脈絡膜厚度與特發性黃斑裂孔發病關系的研究進展

賀李嫻， 劉二華

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·文獻綜述·

脈絡膜厚度與特發性黃斑裂孔發病關系的研究進展

賀李嫻， 劉二華

特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是一種黃斑中心凹全層解剖缺陷的老年性視網膜疾病，嚴重影響老齡患者的中心視力與生活質量。最近的研究發現脈絡膜局部血流狀況和脈絡膜厚度的改變可能與IMH的發病密切相關。光學相干斷層深度增強成像(EDI SD-OCT)是一種精確測量脈絡膜厚度的新方法，為闡明黃斑裂孔的發病機制提供了新的途徑。本文將針對OCT測量的脈絡膜厚度與IMH發病關系的最新研究進行綜述。

脈絡膜厚度；特發性黃斑裂孔；發病機制；光學相干斷層深度增強成像

引用：賀李嫻， 劉二華.脈絡膜厚度與特發性黃斑裂孔發病關系的研究進展.國際眼科雜志2016;16(7):1291-1294

0引言

特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指黃斑中心凹神經上皮的全層組織缺損，發病率約為 8.69/10萬，多見于65～70歲的老年女性[1-2]。其起病隱匿、進展緩慢，常導致視功能下降、視物變形和中央暗點，是老年人視力下降的常見原因。雖然目前廣泛認為玻璃體-黃斑中心凹界面的牽拉在黃斑裂孔的形成中起重要作用[3]，但是研究發現很多其他因素也參與黃斑裂孔的發病過程，如黃斑變薄、黃斑囊樣變、視網膜色素上皮病變以及全身性血管疾病等[4-6]。尤其是最近許多研究發現脈絡膜局部血流狀況和脈絡膜厚度的改變很可能與IMH的發病機制有關[7-15]。故本文主要就脈絡膜厚度與IMH發病關系的國內外最新研究進行總結和綜述。

1脈絡膜的解剖及功能

脈絡膜位于視網膜和鞏膜之間，前起于鋸齒緣，后止于視盤周圍。其內富含血管和黑色素細胞等，主要由3層血管組成，即內側靠近視網膜的毛細血管層、外側鄰近鞏膜的大血管層(Haller層)及兩層之間的中血管層(Sattler層)。脈絡膜內血管豐富、代謝旺盛，在人眼內起著重要的作用，其主要生理功能包括：脈絡膜血液占眼球內血液總量的90%，為視神經和視網膜色素上皮提供營養與代謝支持；維持光感受細胞的高代謝活性；調節眼內溫度；還可能是眼內組織的一個機械性緩沖墊；同時分泌多種因子調節血管化與鞏膜的生長[16-17]。在病理狀態下，一旦脈絡膜萎縮變薄，便會造成光感受器損害和視力下降。脈絡膜的異常可致多種眼底疾病，包括老年黃斑變性、糖尿病視網膜病變、高度近視、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等[18-21]。

2 光學相干斷層深度增強成像應用于脈絡膜厚度的測量

由于脈絡膜位于視網膜的后面，常規的檢眼儀很難探及脈絡膜全層，導致該領域的研究進展緩慢。既往對脈絡膜厚度的認識主要源于組織切片，而離體眼球取材固定時組織的皺縮及水分的脫失，常導致所測脈絡膜厚度與活體脈絡膜的真實厚度存在較大差異。眼底熒光血管造影與吲哚菁綠血管造影主要用于觀察脈絡膜的血管結構并反映脈絡膜的循環狀態[22]，B型超聲僅能粗略反映眼軸長度及眼球壁厚度的信息[23]，兩者均無法觀察脈絡膜的形態并精確測量脈絡膜的厚度。近年來光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)的引進，使得活體觀察脈絡膜的形態和結構成為可能。然而眼科臨床普遍使用的頻域OCT儀波長普遍在850nm左右，受波長限制、脈絡膜內血液與視網膜色素上皮細胞層散射等影響，無法獲得脈絡膜的清晰成像。光學相干斷層深度增強成像(enhanced depth imaging spectral-domain opitcal coherence tomograthy, EDI SD-OCT) 波長在1050nm左右，能使更多的光線聚焦于脈絡膜深部，同時聯合采用眼球追蹤和圖像降噪技術，能直接測量脈絡膜厚度并獲取脈絡膜全層的截面圖像[24-25]。EDI SD-OCT 是一種精確測量黃斑部脈絡膜厚度的新方法，已用于多種眼底疾病的檢診中，如糖尿病性視網膜病變、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等，同時為闡明某些黃斑病變的發病機制、實施診治和隨訪提供了新的途徑[18-21]。

