腎結石合并腎盂尿路上皮癌4例報道并文獻復習

張發財 吳志平 鐘渠梁 毛永富 胡江生 劉波

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科，貴州 貴陽 550004；3.株洲市中醫院泌尿外科,湖南 株洲 412007)

腎結石合并腎盂尿路上皮癌4例報道并文獻復習

張發財1吳志平2 △鐘渠梁2毛永富2胡江生2劉波3

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科，貴州 貴陽 550004；3.株洲市中醫院泌尿外科,湖南 株洲 412007)

腎結石； 腎盂尿路上皮癌； 手術

腎結石作為一種良性病變常導致腎積水，甚至影響患腎功能。腎結石合并腎盂癌在臨床并不多見，且多因結石癥狀干擾而忽略腎臟腫瘤診斷。今報告4例患者均因腎結石癥狀就診，術后病理顯示腎結石合并尿路上皮癌。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 4例患者中，男性2例，女性2例；年齡47～69歲，平均59.5歲。患者均有患側腰痛等癥狀，1例患者有全程肉眼血尿；病程3～11年。查體：患側腎區均有明顯叩擊痛，余無特殊。尿常規：4例患者紅細胞38～12 000個/mL，白細胞120～1300個/mL。 B超、KUB+IVU檢查示4例患者均為患側腎重度積水并腎臟多發結石，患側腎臟顯影不確切。CT示2例提示腎臟多發結石并積膿、非特異性腎盂腎炎；2例報告腎結石并腎盂壁增厚，CT增強后顯示腎盂腫瘤。腎核素顯像：患側分腎功能7%～11%；患側腎小球率過濾3.5～12 mL/min。2例術前確診腎盂腫瘤患者行尿脫落細胞學檢查未見明顯異常。

1.2 手術方式 4例患者中，2例術前確診為腎結石并腎盂癌者行后腹腔鏡下半尿路切除術；1例患者行后腹腔鏡下腎切除術，術中取下患側腎臟后見腎盂壁增厚、僵硬，有匍匐狀新生物生長，術中行冰凍切片顯示尿路上皮癌，遂再次加行患側輸尿管切除及膀胱袖口狀切除；1例術中腎盂、輸尿管殘端均未見明顯異常，僅行后腹腔鏡下患側腎臟切除術。

2 結 果

4例手術過程順利，無明顯術后并發癥。術后4例患腎病理及免疫組化提示：低級別尿路上皮癌。其中T1N0M0期2例，T2N0M0期2例。4例患者術后1周均加行膀胱鏡檢查，未見明顯腫瘤侵及膀胱征象。向僅行后腹腔鏡下腎臟切除術患者及家屬說明病理情況，擬行再次手術。患者及家屬充分考慮后拒絕，8個月后該患者死于尿路上皮癌轉移，余3例隨訪12～16個月，隨訪期間行中下腹部CT及膀胱鏡檢查均未見明顯異常。

3 討 論

腎臟惡性腫瘤中以透明細胞癌最為常見，而腎盂癌僅占8%～14%[1]。國內外文獻均有報道腎結石與腎盂腫瘤密切相關[2-3]。Zengin K[4]報道97例因腎結石導致患側腎臟積水無功能而行腎臟切除術患者，其中11例并發腎臟腫瘤(3例尿路上皮癌，2例鱗狀細胞癌，3例腎細胞癌，3例多細胞混合癌)，該研究亦提示：與同時期的歐洲年齡標化的腎臟腫瘤發生率(0.023%)相比，合并惡性腫瘤發生率高達9.7%。Raghavendran[5]報道18例腎結石合并腎盂腫瘤病例，其中15例為鱗狀上皮癌，并提出腎結石并發腎盂腫瘤以鱗癌為主。但Yeh等[6]對臺灣地區腎結石合并腎盂腫瘤患者進行調查后認為，至少在臺灣地區尿路上皮癌與尿路結石的相關性遠大于其它腫瘤細胞類型；王建松等[7]亦報道在其收治的10例腎結石并腫瘤患者中，7例術后病理結果為移形細胞癌。至于結石相關的腎盂癌病理類型報道差異是否為地域性抑或統計學樣本量所致有待進一步調查研究。

Chow等[8]通過病例研究對腎結石合并腎盂癌進行分析，提出相關因素如下：(1)結石對腎盂、輸尿管內的粘膜上皮反復機械刺激，導致上皮持續、長時間修復；(2)腎盂尿路上皮細胞的再生、化生及其引起的慢性炎癥；(3)結石所致腎臟積水使得尿液中致癌物、炎性因子等成分長時間與尿路上皮接觸。

對于腎盂內腫瘤，影像學資料為臨床診斷提供重要依據，但對于伴有結石以及結石所致膿尿、血尿的情況下，由于缺乏良好的密度對比常導致CT平掃漏診率明顯增高[9-10]。我們報道的4例腎結石合并腎盂癌的患者，術前僅有2例經CT診斷為腎結石并發腎盂腫瘤。但B超、KUB+IVU等影像學資料、尿脫落細胞學等檢查均未報告腫瘤。腎盂尿路上皮癌的手術當前仍以腎盂癌根治術為主，其范圍包括：患側腎臟、輸尿管以及膀胱袖口樣切除[10]。隨著微創技術的迅猛發展，后腹腔鏡下腎盂癌根治術在達到根治目的的同時由于其創傷小等優勢正逐漸興起。本組4例患者中3例行腹腔鏡下腎盂癌根治術，術后隨訪效果佳；1例僅行腹腔鏡下腎切除術患者因術后腫瘤轉移死亡。

綜上所述，我們有以下幾點體會：(1)對于結石病史長且以腰痛就診患者，術前不要僅僅滿足于對結石病的診治而遺漏潛在惡性腫瘤的可能。(2)對于腎結石患者術前應常規行CT檢查，若積膿、積血致腎盂內軟組織密度影顯示不清時，增強CT對于明確診斷顯得十分重要。(3)尿路脫落細胞檢查對于明確結石是否伴有腎盂腫瘤敏感性較低。(4)對于病理診斷為腎結石并發尿路上皮癌的患者，應根據病理結果行腎輸尿管切除及膀胱袖口狀切除。Ozdamar AS[10]認為由于結石與腎盂癌存在密切關系，即使常規微創碎石手術，亦有必要行結石周圍組織活檢。

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R692.4；R737.11

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1000-744X(2016)02-0190-02

2015-10-20)

△通信作者,E-mail:gzwzp@foxmail.com