重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染相關因素分析及控制措施

朱貴成 謝明祥

(遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州 遵義 563003)

重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染相關因素分析及控制措施

朱貴成*謝明祥△

(遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州 遵義 563003)

重型顱腦損傷; 氣管切開； 肺部感染； 相關因素分析； 控制措施

氣管切開在重型顱腦損傷的救治過程中起著重要作用，但同時也是導致下呼吸道感染的主要因素[1]，而下呼吸道感染對患者預后有著嚴重影響。為此，我們對我科2014年1-12月56例重型顱腦損傷氣管切開患者痰液菌培養及藥敏結果作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共計56例患者，男43例，女13例；年齡5～68歲，平均(43±0.37)歲；GCS評分3～8分；原發性腦干損傷6例，彌漫性軸索損傷3例，小腦挫裂傷并腦內血腫2例，廣泛腦挫裂傷并硬膜下血腫32例，廣泛腦挫裂傷并硬膜外血腫8例，硬膜下血腫合并硬膜外血腫5例。合并肋骨骨折8例，合并肋骨骨折并肺挫傷5例，合并肺挫傷7例；合并腹部空腔臟器損傷1例，合并腹部實質臟器損傷7例；合并胸腹聯合傷2例。急診開顱手術治療45例，非手術治療11例,APACHE II評分37～65。下呼吸道感染診斷標準依據2010年衛計委頒發的《醫院感染診斷標準》。下呼吸道感染出現于氣切術后2～10 d，平均5.90 d。

1.2 方法 入院或急診開顱術后評估病情，對于GCS評分≤8分，預計三日內不能蘇醒者即給予氣管切開。標本采集使用一次性氣管切開取痰培養裝置經氣管套管吸取下呼吸道深部分泌物立即送菌培養及藥敏試驗，間隔三天依據上次菌培養結果及患者病情變化決定是否再次送檢痰培養；首次菌培養陰性者視病情是否復查痰液菌培養及藥敏試驗。手術過程及痰液標本采集嚴格按照無菌原則進行操作。

2 結 果

2.1 病原菌構成 56例患者共送檢標本186份，其中45例痰培養檢查出病原菌，感染率約80.36%，共計培養出147株致病菌。受病人情況變化影響，如患者轉科、轉院、自動出院或者死亡等情況，送檢標本次數不等，最少送檢1份，最多13份。檢出致病菌以革蘭氏陰性菌為主，約占87.76%，其中以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希桿菌為主；革蘭氏陽性菌約6.80%，以金葡菌為主；真菌約6.12%，以白色念珠菌為主。各病原菌分布及構成比見表1。

表1 147株致病菌種類及構成比

2.2 病原菌藥物敏感試驗結果 白色念珠菌除對特比萘芬耐藥外，對伊曲康唑、二性霉素B、沃爾康唑、氟康唑及制霉菌素均敏感。革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌藥敏試驗對部分臨床常用抗生素耐藥及敏感試驗結果見表2、表3。

表2 7種常見致病菌對10種常用抗生素的耐藥情況(%)

表3 7種常見致病菌對10種常用抗生素的敏感情況(%)

2.3 產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌株的分離 從培養出的21株大腸埃希菌分離出產ESBLs的病原菌13株，36株肺炎克雷伯桿菌分離出產ESBLs 4株，35株銅綠假單胞菌分離出產ESBLs 2株，僅1株產酸克雷伯桿菌也分離出產ESBLs。

2.4 混合感染 在所有感染患者中，先后有4種細菌感染者2例，3種細菌感染者7例，2種細菌感染者6例；先后合并G—、G+及真菌感染者4例，先后合并G—菌、G+菌感染者6例；4例標本中同時檢出2種病原菌。

3 討 論

3.1 菌群感染分布特點 本組共收集病例56例，感染者45例，感染率80.36 %，較文獻報道感染率81.3%稍低[2]；4例混合感染。感染菌多為革蘭氏陰性桿菌，占87.76%，主要以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌 、鮑曼不動桿菌、大腸埃希桿菌為主；革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為多；真菌主要是白色念珠菌。感染菌具有多重耐藥的特性[3]，主要是青霉素類或頭孢菌素類抗菌藥誘導所引起。患者可同時或先后出現多種致病菌感染，致病菌及耐藥情況隨時間變化，甚至可出現混合感染，且多為機會致病菌。同時合并有肺部或腹部損傷者肺部感染機會較大，這類患者一般損傷較重，局部及全身抵抗力降低，消化道屏障功能下降[4]，腸道正常菌群異位轉移，隨血流轉移至全身，尤其是肺部引起感染。

3.2 易感特點 肺部感染受患者年齡、意識障礙程度及持續時間、氣管插管、氣管切開及肺挫傷等因素的影響，同時鼻飼飲食、吸煙史、抗菌素、激素、抑酸藥物應用[5-6]及呼吸機輔助呼吸等因素對患者也有很大影響，其中氣管切開是重型顱腦損傷并發肺部感染的重要因素。由于重型顱腦損傷患者常伴意識障礙，吞咽及咳嗽反射受到抑制，極易致誤吸引起呼吸道阻塞，因此，氣管切開對于重型顱腦損傷患者非常必要[7]。本組結果顯示，下呼吸道感染是重型顱腦外傷氣管切開患者最為常見的并發癥，其致病菌主要以革蘭氏陰性桿菌為主，占 87.76%，與文獻報道相近，其次是革蘭氏陽性球菌，真菌感染最少；致病菌多是條件致病菌，存在多重耐藥菌，治療相對困難。

