超踝關節(jié)帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon骨折的臨床療效觀察

涂建生 欒波

(1貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽550002；2貴陽市骨科醫(yī)院，貴州 貴陽550002)

超踝關節(jié)帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon骨折的臨床療效觀察

涂建生1*欒波2

(1貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽550002；2貴陽市骨科醫(yī)院，貴州 貴陽550002)

Ⅲ型pilon骨折; 踝關節(jié); 外固定架; 有限內固定

隨著經濟社會的發(fā)展，城市化進程加快，建筑業(yè)與 交通運輸業(yè)的發(fā)展，高處墜落傷及車禍傷等高能量損傷多發(fā)、頻發(fā)，致使Ⅲ型pilon骨折的患者越來越多，致殘率也越來越高，嚴重影響了人民正常生活，故越來越受到人們的重視。Ⅲ型Pilon骨折指涉及脛骨遠端關節(jié)面以及其上部干骺端的粉碎性骨折，關節(jié)面有壓縮[1]，常合并有腓骨、內外踝骨折及嚴重的軟組織損傷，一直以來處理都比較困難。傳統(tǒng)的切開復位鋼扳螺釘內固定術，并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療滿意度相對較低。采用超踝關節(jié)帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon骨折可獲得較為滿意的治療效果。我科自2013年9月至2014年12月應用這種方法治療Ⅲ型pilon骨折，獲得較好的療效。 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例(30側)，男22例(27側)，女3例(3側)；年齡18～60歲，平均40．0歲；經X線或CT檢查證實，符合納入標準。按照Ruedi和Allgower分型，所有骨折均為Ⅲ型pilon骨折，全部為閉合新鮮骨折。25例患者均接受超踝關節(jié)帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定的治療。

1.2 方法 詳細的體格檢查，測量患肢的長度、周徑，挑選好適宜的外固定器組件，鋼環(huán)的大小以距離皮膚2 cm為宜[2]，提前組裝好外固定器的大體框架并消毒備用，外固定器由小腿部外固定器和足跟部C型環(huán)組成，小腿部外固定器由三個平行鋼環(huán)及4根螺紋桿相連組成，術前根據(jù)X線及CT提示的骨折移位、粉碎情況，擬定個體化的手術方案。傷后1～2周待腫脹消退、局部軟組織條件穩(wěn)定，即可手術。根據(jù)術前制定的手術方案，若合并有腓骨骨折可先行切開復位行鋼板螺釘內固定術，然后有限切開復位脛骨骨折塊，采用螺釘或克氏針有限內固定，恢復踝穴形態(tài)和關節(jié)面的平坦[3]。最后將預先組裝好的外固定器套入患側小腿和足的相應位置，由助手保持小腿和足位于各鋼環(huán)的中央并與鋼環(huán)垂直，根據(jù)骨折遠、近端骨的長度調整各環(huán)的間距，并超踝關節(jié)固定。穿針固定方法遵循1lizarov技術的原則[4]，骨折近端的兩全環(huán)各穿一組2.5 mm交叉全針：骨折遠端在C型X光機下平行于踝關節(jié)面穿一組2．5 mm交叉全針；將超踝關節(jié)帶鉸鏈的C環(huán)用1根2.5 mm全針和2根 2.5 mm半針超踝關節(jié)固定于跟骨上，并保持足背伸90°，以便于后期踝關節(jié)功能鍛煉。有骨缺損者則需植骨。術后患肢抬高，醫(yī)生護士多與患者及家屬溝通交流，做好心理疏導與術后護理知識的引導式教育訓練，應用脫水消腫藥物減輕肢體腫脹。根據(jù)骨折情況、有限內固定的牢靠程度及傷口軟組織情況指導患者進行踝關節(jié)主動和被動活動，包括足的跖屈、背伸鍛煉及足趾屈伸鍛煉。術后2～3周松動踝關節(jié)處鉸鏈，4～8周[5]后依據(jù)X線片上骨折愈合的情況決定踝關節(jié)是否扶拐下地部分負重，使其成為動力型固定，這樣利用動靜結合的原理，促進骨折愈合，防止關節(jié)僵硬等晚期并發(fā)癥的發(fā)生[6]。術后12～16周，可根據(jù)X片顯示骨折愈合情況減化外固定，患者棄拐帶架行走，2～4周后復查X片根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架，可繼續(xù)用支具保護4周。

2 結 果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間：6～16個月，平均11個月。住院時間15～30d，平均20d；骨折愈合時間16～22周，平均18．5周。放射學評價參照踝關節(jié)骨折復位標準(參考Burwell等標準)：本組25例(30側)，解剖復位22例(27側)；一般復位3例(3側)。臨床療效評價參照踝關節(jié)癥狀和功能Maryland評分法評分：本組25例(30側)評分為72～98分，平均90.1分，其中優(yōu)18例(22側)，良5例(6側)，可2例(2側)，優(yōu)良率為93.3%。踝關節(jié)運動范圍：背伸6～19°，平均12°(健側19°)，跖屈21～35°，平均26° (健側36°)；距下關節(jié)內翻7～18°，平均11°(健側14°)，外翻1～10°，平均5°(健側10°)。本組有5例(5側)患者出現(xiàn)小腿部針道輕度感染，表現(xiàn)為針孔處發(fā)紅，少量滲出，經換藥處理后炎癥控制；1例患者(1側)術后切口出現(xiàn)少量黃色液體滲出，按壓切口無波動感，取分泌物送細菌培養(yǎng)同時作血常規(guī)、紅細胞沉降率、C-反應蛋白檢查，結果細菌培養(yǎng)陰性，血常規(guī)、紅細胞沉降率、C-反應蛋白正常，該患者由于關節(jié)面壓縮嚴重采用同種異體骨植骨，考慮為植骨術后排異反應，經多次換藥后痊愈；有15例(16側)患者術后腫脹明顯，皮膚張力較高，損傷處有散在張力性水皰出現(xiàn)，但無皮膚壞死，治療后均好轉。無螺釘松動、血管神經損傷、骨折移位、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生，亦無踝關節(jié)僵硬等晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 討 論

