共同性斜視再次手術的術式和手術矯正量

謝小華，呂　露，杜東成，戴鴻斌

?

·臨床報告·

共同性斜視再次手術的術式和手術矯正量

謝小華1，呂露1，杜東成2，戴鴻斌1

1Aier Eye Hospital (Hankou),Wuhan 430000,Hubei Province,China;2Wuhan Eyegood Ophthalmic Hospital, Wuhan 430019,Hubei Province, China

?METHODS: Ninety-six concomitant strabismus patients with surgical under-correction and over-correction were recruited in this study, which included 41 males and 55 females, aged 21.90±14.70. All individuals underwent routine eye examinations for strabismus before the surgery. Among the cases with concomitant esotropia, there were over-correction in 23 cases, under-correction in 15 cases. Among the cases with concomitant exotropia, there were over-correction in 28 cases, under-correction in 30 cases. The method of reoperation were based on angle of deviation, the method of original operation and acute visual acuity of patients.

?RESULTS：In over-correction cases with concomitant esotropia，medial rectus muscle of 9 cases were advanced, the corrective extent was (5.51±2.63)△/mm; 9 cases were performed advance of medial rectus muscle and recession of lateral rectus muscle, the corrective extent was (6.25±1.59)△/mm; 3 cases were performed resection of medial rectus muscle and recession of lateral rectus muscle, the corrective extent was (4.26±1.04)△/mm; only 2 cases were performed recession of lateral rectus muscle, the corrective extent was (4.21±1.91)△/mm. In under-correction cases with concomitant esotropia, 6 cases were performed resection of lateral rectus muscle, the corrective extent was (4.03±0.98)△/mm; 6 cases were performed resection of lateral rectus muscle and recession of medial rectus muscle, the corrective extent was (6.86±1.32)△/mm; 3 cases were performed recession of medial rectus muscle, the corrective extent was (4.33±0.29)△/mm. In over-correction cases with concomitant exotropia, 16 cases were performed advance of lateral rectus muscle, the corrective extent was (5.37±1.56)△/mm; 6 cases were performed recession of medial rectus muscle, the corrective extent was (6.29±3.68)△/mm; 5 cases were performed advance of lateral rectus muscle and recession of medial rectus muscle, the corrective extent was (5.46±1.78)△/mm; 1 case were performed resection of lateral rectus muscle, the corrective extent was 5.00△/mm. In under-correction cases with concomitant exotropia, 12 cases were performed resection of medial rectus muscle, the corrective extent was (4.47±0.54)△/mm; 16 cases were performed recession of lateral rectus muscle and resection of medial rectus muscle, the corrective extent was (5.11±0.75)△/mm; 2 cases were performed recession of lateral rectus muscle, the corrective extent was (2.65±0.42)△/mm.

?CONCLUSION：In reoperation of concomitant strabismus patients with over-correction, weakening or/and strengthening the horizontal muscle which were performed surgery before has a greater and more unstable surgical corrective extent. While In reoperation of concomitant strabismuspatients with under-correction, weakening or/and strengthening the horizontal muscle which were not performed surgery has a normal corrective extent as usual.

目的：分析共同性斜視過矯或欠矯后，再次手術的術式和手術矯正量。

方法：共同性斜視術后過矯或欠矯計96例，男41例，女55例；平均年齡21.90±14.70歲。術前行斜視常規檢查，共同性內斜視過矯者23例，欠矯者15例；共同性外斜視過矯者28例，欠矯者30例。術式選擇主要依據斜視角的大小、遠近斜視角的不同、原來的術式及雙眼視力等情況而定。