3.3 易感因素 其易感因素可從以下方面考慮:(1)氣管切開使呼吸道生理結構改變，未經上呼吸道濕潤和過濾的氣體直接進入肺部，可引起呼吸道粘膜纖毛上皮損傷，分泌物、異物清除能力降低，痰液堵塞，病原菌及附有致病菌的微粒易在肺部引發感染。(2)重型顱腦損傷患者伴意識障礙，吞咽及咳嗽反射減弱甚至消失，下呼吸道分泌物不易排出，不按時翻身拍背易致墜積性肺炎發生。(3)意識障礙患者易致胃內容物誤吸，消化液損傷支氣管粘膜及纖毛引發感染。(4)重型顱腦損傷患者多伴應激性潰瘍，胃腸功能差，營養不良，機體免疫力降低，腸粘膜屏障功能受損，腸道菌群異位感染致菌血癥，也是導致肺部感染主要因素[8-9]之一。(5)重型顱腦損傷患者體質差，氣管切開后肺功能下降，肺部吸入物排出困難，引起呼吸道阻塞，感染機會增加且程度重,甚至部分患者在受傷時已經出現肺部感染癥狀及體征。(6)廣譜抗生素應用或聯合使用，致菌群失調及耐藥菌產生，甚至多重耐藥和混合感染。(7)護理方法不當：意識障礙患者主張半臥位，有利于血液循環，增加肺部潮氣量，但由于多種原因多數患者體位不當；吸痰時致細菌下移或氣道粘膜損傷，均可致肺部感染。(8)病房管理不規范，未按時消毒，通風不良；隔離制度執行不嚴，可在患者之間、醫患之間及陪護人員與患者之間交叉感染。

3.4 感染的預防及控制 肺部感染嚴重影響重型顱腦損傷患者的預后，及時有效地預防和控制感染，針對診療及護理各個環節，可采取以下預防措施:(1)嚴格按照診療原則，遵守無菌操作規程，包括氣管切開、換藥及氣管套管護理全程。(2)如條件允許，重型顱腦損傷患者住NICU病房，集中管理，減少非相關人員的接觸。(3)及時行痰液菌培養+藥敏試驗，根據試驗結果及時調整抗生素，痰標本采集避免污染而影響檢驗結果，耽誤治療。(4)及時吸痰，盡量避免氣管切口周圍感染及呼吸道粘膜損傷，減少細菌下移；采取合理體位，按時翻身拍背以免痰液淤積，預防墜積性肺炎發生。(5)嚴格執行探視制度及隔離制度，病人集中管理，減少家屬陪護，及時更換污染被服。(6)早期營養支持，必要時輸注血漿或白蛋白提高機體抵抗力，以預防和減少院內感染發生的機會。(6)注意呼吸道細菌定植[10]，多次痰培養有細菌生長，但患者無感染癥狀和體征，此時使用抗生素會導致菌群失調，引起感染發生。

[1] 林小聰 ，詹永忠，謝揚.重型顱腦外傷患者肺部醫院感染的危險因素和監控研究[J]．中華醫院感染學雜志，2005，15(7)：756-757.

[2] 舒建勝，ICU重度顱腦損傷患者肺部感染臨床特征分析[J]．中國農村衛生事業管理，2013，33(1) ：92-93.

[3] 周斌，吳偉，曾輝，等.多重耐藥鮑曼不動桿菌感染危險因素分析及預防措施[J]． 西部醫學,2014，6(4)：429-434.

[4] 王紅韶，穆麗煥，姚源，等. 2050例住院患者醫院感染現患率調查分析[J]．中華醫院感染學雜志， 2012，22(17)：3702-3704.

[5] 鄭佳坤．氣管切開術后繼發肺部感染分析[J]．中華醫院感染學雜志，2002，12(8):571.

[6] 夏應勇，王立云，趙玉美. 腦血管病患者醫院感染危險因素[J]．中國感染控制雜志，2015，14(2)： 111-113.

[7] 石柳.36例重型顱腦損傷行復雜氣管切開的預后分析[J]．實用醫院臨床雜志，2014.，11(4)：159-161.

[8] Kimra F，Shimizu H，Yoshidome H，et,al .Immunosuppres-sion following surgical and traumatic injury [J]．Surg Today,2010，40(9):793-808.

[9] Lucin KM，Sanders VM，Popovich PG. Stress hormones col-laborate to induce lymphocyte apoptosis after high level spinal cord injury [J]．Neurochem，2009，110(5):1409-1421.

[10] 冉茂娟，范賢明，湛曉琴.呼吸系統細菌定植與感染[J]．臨床肺科雜志，2012，17(2)：319-320.

R651,1+5;R563.1

B

1000-744X(2016)02-0175-03

2015-07-12)

*遵義醫學院2013級研究生

△通信作者