93例原發(fā)性腦干出血預后因素分析

黃冠又 巫玉娟 張欣 明悅 曹楚南 甘鴻川△

(1.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，2.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550081)

93例原發(fā)性腦干出血預后因素分析

黃冠又1巫玉娟2張欣1明悅1曹楚南1甘鴻川1△

(1.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，2.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550081)

原發(fā)性腦干出血； 治療； 預后； 危險因素

原發(fā)性腦干出血(primary brainstem hemorrhage,PBH)是神經(jīng)內(nèi)外科的臨床急危重癥，出血部位多位于橋腦，約占顱內(nèi)出血的5%～10%[1]，發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)為嚴重意識障礙、瞳孔改變、運動障礙、呼吸節(jié)律改變等,預后一般較差，總體死亡率高達40%～50%[2]。隨著影像診斷技術及治療水平的提高，部分腦干出血患者已有良好的預后。本文收集貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的93例PBH患者臨床資料，分析影響患者臨床預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2005年1月至2015年10月收治的PBH患者93例，其中男69例，女24例，男/女為2.9∶1；年齡19～80歲，中位年齡55歲，平均(54.58±11.68)歲；GCS評分3～8分49例，9～12分17例，13～15分27例。入院時血壓高于正常值者74例，合并肺部感染39例，應激性潰瘍25例，瞳孔異常58例，呼吸節(jié)律及呼吸頻率改變34例。記錄所有患者就診時的收縮壓、血糖及血常規(guī)白細胞計數(shù)。

1.2 影像學資料 本組93例均有CT影像資料。根據(jù)患者出血部位分為：橋腦32例，中腦4例，橋腦—中腦35例，延髓9例，橋腦—延髓5例，全腦干8例；出血累及多腦干(橋腦—中腦，橋腦—延髓，全腦干)共48例。出血破入腦室29例，合并梗阻性腦積水32例。根據(jù)血腫量分為4型[3]，輕型：出血量<2 mL 16例；中型：出血量2～5 mL 20例；重型：出血量5～10 mL 30例；極重型：出血量>10 mL27例。

1.3 治療方法 78例采用內(nèi)科保守治療，嚴密監(jiān)測生命體征，積極控制血壓預防繼續(xù)出血，脫水降顱壓，監(jiān)測和控制血糖，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，神經(jīng)營養(yǎng)藥及積極預防和處理并發(fā)癥，如應激性潰瘍、肺部感染、褥瘡等，加強營養(yǎng)支持治療，高熱患者行亞低溫冬眠治療。對于昏迷患者早期氣管切開保持呼吸道通暢，出現(xiàn)呼吸衰竭時行機械輔助通氣。早期行床旁康復鍛煉改善癱瘓肢體功能，對病情穩(wěn)定患者盡早實施高壓氧治療改善預后。15例患者出血破入四腦室形成梗阻性腦積水，意識障礙逐漸加深，行側(cè)腦室額角穿刺置管外引流術，若側(cè)腦室內(nèi)血腫鑄型，經(jīng)引流管注入尿激酶溶解血凝塊，待腦脊液清亮后盡早拔除引流管防止顱內(nèi)感染。

2 結 果

2.1 患者生存及預后情況 本組患者發(fā)病后3個月內(nèi)死亡率為57%(53/93例)，3個月內(nèi)生存率為43%(40/93例)。預后良好組(GOS評分4～5分)33例，預后不良組(GOS評分1～3分)60例。

2.2 影響患者3個月內(nèi)生存率的單因素分析結果 將各影響因素分別進行單因素χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，結果顯示GCS評分、出血量、瞳孔改變、出血累及多腦干、就診時的收縮壓及血糖等因素與PBH患者臨床預后相關，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析結果 將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素全部納入Logistic回歸模型，采用逐步向前回歸法進行多因素分析，結果顯示GCS評分、出血量和就診時收縮壓是影響患者預后的獨立因素。見表2

表2 影響患者預后的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

關于影響PBH患者預后的相關因素分析，文獻報道可能與年齡、出血部位、出血量、高血壓、GCS評分、臨床癥狀及治療方法等眾多因素相關[3-5]。國內(nèi)外關于PBH預后因素的研究結果仍存有爭議，但GCS評分和出血量是比較確定的危險因素[6]。本組資料多因素分析顯示GCS評分偏低、出血量大及收縮壓升高是患者預后不良的獨立危險因素，而瞳孔異常改變、出血累及多腦干、血糖升高在單因素分析中有統(tǒng)計學意義，但多因素分析顯示并不是影響預后的獨立因素。國內(nèi)外研究結論的差異可能與病例數(shù)少、部分研究納入的影響因素過多使多因素分析結論可靠性降低有關。

