫司、驍悉、潑尼松。他克莫司0.05 mg/(kg·d)～0.30 mg/(kg·d)，分2次或3次服用；驍悉25 mg/(kg·d)～50 mg/(kg·d),或200 mg/(·d),分2次服用；潑尼松0.2 mg/(kg·d)～0.3 mg/(kg·d)，頓服。

2.2.4ECMO的護理配合ECMO作為一種心肺輔助措施，能提供較長時間的、持續有效的呼吸、循環支持，且能同時進行心肺支持，目前已成為心臟移植術圍術期心肺衰竭最常用機械輔助手段之一[10]。本組3例患兒在返回監護室后血壓進行性下降，心率增快至190/min～200/min，室上性心律失常，采用擴容及大劑量血管活性藥物無法維持，開胸探查發現移植心臟左心室收縮良好，右心室收縮差，靜脈壓高，加大擴肺血管藥物用量效果不佳。緊急床邊體外循環，輔助循環170 min后嘗試脫機困難，遂轉為升主動脈-右心房應用ECMO，并延遲關胸。護理配合：ECMO期間需全身肝素化，微量泵泵入肝素5U/(kg·h)～20U/(kg·h)，1 h～2 h監測全血激活凝血時間(ACT)1次，維持ACT在160 s～180 s；執行各種給藥操作時，注意排凈空氣，以免發生空氣栓塞。血栓和出血的觀察：注意觀察皮膚色澤、溫度，尿有無呈茶色、醬油色等溶血現象，手術切口及各引流管處有無出血以及ECMO膜肺滲漏情況。3例患兒初期皮膚蒼白濕冷，通過控制室內溫度(保持24 ℃～26 ℃)，調節ECMO的循環復溫裝置，將回流血溫度控制到36.5 ℃～37.3 ℃,同時肢端毛巾包裹保暖，術后患兒體溫維持在36.5 ℃～37.3 ℃，皮膚轉為紅潤溫暖；每天復查血常規，根據結果輸注新鮮紅細胞和血小板，維持血紅蛋白在100 g/L以上,血小板數量>80×109/L。3例患兒各項指標均維持在相應范圍內，分別輔助74 h、106 h、115 h后順利脫機。

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(本文編輯張建華)

作者簡介徐芬，主管護師，本科，單位：430022，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院；趙媛(通訊作者)單位,430022，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.040

文章編號：1009-6493(2016)08B-2930-03

(收稿日期：2016-03-22；修回日期：2016-07-10)

Perioperative nursing of nine children undergoing cardiac transplantation

Xu Fen,Zhao Yuan

(Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)