結果：共同性內斜視過矯者：后徙的內直肌行前徙9例，矯正量(5.51±2.63)△/mm；內直肌前徙+外直肌后徙9例，矯正量(6.25±1.59)△/mm；內直肌截除+外直肌后徙3例，矯正量(4.26±1.04)△/mm；僅行外直肌后徙2例，矯正量(4.21±1.91)△/mm。共同性內斜視欠矯者：行外直肌截除6例，矯正量(4.03±0.98)△/mm；外直肌截除+內直肌后徙6例，矯正量(6.86±1.32)△/mm；內直肌后徙3例，矯正量(4.33±0.29)△/mm。共同性外斜視過矯者，行外直肌前徙16例，矯正量(5.37±1.56)△/mm；內直肌后徙6例，矯正量(6.29±3.68)△/mm；外直肌前徙+內直肌后徙5例，矯正量(5.46±1.78)△/mm；外直肌截除1例，矯正量5.00△/mm。共同性外斜視欠矯者，行內直肌截除12例，矯正量(4.47±0.54)△/mm；行外直肌后徙+內直肌截除16例，矯正量(5.11±0.75)△/mm；外直肌后徙2例，矯正量(2.65±0.42)△/mm。

結論：共同性內外斜視過矯者，通常對做過手術的水平肌行加強或/和減弱術，其手術矯正量偏大、且不甚穩定。欠矯者，通常對未行手術的水平肌行加強或/和減弱術，其手術矯正量同常規量。

共同性斜視；再手術；術式；矯正量

引用：謝小華，呂露，杜東成，等.共同性斜視再次手術的術式和手術矯正量.國際眼科雜志2016;16(7):1394-1396

0引言

隨著斜視手術的普及及手術數量的增加，共同性斜視手術后的過矯或欠矯?？捎龅?。對于這樣的情況，通常需要再次手術。這類患者的再次手術治療由于手術量不易確定，是比較困難的類型[1]，現將我院近些年來我院小兒斜弱視科進行共同性斜視過矯或欠矯再次手術者96例初步總結如下。

1對象和方法

1.1對象收集2011-01/2014-12在我院小兒斜弱視科進行共同性斜視過矯或欠矯再次手術者96例。其中男41例，女55例；年齡5～65(平均21.90±14.70)歲。三棱鏡加遮蓋試驗測平均斜視度：共同性內斜視過矯者，呈外斜視，稱為連續性外斜視，計有23例，斜視角-15△～-110△(平均-31.35△±5.79△)。共同性內斜視欠矯者仍呈內斜視，稱為繼發性內斜視，計有15例，斜視角+20△～+90△(平均+30.19△±14.78△)。共同性外斜視過矯者，呈內斜視，稱為連續性內斜視，計有28例，斜視角+15△～+110△(平均+28.23△±15.08△)。共同性外斜視欠矯者，仍呈外斜視，稱為繼發性外斜視，計有30例，斜視角-15△～-110△(平均-25.12△±13.67△)。

1.2方法

1.2.1術前檢查先檢查眼表、屈光間質及眼底等，以排除其他病變。視力、屈光(散瞳驗光)、角膜映光，三棱鏡加交替遮蓋法測量遠近斜視角、單眼或雙眼的運動情況、雙眼視覺功能檢查：同視機HS-2001檢測雙眼視覺功能。盡可能的掌握第一次手術的術式、手術眼及手術量。必要時行術前或術中牽引試驗。

1.2.2術式選擇主要依據斜視角的大小、遠近斜視角的不同、眼球活動狀況、首次的術式及雙眼視力等情況而定[2]。共同性內斜視過矯者，呈連續性外斜視，一般對做過手術的水平肌行加強或減弱，如內直肌行前徙，外直肌行后徙。共同性內斜視欠矯者，呈繼發性內斜視，一般對未行手術的水平肌行加強或減弱，如外直肌截除，內直肌后徙。共同性外斜視過矯者，呈連續性內斜視，通常對做過手術的水平肌行加強或減弱，如外直肌行前徙，內直肌行后徙。且有研究者認為大角度的繼發性內斜視，采用外直肌復位聯合內直肌后徙可取得較好的臨床效果[3]，共同性外斜視欠矯者，呈繼發性外斜視，通常對未行手術的水平肌行加強或減弱，如內直肌行截除，外直肌行后徙。