本資料結果顯示，患者入院時GCS評分越低，意識障礙程度越重，患者的死亡風險越高，預后差。本組重型及極重型患者(GCS評分3～8分)在所有患者中比例最高，共49例(52.7%)，死亡47例，病死率為96.0%；輕中型患者共44例(47.3%)，死亡6例，病死率13.6%，統(tǒng)計分析表明入院時GCS評分與預后相關。隨著入院后經(jīng)治療GCS評分增加，患者預后逐漸好轉(zhuǎn)。因此入院后應仔細評估患者意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，當GCS評分降低預示著血腫擴大可能，應急診復查頭顱CT，為下一步采取積極有效的治療做準備。

出血量也是影響預后的重要因素，出血量越大，患者病死率越高，與患者預后相關[7]。出血量5～10 mL的患者病死率>75%，出血量>10 mL的極重型患者病死率接近100%[3]。輕中度出血患者意識障礙程度輕，經(jīng)治療后患者預后較好；當出血量大，出血部位常累及多腦干，病情進展快，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)中樞抑制，預后極差。Jang等[8]認為出血量與PBH患者的生存預后無關，他們對出血量>5mL的部分危重患者進行手術治療，病死率較保守治療組明顯降低，多因素分析結果未顯示出血量是影響預后的獨立因素；劉辛等[9]也認為對于出血量大的患者，早期手術清除血腫能有效降低病死率，可挽救部分患者生命。

PBH的病因可能與高血壓病引起的血管退行性變和動脈硬化有關，高血壓使基底動脈壁發(fā)生玻璃樣變或纖維性變性，腦小動脈瘤管壁內(nèi)彈性纖維層受破壞形成微動脈瘤后，當血壓驟升時，微動脈瘤破裂引起腦出血[10]。Dziewas等[11]研究認為PBH患者入院時收縮壓>180 mmHg，其死亡率顯著升高。本組74例患者就診時血壓高于正常，病死組中收縮壓平均值為(174.96±25.47)mmHg，多元Logistic回歸分析表明收縮壓是影響預后的獨立危險因素。因此，積極控制高血壓，對預防和改善PBH預后有著重要作用。

本資料結果顯示瞳孔變化、出血累及多腦干及血糖與患者預后有關，但不是影響預后的獨立因子。司馬國忠等[12]發(fā)現(xiàn)早期高血糖能顯著增加原發(fā)性腦出血患者近期死亡風險，持續(xù)高血糖能加重腦水腫，促進神經(jīng)元凋亡，與病情嚴重程度相關，對原發(fā)性腦出血發(fā)病早期強化胰島素治療能降低病死率。

PBH的治療方法主要有保守治療及手術治療。臨床上對于意識障礙程度輕、出血量少的患者多選擇保守治療，首先應加強監(jiān)護，嚴格控制血壓以減少再出血風險，維持血壓在160～180/90～100 mmHg對控制血腫有利。除了常規(guī)脫水降顱壓、止血、應用腦保護劑等治療外，積極預防和治療并發(fā)癥也能降低死亡率，改善預后。對康復期患者，進行針灸理療、物理康復鍛煉和高壓氧治療能促進神經(jīng)功能恢復。但對于血腫量大的危重患者，保守治療病死率仍接近100%。部分出血量大，病情重的患者進行手術清除血腫則可獲得較好療效。陳立華等[13]報道32例PBH患者采用神經(jīng)導航定位，術中神經(jīng)電生理監(jiān)測清除腦干血腫，存活28例，術后患者生存質(zhì)量明顯改善。而本組資料對合并梗阻性腦積水，出血破入腦室且意識障礙呈淺→深昏迷的15例患者行腦室穿刺置管外引流術，但仍有8例死亡，與內(nèi)科治療比較差異無統(tǒng)計學意義，說明腦室穿刺并不能改善患者預后。

總之，影響PBH患者預后的因素眾多，不同因素之間相互關聯(lián)。本組結果顯示GCS評分、出血量及就診時收縮壓是PBH預后的獨立危險因素。患者意識障礙程度和出血量的多少對治療方式的選擇及預后有著重要影響，積極合理地控制血壓能降低再出血風險。

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