淺析少陰病咽痛的病機與臨床應用

連梨梨 林雪娟

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淺析少陰病咽痛的病機與臨床應用

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目的 簡述少陰咽痛的病機和臨床應用。方法 通過查閱古籍和對現代醫家臨床經驗的分析，對少陰病咽痛出現的病機和現代臨床應用進行淺析。結果 少陰病出現咽痛的病機可歸為：一為亡陽；二為虛熱上擾；三為腑氣不通等。結論 少陰病咽痛的現代臨床研究應用多針對于慢性咽炎而展開，其主要方劑即以半夏散及湯為主，并進行隨證加減變通。

少陰病； 咽痛； 病機分析； 半夏散及湯

在《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中具體提到咽痛的條文共有6條，分別是第283、310、311、312、313和317條；其所用方劑共有6個，分別是豬膚湯、甘草湯、桔梗湯、苦酒湯、半夏散及湯和通脈四逆湯。為何少陰病易出現咽部不適呢？咽喉，為肺之門戶，其中有4條經脈循行經過，其分別是足太陰脾經，足少陰腎經，手少陰心經和足厥陰肝經。咽喉更是溝通內外的門戶，若氣機運行不暢，津液受損，邪犯人體，則易引起咽喉的問題。亦有醫家認為咽喉乃少陰之樞機所在，故少陰病易出現咽喉問題多與少陰經沿咽喉上行有關。下面從三個方面分別對《傷寒論》中少陰病咽痛病機和現代臨床應用進行簡單的辨析。

1 少陰病咽痛的主要條文與方藥應用辨析

在《傷寒論》原文里，第310條中方用豬膚湯，第312條中方用苦酒湯，第311條中方用甘草湯及桔梗湯，第313條中方用半夏散及湯，第317條中方用通脈四逆湯。此共六方，那么如何根據其證，而知該用何方呢。在《傷寒論》中，其已然記載了，但仍有些并不是那么清晰明了。

現將其原文以余之愚見，進行解說及方證釋義：第310條：少陰病得之，若見大便下利，心煩，胸滿，咽中痛等這些癥狀，則可用豬膚湯(豬膚和白蜜)，通利腑氣，小便自利，肺與膀胱氣機相通，表里和，邪有路可出，則病自去。第311條：少陰病得之二三日，津液運行必有所傷，咽痛者，與甘草湯，不差者，則與桔梗湯。何以在此與甘草湯，不差與桔梗湯呢？究其因，可知少陰病得之二三日，津液運行必有所傷。而在《神農本草經》中述：“甘草：味甘，平，無毒。治五臟六腑寒熱邪氣”[1]。在秦漢時期所著的《名醫別錄》中注釋，甘草堅筋骨，乃通經脈，利血氣。故可知仲景獨取甘草，是以其治五臟六腑寒熱邪氣，通利血脈之功。而桔梗湯，實乃甘草湯中加入桔梗，此處需與唐代孫思邈的桔梗湯辨別(仲景所用的桔梗湯中甘草與桔梗之比為2∶1，為甘草多于桔梗，以甘草為君，桔梗為臣輔之。而孫思邈之方則為3∶5，桔梗重于甘草，是以桔梗為君，甘草為臣輔之。用藥比例不同，君臣不同，方義治則就自然不同)。在《神農本草經》中注釋：“桔梗，味辛，微溫，有小毒，治胸脅痛如刀刺，腹滿，腸鳴幽幽，驚恐悸氣”[2]。由此可見桔梗具有通三焦之氣的作用，以其通氣之功輔助甘草治或上或下或左或右的五臟六腑寒熱邪氣，即通三焦之氣，津液得通，藥以下，邪則可去。第312條：少陰病得之，若見咽中傷，生瘡，且不能言語，聲音發不出，則用苦酒湯。咽痛生瘡即代表正邪交戰，氣血不行，故咽中生瘡。此處需注意不可以其生瘡便以斷定乃少陰化熱之證。方中取半夏，雞子去黃(即蛋清與蛋殼)，苦酒。在《神農本草經中》注釋，“半夏，味辛，平，有毒，治傷寒，寒熱，心下堅，下氣，咽喉腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗”；“雞子，主除熱，火瘡，癇，痙。可做琥珀神物”[3]。苦酒，據考究乃米醋，其在仲景時期多具有消癰散腫,殺蟲解毒，治咳嗽下氣，益甘補腎,陰起陽興，美容護發,延緩衰老之用[4]。醋的應用在叢春雨教授所著的《論醋在敦煌遺書、馬王堆竹簡古醫方中的臨床應用》一文中對其有詳細說明與考悉。方中應用半夏治傷寒，除寒熱，下氣，治咽喉腫痛，并用苦酒與雞子去黃共調和，消癰散腫祛瘡，輔助半夏除寒熱之余，并治咽痛生瘡。第313條：少陰病得之，咽中痛，便可用半夏散及湯，該方證與甘草湯、桔梗湯之證，從條文上看似乎并無差異，但其差異的實質在于其時間上，即疾病的動態變化。若得少陰病二三日，則可用甘草湯、桔梗湯，而半夏散及湯卻并無時間上的限制，從其方藥組成(半夏、桂枝、甘草)亦可知，大部分情況下，少陰病，咽痛皆可用半夏散及湯。至于為何仲景不直接都采用半夏散及湯，而要引申出甘草湯和桔梗湯。余推測應為兩個方面的原因：一個是病情程度有所不同，雖可用此方藥治愈，但根據其病情變化用藥，才為合理(古人用藥崇尚精、妙、少)；二是甘草，上品藥，無毒可久服，亦可解百草之毒；桔梗，中品藥，有小毒可頻服；而半夏，下品藥，有毒，不可常服。第317條：少陰病得之，若見下利清谷，里寒外熱，脈微欲絕，手足厥逆，身反不惡寒，其人面色赤時，無論有無咽痛，可用通脈四逆湯(炙甘草、附子、干姜)通脈散寒，里寒證去，外熱證消。當咽痛時，加入桔梗，通氣，下氣。而第283條，有論述因亡陽而致的少陰病咽痛，但并無其具體方藥，后世醫家多將其歸于應用通脈四逆湯即第317條范圍內，亦有將其擴展使用桂附八味丸為其主要方劑進行診治用方。余在此盡量多采用《神農本草經》，《名醫別錄》等近仲景時期的方藥書，以求盡可能地接近傷寒論用藥之義，但仍有許多偏頗與不足，仍需改進。