1.2.3隨訪隨訪1.5mo～3a(平均1.5a)。

療效判定標準：療效判斷以全國兒童斜視弱視防治學組制定的《斜視療效評價標準》進行[4]。術后水平斜視度≤10△，為正位。矯正量以每毫米所校正的三棱鏡度來表示，即△/mm。

2結果

共同性內斜視過矯者：后徙的內直肌行前徙9例，矯正量(5.51±2.63)△/mm；內直肌前徙+外直肌后徙9例，矯正量(6.25±1.59)△/mm；內直肌截除+外直肌后徙3例，矯正量(4.26±1.04)△/mm；僅行外直肌后徙2例，矯正量(4.21±1.91)△/mm。共同性內斜視欠矯者：行外直肌截除6例，矯正量(4.03±0.98)△/mm；外直肌截除+內直肌后徙6例，矯正量(6.86±1.32)△/mm；內直肌后徙3例，矯正量(4.33±0.29)△/mm。共同性外斜視過矯者，行外直肌前徙16例，矯正量(5.37±1.56)△/mm；內直肌后徙6例，矯正量(6.29±3.68)△/mm；外直肌前徙+內直肌后徙5例，矯正量(5.46±1.78)△/mm；外直肌截除1例，矯正量5.00△/mm。共同性外斜視欠矯者，行內直肌截除12例，矯正量(4.47±0.54)△/mm；行外直肌后徙+內直肌截除16例，矯正量(5.11±0.75)△/mm；外直肌后徙2例，矯正量(2.65±0.42)△/mm。

術后隨訪,96例患者中87例斜視度<8△,只有9例斜視度>10△～15△，手術成功率為91%(87/96)，與國內一些學者的相關報道結果相近[3,5]。7例手術后出現輕度復視，1mo后癥狀消失。96例患者術后平均眼位為(-1.9±5.0)△，術后遠期隨訪眼位為(-3.4±5.0)△。所有患者均對術后眼位滿意，未再次手術。

3討論

水平性共同性斜視是種常見病，即使是經驗豐富的眼科專家親自設計和操作，也難以完全避免過矯或欠矯的情況。共同性斜視術后再斜視的原因主要是依患者內斜視癥狀和外斜視癥狀的不同而不同[6]。引起繼發性斜視的原因由多方面構成，如術后的非共同性[7]，內直肌的收縮，以及外斜手術過矯量大等[8]。過矯者不僅會發生和原來相反的一種斜視，而且有復視，并有向某方向運動呈現減弱的情況。如繼發性內斜視多數是由外斜視術后過矯所引起，亦可在無外因的情況下由外斜視自然轉化為內斜視，后者較為少見，其發病率約為6%～20%[9]，可表現為眼球外展減弱或受限，內轉增強或過度。欠矯者雖斜視程度減輕，但依然有斜視，一般未有復視。有了這些情況后，患者或其親屬會有不同程度的意見或怨言，表現有情緒低落或焦慮。甚者，可由此導致醫療糾紛。這時，手術醫生會承受很大的心理壓力。面對這樣的情況，探討再次手術的術式和矯正量，提高其成功率，顯得格外重要[10-11]。在手術上需要進行合理選擇， 一般需要結合患者的肌肉功能情況、視力情況、原手術量以及遠近斜視度進行制定[6]。

過矯或欠矯者的早期處理：共同性外斜視過矯者的兒童，可用10g/L阿托品凝膠擴瞳驗光，如有遠視，則應足矯戴鏡。欠矯者，若有近視，則應足矯戴鏡。共同性內斜視過矯或欠矯有近視或遠視，均應足矯戴鏡。對于兒童，如有弱視和視功能不全，應矯正屈光不正并行訓練。對于過矯者，有復視，影響學習，但斜視角≤15△者，可戴用壓貼膜性三棱鏡，以矯正斜視，消除復視。經這樣的處理，觀察3～6mo，仍有斜視或斜視兼有復視，且斜視角≥15△，則應手術[2]。

