超踝關節帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon骨折的臨床療效觀察

涂建生 欒波

(1貴陽中醫學院，貴州 貴陽550002；2貴陽市骨科醫院，貴州 貴陽550002)

超踝關節帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon骨折的臨床療效觀察

涂建生1*欒波2

(1貴陽中醫學院，貴州 貴陽550002；2貴陽市骨科醫院，貴州 貴陽550002)

Ⅲ型pilon骨折; 踝關節; 外固定架; 有限內固定

隨著經濟社會的發展，城市化進程加快，建筑業與 交通運輸業的發展，高處墜落傷及車禍傷等高能量損傷多發、頻發，致使Ⅲ型pilon骨折的患者越來越多，致殘率也越來越高，嚴重影響了人民正常生活，故越來越受到人們的重視。Ⅲ型Pilon骨折指涉及脛骨遠端關節面以及其上部干骺端的粉碎性骨折，關節面有壓縮[1]，常合并有腓骨、內外踝骨折及嚴重的軟組織損傷，一直以來處理都比較困難。傳統的切開復位鋼扳螺釘內固定術，并發癥發生率較高，治療滿意度相對較低。采用超踝關節帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon骨折可獲得較為滿意的治療效果。我科自2013年9月至2014年12月應用這種方法治療Ⅲ型pilon骨折，獲得較好的療效。 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例(30側)，男22例(27側)，女3例(3側)；年齡18～60歲，平均40．0歲；經X線或CT檢查證實，符合納入標準。按照Ruedi和Allgower分型，所有骨折均為Ⅲ型pilon骨折，全部為閉合新鮮骨折。25例患者均接受超踝關節帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定的治療。

1.2 方法 詳細的體格檢查，測量患肢的長度、周徑，挑選好適宜的外固定器組件，鋼環的大小以距離皮膚2 cm為宜[2]，提前組裝好外固定器的大體框架并消毒備用，外固定器由小腿部外固定器和足跟部C型環組成，小腿部外固定器由三個平行鋼環及4根螺紋桿相連組成，術前根據X線及CT提示的骨折移位、粉碎情況，擬定個體化的手術方案。傷后1～2周待腫脹消退、局部軟組織條件穩定，即可手術。根據術前制定的手術方案，若合并有腓骨骨折可先行切開復位行鋼板螺釘內固定術，然后有限切開復位脛骨骨折塊，采用螺釘或克氏針有限內固定，恢復踝穴形態和關節面的平坦[3]。最后將預先組裝好的外固定器套入患側小腿和足的相應位置，由助手保持小腿和足位于各鋼環的中央并與鋼環垂直，根據骨折遠、近端骨的長度調整各環的間距，并超踝關節固定。穿針固定方法遵循1lizarov技術的原則[4]，骨折近端的兩全環各穿一組2.5 mm交叉全針：骨折遠端在C型X光機下平行于踝關節面穿一組2．5 mm交叉全針；將超踝關節帶鉸鏈的C環用1根2.5 mm全針和2根 2.5 mm半針超踝關節固定于跟骨上，并保持足背伸90°，以便于后期踝關節功能鍛煉。有骨缺損者則需植骨。術后患肢抬高，醫生護士多與患者及家屬溝通交流，做好心理疏導與術后護理知識的引導式教育訓練，應用脫水消腫藥物減輕肢體腫脹。根據骨折情況、有限內固定的牢靠程度及傷口軟組織情況指導患者進行踝關節主動和被動活動，包括足的跖屈、背伸鍛煉及足趾屈伸鍛煉。術后2～3周松動踝關節處鉸鏈，4～8周[5]后依據X線片上骨折愈合的情況決定踝關節是否扶拐下地部分負重，使其成為動力型固定，這樣利用動靜結合的原理，促進骨折愈合，防止關節僵硬等晚期并發癥的發生[6]。術后12～16周，可根據X片顯示骨折愈合情況減化外固定，患者棄拐帶架行走，2～4周后復查X片根據骨折愈合情況拆除外固定架，可繼續用支具保護4周。

2 結 果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間：6～16個月，平均11個月。住院時間15～30d，平均20d；骨折愈合時間16～22周，平均18．5周。放射學評價參照踝關節骨折復位標準(參考Burwell等標準)：本組25例(30側)，解剖復位22例(27側)；一般復位3例(3側)。臨床療效評價參照踝關節癥狀和功能Maryland評分法評分：本組25例(30側)評分為72～98分，平均90.1分，其中優18例(22側)，良5例(6側)，可2例(2側)，優良率為93.3%。踝關節運動范圍：背伸6～19°，平均12°(健側19°)，跖屈21～35°，平均26° (健側36°)；距下關節內翻7～18°，平均11°(健側14°)，外翻1～10°，平均5°(健側10°)。本組有5例(5側)患者出現小腿部針道輕度感染，表現為針孔處發紅，少量滲出，經換藥處理后炎癥控制；1例患者(1側)術后切口出現少量黃色液體滲出，按壓切口無波動感，取分泌物送細菌培養同時作血常規、紅細胞沉降率、C-反應蛋白檢查，結果細菌培養陰性，血常規、紅細胞沉降率、C-反應蛋白正常，該患者由于關節面壓縮嚴重采用同種異體骨植骨，考慮為植骨術后排異反應，經多次換藥后痊愈；有15例(16側)患者術后腫脹明顯，皮膚張力較高，損傷處有散在張力性水皰出現，但無皮膚壞死，治療后均好轉。無螺釘松動、血管神經損傷、骨折移位、骨不連等并發癥發生，亦無踝關節僵硬等晚期并發癥的出現。