3脈絡膜厚度與特發性黃斑裂孔發病關系

3.1 IMH發病機制的研究現狀目前廣泛認為玻璃體前后方向與切線方向的牽拉是引起黃斑裂孔的主要原因。臨床觀察發現，部分患者發生玻璃體后脫離，解除了前后方向的玻璃體牽引，依然可以形成黃斑裂孔。由此，Gass[3]提出除了前后垂直方向的牽拉外，后極部玻璃體皮質對黃斑區切線方向的牽引也是黃斑裂孔形成的機制之一，玻璃體切除聯合內界膜剝脫術能顯著提高的黃斑裂孔的閉合率，也證實了這一假說。除此之外，Kwok等[26]對IMH患者剝除的內界膜做了組織學研究，發現了Müller細胞、星形神經膠質細胞以及肌成纖維細胞等細胞成分，并認為這些細胞成分在內界膜上的增殖收縮，是裂孔繼續擴大的原因之一。

然而經典的Gass理論并不能解釋所有臨床現象，臨床還觀察到一部分患者術后仍然發生黃斑裂孔，提示我們除了機械牽拉外，尚存在其他因素的參與，如退行性黃斑變薄、黃斑囊樣變性、視網膜色素上皮病變、體內激素水平的變化和全身性血管疾病等[4-6]。

3.2脈絡膜血流灌注與黃斑疾病的關系越來越多的證據顯示脈絡膜循環在多種年齡相關性黃斑疾病起著重要的作用，如年齡相關性黃斑變性、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、特發性黃斑前膜等。研究發現，隨著年齡增加，脈絡膜血流速度逐漸下降，脈絡膜血管的管徑和密度均逐漸下降，成為黃斑變性的易感因素之一[27]。而針對中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，目前業界一致認為其發病本質正是由于脈絡膜血管的高灌注狀態[28-29]。在IV期和Ia期黃斑裂孔患者，Aras等[7]利用視網膜血流儀測量黃斑區脈絡膜的血流量與血流速度，發現脈絡膜的血流量與血流速度均較正常組顯著降低。因而，脈絡膜的血流灌注狀態與某些黃斑病變特別是黃斑裂孔的發病存在很大程度的關聯。

3.3脈絡膜厚度與脈絡膜血流灌注的關系年齡的增長、全身性疾病或眼部病變等均能導致脈絡膜血流灌注量下降，致使脈絡膜厚度變薄，血管密度降低，故而脈絡膜向視網膜色素上皮層及視網膜外層供血供氧能力減弱[21]。由于中心凹處神經上皮層視網膜沒有視網膜中央血管供血，且脈絡膜血流通常是黃斑中心凹唯一的血供來源，脈絡膜區域的毛細血管損害可對中心凹視網膜功能造成嚴重影響。因此精確地測量黃斑中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)，在黃斑病變的檢診過程中顯得尤為重要[29]。

脈絡膜厚度的差異性分布可能與脈絡膜的血流分布有關。Margolis等[30]研究發現不同部位的脈絡膜存在差異，以中心凹下最厚，鼻顳兩側隨著與中心凹的距離增大而變薄，并得出年齡每增加10歲，SFCT下降15.6nm的結果。Ikuno等[31]也同樣發現視網膜在中心凹下最厚，且離中心凹越遠，脈絡膜越薄，中心凹下的厚度較鼻顳側差異顯著，而與上下方的差異并不顯著，顳側較鼻側更厚，上方較下方更厚，這可能是由于黃斑區的視錐細胞最密集，代謝最為旺盛，脈絡膜血流灌注最多，因而脈絡膜最厚，而鼻側與下方脈絡膜厚度更薄很可能是脈絡膜血管的分水嶺效應所致。

3.4脈絡膜厚度與IMH發病關系的相關研究目前國內外針對IMH患者脈絡膜厚度的研究為數不多，納入的病例數也極為有限，缺乏多中心、大樣本的眼科流行病學資料。Reibaldi等[8]利用EDI SD-OCT觀察了22例IMH患者，測得患眼SFCT均值為183.2μm，對側健眼SFCT均值為196.6μm，正常對照眼SFCT均值為245.0μm，患眼及對側健眼的脈絡膜厚度均較正常對照眼顯著下降，而患眼與對側健眼間的比較差異無統計學意義。Xu等[9]報道了19例雙側黃斑病變(一側全層黃斑裂孔，另一側玻璃體視網膜粘連)患者雙眼與19例正常人眼的脈絡膜厚度數據(取SFCT、距中央凹1mm與2mm處上下鼻顳的共5個方位進行測量)，發現除中央凹顳側2mm處以外，其余各處的脈絡膜厚度在全層裂孔的患眼較玻璃體視網膜粘連的對側眼薄，玻璃體視網膜粘連的對側眼較正常眼薄，由此推測脈絡膜厚度變薄可能與IMH的發病存在一定的關聯。與之相反，Schaal等[10]對10例單眼IMH患者和2例雙眼IMH患者玻璃體切除術前和術后的SFCT進行了測量，測得術前所有患眼SFCT均值為274μm，單眼IMH患者的對側健眼SFCT均值為268μm，雙眼IMH患者的非手術眼SFCT均值為309μm，統計發現患眼及對側健眼的脈絡膜厚度較正常人群未見明顯下降；追蹤隨訪發現術后所有患眼黃斑裂孔均完全閉合，術后8wk SFCT均值為284μm，術后6mo SFCT均值為276μm，對比研究術前、術后的脈絡膜厚度無統計學差異，最后得出IMH患者的脈絡膜厚度無明顯變薄的結論。