對于≤12歲的再次手術患者，通常行全身麻醉。對于已作過手術的肌肉，球結膜最好作角膜緣梯形切口，充分分離球結膜和肌肉的粘連。如果第一次手術是做的后徙，要記錄原附著點與第一次手術附著點的距離。如行前徙，要記錄前移的毫米數。對于沒有作過手術的肌肉，按常規操作。在病理性近視的眼球上行再次手術，因其鞏膜較薄，在牽引分離和剪切上更要重視輕巧。

在術式的選擇上，共同性斜視過矯者，相當部分斜視角不太大，≤±25△，連續性內斜視多表現為視近的斜視角小于視遠的斜視角，我們多數行外直肌復位或前徙術，計16例，矯正量(5.37±1.56)△/mm。連續性外斜視多表現為視近的斜視角大于視遠的斜視角，多數選用內直肌復位或前徙術，計9例，矯正量：5.51±2.63△/mm。對于>±30△的連續性內斜視或外斜視，除行外直肌或內直肌的復位外，尚可行其拮抗肌的后徙術，如前者行內直肌的后徙，后者行外直肌的后徙。前者5例，矯正量：5.46±1.78△/mm。后者9例，矯正量：6.25±1.59△/mm。

共同性斜視欠矯者為繼發性內斜視或外斜視，斜視角≤±30△，前者視近的斜視角<視遠的斜視角，則行單條外直肌截除即可，矯正量(4.03±0.98)△/mm；后者視近的斜視角>視遠的斜視角，則行單內直肌截除，矯正量(4.47±0.54)△/mm；如前者視近的斜視角>視遠的斜視角，則行單眼內直肌后徙，矯正量(4.33±0.29)△/mm。如后者視遠斜視角≥視近的斜視角，則行單眼外直肌后徙，矯正量(2.65±0.42)△/mm。斜視角≥±30△，對于繼發性內斜視未行手術眼，可行內直肌后徙加外直肌截除，其矯正量(6.86±1.32)△/mm。對于已行雙內直肌后徙者，且視近的斜視角<視遠的斜視角，亦可行外直肌截除。對于繼發性外斜視未行手術眼，可行外直肌后徙加內直肌截除，矯正量(5.11±0.75)△/mm。對于雙外直肌已行后徙，且視近斜視角>視遠斜視角，也可行雙內直肌截除術。

綜上所述，共同性內、外斜視過矯者，通常對已做過手術的肌肉行復位術，且矯正量偏大，波動性也較大。對欠矯者，通常對未做手術的肌肉行手術，且矯正量呈常規量，相對穩定。

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Surgical method and extent of reoperation in patients with concomitant strabismus

Xiao-Hua Xie1, Lu Lü1, Dong-Cheng Du2, Hong-Bin Dai1

Dong-Cheng Du. Wuhan Eyegood Ophthalmic Hospital, Wuhan 430019, Hubei Province,China.dudongcheng666@163.com

2016-03-01Accepted：2016-06-07

?AIM：To investigate the surgical method and extent of reoperation in the concomitant strabismus patients with surgical under-correction and over-correction.

concomitant strabismus; reoperation; surgical method; corrective extent

1(430000)中國湖北省武漢市，武漢愛爾眼科醫院漢口醫院；2(430019)中國湖北省武漢市，武漢艾格眼科醫院

謝小華，副主任醫師，研究方向：斜視與小兒眼科。

杜東成，主任醫師，研究方向：斜視與小兒眼科.dudongcheng666@163.com

2016-03-01

2016-06-07

Xie XH, Lü L, Du DC,etal. Surgical method and extent of reoperation in patients with concomitant strabismus.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1394-1396

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.53