3 討 論

pilon骨折受傷機制是由脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力兩種原因所致。不同的損傷機制其預后亦不同。引起pilon骨折的軸向暴力多見于高處墜落、車禍傷，這種暴力多為高能量作用力，所致骨折多為Ⅲ型pilon骨折,常造成脛骨遠端關節面塌陷、粉碎、分離移位，干骺端骨質破碎，軟組織損傷，多合并有腓骨及內外踝骨折，預后不佳。本組25例均為這一類型高能量損傷。

治療Ⅲ型pilon骨折的方法繁多，包括保守治療、切開復位內固定、有限切開復位內固定、聯合應用有限內固定及外固定等。外固定方式包括單邊和多邊、超踝關節和不超踝關節，而超踝關節又分帶鉸鏈與不帶鉸鏈等。切開復位內固定這種傳統的治療方式在治療Ⅲ型 pilon骨折時有較多的并發癥，傷口感染、鋼板外露等嚴重并發癥的發生率比較高，這與脛骨遠端軟組織覆蓋少、血循差、骨折受傷機制、切開復位時軟組織的剝離以及皮下鋼板的放置等有關。使用超踝關節帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon，骨折可以降低并發癥的發生率，該手術操作簡單、安全、有效，因為采用有限切開、有限內固定，所以脛骨遠端軟組織剝離較少、血供破壞較少，故切口及骨折愈合快，術后軟組織粘連相對較少，踝關節功能恢復較好，對延伸到骨干的骨折尤其適合。

Ruedi和Allgower首先提出了四條外科重建治療pilon骨折的指導原則：(1)恢復肢體長度；(2)重建干骺端外殼支架；(3)干骺端的缺損骨移植修復；(4)干骺端和骨骺恢復連續性。提出先復位固定腓骨骨折，此能起支撐作用，恢復肢體長度，有利于脛骨復位。但對此存有爭議，特別在腓骨發生粉碎性骨折無法達到解剖復位時，將會妨礙Ⅲ型pilon骨折重建階段的每一步；而且堅強的腓骨固定導致小腿外側支撐力量相對較強，這就會造成小腿內翻畸形和脛骨骨折塊的移位，導致骨折延遲愈合或不愈合；另外，在外側多一個切口風險也就多一分。所以是否先復位固定腓骨骨折應根據具體情況而定，如果腓骨骨折粉碎程度不嚴重，又在選擇伊氏架情況下，主張先復位腓骨骨折。本組病例我們也是先復位、固定腓骨。

外固定架治療pilon骨折的方式有三種，第一種是外固定架不超踝關節固定骨折，它有骨折遠端固定力量相對不足的缺陷，適用于關節外骨折或關節面骨折塊較完整和脛骨遠端干骺端骨折的病例，它的應用在高能量pilon骨折中受到限制；第二種是外固定架超踝關節固定骨折，雖然骨折遠端固定力量增強了，但它限制了踝關節的早期活動，易導致關節僵硬，再者，跟骨上的克氏針也容易松動；第三種是帶鉸鏈的超踝關節外固定架固定骨折，它既增強了骨折遠端固定力量，又可通過松開外固定架鉸鏈使踝關節早期運動，加快骨折愈合和改善關節營養，促進踝關節功能的恢復，另外還可以在術中通過外固定架延長恢復肢體的長度，可使粉碎骨折塊復位得比較好，使正常關節間隙得到恢復。本組病例亦證明超踝關節帶鉸鏈的外固定架在治療Ⅲ型pilon骨折時具有廣泛的適應證及良好的療效。

本組病例采用脛前正中切口有限切開，暴露脛距關節，直視下將粉碎、壓縮骨折塊復位，若需要植骨則可行同種異體骨植骨或取自體髂骨植骨，恢復關節面平整，盡量使踝關節達到解剖復位，然后用空心釘或/和克氏針有限內固定。所以有限內固定具有以下優勢：切口小，內固定有限但固定有效，手術操作簡單，可避免過多地損傷骨折周圍軟組織影響血供，有利于骨折及創口的愈合，有效避免早期傷口不愈合等并發癥的發生。

綜上所述，超踝關節帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon骨折具有簡單、安全、有效的優勢。這種方法治療Ⅲ型pilon骨折可減少許多并發癥的發生，能更好地恢復踝關節解剖關系及踝關節的功能，可有效避免關節僵硬，是治療Ⅲ型pilon骨折的有效方法之一，可在臨床上推廣。

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R638.42；R687.3

B

1000-744X(2016)02-0188-03

2015-04-17)

*貴州中醫學院2013級研究生