pilon骨折受傷機制是由脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力兩種原因所致。不同的損傷機制其預后亦不同。引起pilon骨折的軸向暴力多見于高處墜落、車禍傷，這種暴力多為高能量作用力，所致骨折多為Ⅲ型pilon骨折,常造成脛骨遠端關節(jié)面塌陷、粉碎、分離移位，干骺端骨質破碎，軟組織損傷，多合并有腓骨及內外踝骨折，預后不佳。本組25例均為這一類型高能量損傷。

治療Ⅲ型pilon骨折的方法繁多，包括保守治療、切開復位內固定、有限切開復位內固定、聯(lián)合應用有限內固定及外固定等。外固定方式包括單邊和多邊、超踝關節(jié)和不超踝關節(jié)，而超踝關節(jié)又分帶鉸鏈與不帶鉸鏈等。切開復位內固定這種傳統(tǒng)的治療方式在治療Ⅲ型 pilon骨折時有較多的并發(fā)癥，傷口感染、鋼板外露等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，這與脛骨遠端軟組織覆蓋少、血循差、骨折受傷機制、切開復位時軟組織的剝離以及皮下鋼板的放置等有關。使用超踝關節(jié)帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon，骨折可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，該手術操作簡單、安全、有效，因為采用有限切開、有限內固定，所以脛骨遠端軟組織剝離較少、血供破壞較少，故切口及骨折愈合快，術后軟組織粘連相對較少，踝關節(jié)功能恢復較好，對延伸到骨干的骨折尤其適合。

Ruedi和Allgower首先提出了四條外科重建治療pilon骨折的指導原則：(1)恢復肢體長度；(2)重建干骺端外殼支架；(3)干骺端的缺損骨移植修復；(4)干骺端和骨骺恢復連續(xù)性。提出先復位固定腓骨骨折，此能起支撐作用，恢復肢體長度，有利于脛骨復位。但對此存有爭議，特別在腓骨發(fā)生粉碎性骨折無法達到解剖復位時，將會妨礙Ⅲ型pilon骨折重建階段的每一步；而且堅強的腓骨固定導致小腿外側支撐力量相對較強，這就會造成小腿內翻畸形和脛骨骨折塊的移位，導致骨折延遲愈合或不愈合；另外，在外側多一個切口風險也就多一分。所以是否先復位固定腓骨骨折應根據(jù)具體情況而定，如果腓骨骨折粉碎程度不嚴重，又在選擇伊氏架情況下，主張先復位腓骨骨折。本組病例我們也是先復位、固定腓骨。

外固定架治療pilon骨折的方式有三種，第一種是外固定架不超踝關節(jié)固定骨折，它有骨折遠端固定力量相對不足的缺陷，適用于關節(jié)外骨折或關節(jié)面骨折塊較完整和脛骨遠端干骺端骨折的病例，它的應用在高能量pilon骨折中受到限制；第二種是外固定架超踝關節(jié)固定骨折，雖然骨折遠端固定力量增強了，但它限制了踝關節(jié)的早期活動，易導致關節(jié)僵硬，再者，跟骨上的克氏針也容易松動；第三種是帶鉸鏈的超踝關節(jié)外固定架固定骨折，它既增強了骨折遠端固定力量，又可通過松開外固定架鉸鏈使踝關節(jié)早期運動，加快骨折愈合和改善關節(jié)營養(yǎng)，促進踝關節(jié)功能的恢復，另外還可以在術中通過外固定架延長恢復肢體的長度，可使粉碎骨折塊復位得比較好，使正常關節(jié)間隙得到恢復。本組病例亦證明超踝關節(jié)帶鉸鏈的外固定架在治療Ⅲ型pilon骨折時具有廣泛的適應證及良好的療效。

本組病例采用脛前正中切口有限切開，暴露脛距關節(jié)，直視下將粉碎、壓縮骨折塊復位，若需要植骨則可行同種異體骨植骨或取自體髂骨植骨，恢復關節(jié)面平整，盡量使踝關節(jié)達到解剖復位，然后用空心釘或/和克氏針有限內固定。所以有限內固定具有以下優(yōu)勢：切口小，內固定有限但固定有效，手術操作簡單，可避免過多地損傷骨折周圍軟組織影響血供，有利于骨折及創(chuàng)口的愈合，有效避免早期傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超踝關節(jié)帶鉸鏈的外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型pilon骨折具有簡單、安全、有效的優(yōu)勢。這種方法治療Ⅲ型pilon骨折可減少許多并發(fā)癥的發(fā)生，能更好地恢復踝關節(jié)解剖關系及踝關節(jié)的功能，可有效避免關節(jié)僵硬，是治療Ⅲ型pilon骨折的有效方法之一，可在臨床上推廣。

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R638.42；R687.3

B

1000-744X(2016)02-0188-03

2015-04-17)

*貴州中醫(yī)學院2013級研究生