3D腹腔鏡經腹膜外徑路前列腺癌根治術的臨床分析

胡仁保 王道虎

(1.合肥市第二人民醫院，安徽 合肥 230011;2.中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080)

△通信作者

3D腹腔鏡經腹膜外徑路前列腺癌根治術的臨床分析

胡仁保1王道虎2△

(1.合肥市第二人民醫院，安徽 合肥 230011;2.中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080)

目的 評價經腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術的安全性和有效性。方法 回顧性分析38例局限性前列腺癌患者的臨床資料，T1 4例 (10．5%)，T2a 13例(34．2%)，T2b 11例(28．9%)，T2c 10例(26．3%)，均采用腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術。結果 38例患者手術均成功切除腫瘤，手術平均時間126.5 min，術中出血平均255.8 mL，無一例術中輸血。術后輕度尿失禁6例(15.8%)，通過尿道括約肌鍛煉1～3個月后可滿意控尿，無一例真性尿失禁。術后Gleason評分4～9分，其中≤7分28例，>7分10例。無切緣陽性。術后隨訪3～22個月，生化復發3例，給予內分泌治療后控制滿意。結論 經腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術具有安全、有效、出血少、恢復快、微創、并發癥較少等優點，值得在有條件的醫院推廣。

3D腹腔鏡； 前列腺癌； 根治性前列腺切除術

前列腺癌在世界范圍內發病率呈逐年增加的勢頭[1]。國內檢出率及發病率亦呈增加趨勢，同時前列腺癌也是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一。腹腔鏡下前列腺癌根治術是當前公認的手術治療局限性前列腺癌的有效方法之一[2-3]。近幾年引入中國的3D腹腔鏡系統利用先進的高清雙通道圖像采集系統，可以獲得術者自然的三維視覺圖像，為腹腔鏡手術尤其是復雜腹腔鏡手術的精細操作提供了保障。本組38例局限性前列腺癌患者均采用腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中山大學附屬第一醫院2013年1月至2014年7月收治的38例局限性前列腺癌患者，年齡62～76歲，平均71歲。 其中門診體檢發現PSA升高18例，因排尿困難住院術前PSA篩查16例，前列腺電切術(TURP)后4例。PSA范圍4.2～53.6ng/mL，其中4.2～20.0ng/mL 31例，>20．0 ng/mL 7例。所有患者根治術前均行前列腺穿刺或TURP獲病理確診，其中經直腸B超前列腺穿刺活檢確診34例，TURP后病理確診4例。Gleason評分2～8分，其中2分 1例，3分3例，6分6例，7分26例，8分2例。38例患者均行前列腺MRI+彌散了解腫瘤是否侵犯前列腺外科包膜及是否有淋巴結轉移，PET排除遠處轉移。TNM分期：T1 4例，T2a 13例，T2b 11例，T2c 10例。

1.2 方法 3D腹腔鏡采用德國Karl Storz公司生產的3D高清腹腔鏡系統、3D無源偏振光學眼鏡以及常規腹腔鏡手術器械。患者在氣管插管+靜脈復合麻醉起效后，取15～20°頭低腳高平臥位，留置F18導尿管。取臍下小切口約2.0 cm，逐層切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘，鈍性撐開肌層，進入腹膜外間隙，置入自制氣囊，注氣900 mL，擴張膀胱前間隙。在腔鏡直視下分別選擇臍下3.0 cm與左腹直肌旁交點、臍與右髂前上棘連線1/3、2/3處為另三個穿刺點，置入 2個5 mm和1個12 mm Trocar，連接氣腹機，維持氣腹壓12～15 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。常規清掃閉孔周圍脂肪組織及淋巴結并送檢，清理并分離出恥骨后間隙，暴露雙側盆底筋膜反折，超聲刀切開雙側筋膜反折及恥骨前列腺韌帶，用V-Loc sutures(2-0、15 cm)8字貫穿縫扎陰莖背深復合體，牽拉尿管，確定前列腺與膀胱頸交界位置，超聲刀沿膀胱頸切開膀胱前后壁，顯露雙側精囊及輸精管，切斷輸精管，提起輸精管，切開狄氏筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，依次緊貼前列腺外科包膜Hemo-loK夾閉雙側前列腺側韌帶，注意保護血管神經束，沿兩側前列腺包膜側用剪刀向尖部分離，在尖部于結扎線近端，剪開前列腺尖部并游離出尿道，剪刀直視下剪斷尿道，最后完整切除前列腺。用V-Loc sutures(3-0、30 cm)連續縫合尿道與膀胱頸：先由膀胱頸5點處進針，分別在尿道5、7、10、12、2點處連續縫合，在縫合好背側尿道時直視下將F22尿管置入膀胱，尿管氣囊注生理鹽水40 mL，稍牽拉后，膀胱注生理鹽水150 mL，證實有無滲漏，如果有漏尿，在漏尿的地方再次縫合。清點紗布器械無誤后，生理鹽水沖洗創面，無活動性出血，將切除標本裝入標本袋，取出體外，盆腔放F28引流管一根，逐層縫合切口。