在國內，中山眼科中心曾婧等[12]率先報道了40例單眼 IMH患者脈絡膜厚度的臨床數據，應用EDI技術分別測定SFCT、距中央凹1mm與3mm處上下鼻顳四個方位的脈絡膜厚度，測得患眼脈絡膜厚度均值為214.82μm，較對側健眼和正常人均低，對側健眼的脈絡膜厚度較正常對照組亦有降低；同年他們在Ophthalmology雜志報道了50例單眼 IMH患者雙眼的脈絡膜厚度，同樣地發現IMH雙眼脈絡膜厚度均較正常對照眼變薄[11]；季蘇娟等[13]研究納入了30例單眼IMH患者與30名性別、年齡相匹配的健康志愿者，測得患眼SFCT為182.03μm，較正常人變薄，對側健眼較正常人變薄，且發現患眼呈現出與正常人黃斑區脈絡膜厚度隨年齡增長而變薄的規律；陳迪等[14]測量了20例單眼 IMH患者的患眼、對側健眼及20例正常對照眼的SFCT及中心凹鼻側、顳側、上方和下方各相距1mm和2mm共9個位點的脈絡膜厚度，發現對側健眼組在除中心凹上方2mm及下方2mm處的脈絡膜厚度值以外的7個位點較正常對照組均顯著降低，根據這種后極部脈絡膜的廣泛變薄，研究者推測脈絡膜厚度和血流的降低很可能是黃斑裂孔形成的主要原因；馮程程等[15]測量了24例單眼 IMH患者的患眼、對側健眼與24例正常對照眼的SFCT及中心凹鼻側、顳側、上方和下方1mm處共5個位點的脈絡膜厚度，發現患眼組較其他兩組的脈絡膜厚度明顯變薄，而對側健眼組與正常對照組僅SFCT的差異具有統計學意義。與此同時，他們收集并記錄了患者初次就診時患眼的最佳矯正視力以及玻璃體切除術后最后一次復診的最佳矯正視力，發現患眼術前、術后的SFCT值分別與術前、術后的最佳矯正視力無相關性。

3.5對側健眼脈絡膜厚度與黃斑裂孔的關系文獻中報道單眼發病的IMH患者對側健眼黃斑裂孔的發病率為11%～31%[32-36]，且對側健眼多伴有色覺損傷[37]或多焦視網膜電圖波幅的下降[38]。多數OCT數據表明，IMH患者對側健眼的脈絡膜厚度較正常人眼薄[8,11-15]，且往往存在玻璃體的后脫離、玻璃體視網膜粘連及玻璃體-黃斑界面的改變，這些因素均易致使對側健眼進展為全層裂孔[9,34-36]。臨床上即使對側眼無明顯癥狀，其脈絡膜血管、血流速度或灌注壓也可能與正常眼存在差異，這種解剖學或者血流動力學上的差異可能是對側健眼黃斑裂孔的易感因素。因此，建議對此類患者的對側健眼進行密切隨訪，必要時給予及時干預，從而預防病情的進展及可能的視功能損害。

4小結

綜上，絕大數研究表明IMH患者黃斑中心凹處脈絡膜厚度較正常人變薄，對側健眼亦較正常人變薄，提示IMH的發生與脈絡膜的血流灌注狀態改變有關；黃斑部脈絡膜厚度明顯變薄的人群很可能發生IMH，對側健眼也容易發生黃斑裂孔，應加強隨訪并及時干預。IMH的發病極可能是以黃斑-玻璃體界面的牽拉為主，脈絡膜血管動力學因素、視網膜色素上皮病變、體內激素的異常和全身性血管疾病等多因素共同作用的結果，然而其確切的發病環節及各因素的具體作用還有待進一步探究。

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Research progress of the relationship between choroidal thickness and idiopathic macular hole

Li-Xian He,Er-Hua Liu

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang 421001, Hunan Province, China

Er-Hua Liu. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang 421001, Hunan Province, China. nhfyyk123@163.com

2016-02-27Accepted：2016-06-12

?Idiopathic macular hole is a full-thickness defect of retinal tissue involving the anatomic fovea and affecting central visual acuity and quality of life in elder patients. Recent evidence showed that the alterations of choroidal blood flow and choroidal thickness are associated with the formation of macular holes. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography (EDI SD-OCT) enablesinvivomeasurement of choroidal thickness and may provide new insight into the understanding of pathogenesis of idiopathic macular hole. In this article, we reviewed current studies on the relationship between choroidal thickness measured by optical coherence tomography and the pathogenesis of idiopathic macular hole.

choroidal thickness; idiopathic macular hole; pathogenesis; enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography

(421001)中國湖南省衡陽市，南華大學附屬第一醫院眼科

賀李嫻，在讀碩士研究生，研究方向：視網膜與黃斑疾病。

劉二華，主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：視網膜與黃斑疾病.nhfyyk123@163.com

2016-02-27

2016-06-12

He LX, Liu EH.Research progress of the relationship between choroidal thickness and idiopathic macular hole.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1291-1294

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.21