2 結 果

本組38例患者手術均成功切除腫瘤，無中轉開放及臟器損傷者，所有手術均順利完成，手術時間67～186 min，平均126．5 min；術中出血60～450 mL，平均255．8 mL，無一例術中輸血。術后平均住院時間9d。術后輕度尿失禁6例(15.8%)，通過尿道括約肌鍛煉1～3個月后可滿意控尿，無一例真性尿失禁。38例術后病理證實均為前列腺癌。術后Gleason評分4～9分，其中≤7分28例，>7分10例，無切緣陽性。術后隨訪3～22個月，生化復發3例，給予內分泌治療后控制滿意。

3 討 論

Schuessler等[4]1997年首先報道腹腔鏡前列腺癌根治術，而國內高新等[5]于2002年首次報道腹腔鏡前列腺癌根治術。Raboy等[6]首先采用了經腹膜外徑路行腹腔鏡前列腺癌根治術。經腹膜外徑路腹腔鏡前列腺癌根治術在治療腫瘤、術后控尿及勃起功能保持方面能達到與經腹腔途徑手術一樣的效果，并且可以減少腹內臟器并發癥的發生[7-8]，但是傳統腹腔鏡是二維圖像(2D)，其圖像采集系統獲得的是2D平面圖像，然而在傳統開放手術中利用裸眼獲得的均為立體圖像(3D圖像)，這樣對于解剖層次的把握有一定的困難，特別是年輕醫師，尤其在縫合吻合操作過程中，存在一定的難度。近幾年問世并引入中國的3D腹腔鏡系統，利用先進的高清雙通道圖像采集系統，可以獲得立體圖像，還原了術者的自然視覺，有利于腹腔鏡手術尤其是復雜腹腔鏡手術的開展。

本組38例采用經腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術的效果滿意，說明3D腹腔鏡系統手術是安全的，治療是有效的。手術中未發生臟器損傷及大出血，僅有6例暫時性尿失禁。3D腹腔鏡與普通腹腔鏡相比有如下優勢：(1)有立體感和空間感，容易止血。腹腔鏡前列腺癌根治術中盆腔內血管和神經很豐富，控制出血是手術的關鍵，也是有效地保護好神經血管束的前提保證，本組最少出血量只有60 mL。3D腹腔鏡提供立體術野可以完整地顯示盆底的解剖，比開放的可視的術野要大且清晰， 止血和切割更準確，手術更精細，損傷血管和神經的機會就更小。(2)利于對尿道括約肌及神經束的保護。腔鏡的放大作用和3D成像，使得術野及周圍解剖更加清晰，有利于保護膀胱頸部環狀肌群及神經血管束。(3)縮短了尿道與膀胱頸縫合吻合的時間，縫合得更確切。在傳統的 2D平面視野中，縫針的角度很難調整，縫合時進針角度與出針方向有時判斷困難，這些均會影響到手術的進程及縫合的效果，而3D腹腔鏡的高清立體視野與開放手術是一樣的，用 V-Loc sutures(3-0、30 cm)在尿道5、7、10、12、2點處連續縫合，縫合得更精確，同時大大地縮短了吻合時間。

3D腹腔鏡在應用中也存在一些不足：(1)由于3D腹腔鏡采用的是雙通道平行的光學鏡頭，因此30°鏡不能夠像2D腹腔鏡那樣左右旋轉通過調整獲得不同的清晰視野，在觀察盆腔最深處時可能會出現視野盲區，必要時需更換0°鏡或者2D腹腔鏡。(2)在使用3D腹腔鏡時所有的術者需要佩戴無源偏振眼鏡， 術者在長時間佩戴時可能會出現不適，手術時如果進行較長時間的精細操作，可能會增加眼部的疲勞感，有時會出現頭暈、頭痛等不適。目前國外已經有不需要佩戴3D偏振眼鏡的裸眼3D腹腔鏡系統正在進行實驗[9]，不久的將來裸眼3D腹腔鏡就會出現。(3)由于3D腹腔鏡立體圖像中深度感強，有時會影響術者對操作平面的判斷，進而影響到手術的準確性。

總之，隨著3D腹腔鏡技術的進一步成熟，其在外科手術領域中一定會有廣闊的應用前景。

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[5] 高新，邱劍光，汪壯流，等．腹腔鏡前列腺癌根治術一例報告[J]．中華泌尿外科雜志，2002，23(1)：59．

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