2 少陰病咽痛的病機分析

少陰病，發生多見于經病的傳變與外邪直中，而少陰病不僅從寒化、從熱化，亦從虛化、從實化。故辨清少陰病的寒熱虛實和病因病機對于少陰病咽痛的出現的病機以及之后的治療很重要。而這個就要依靠對《傷寒論》的六經辨證體系的動態變化的熟悉和把握了。故用六經辨證體系，判斷出為少陰病。萬不可以其他辨證體系來代替六經辨證體系，否則，易出現辨證方法應用不當，而致辨證失誤，導致誤診誤治。

在張喜奎教授寫的《傷寒臨證九論》中寫到：“《傷寒論》中的六經辨證體系是以辨病、辨脈、辨證、論治一線貫穿的有機體系”[5]。故余認為少陰病咽痛雖只是一個癥狀，但其卻是由不同的原因所造成的，咽痛雖說不是所有少陰病的共性(即特性)，但卻也是說明了一些少陰病易發生咽痛，同時也表明了少陰病易發生變化，其性不一，易寒化，易熱化，易虛化，易實化，寒熱虛實難辨。而在反復細研《傷寒論·辨少陰病脈證并治》和六個條文六方，余發現少陰病出現咽痛的原因細辨后可歸為：一為亡陽；二為虛熱上擾；三為腑氣不通(常出現大便下利，小便行或不利，胸滿，心煩的癥狀)等。故其病機分析為：一為少陰病，亡陽，而致津液暴脫，格陽于上，浮陽虛越，陰寒于下，而致下利清谷，里寒外熱，脈微欲絕，手足厥逆；二：少陰病，誤發其汗、誤下或因下利或其他原因引起津液虛損，虛熱上擾，正邪交戰，循經而上，而致咽痛，生瘡或不能言語；三：少陰病，因邪居少陰，而致津液不得下，亦不得上，腑氣不通，肺與膀胱或腎氣機不通，而致大便自利，小便行或不利，胸滿，心煩，咽痛。

3 少陰病咽痛的現代臨床應用及發展

少陰病咽痛的現代臨床研究多針對慢性咽炎而展開，其主要方劑則以半夏散及湯為主，并進行隨證加減變通。后世醫家亦將其進行進一步分型，有的應用八綱辨證，有的應用其它辨證方法，但也有根據病情程度以及少陰寒化熱化虛化實化進行歸類的。只是各醫家眾說紛紜，當與臨床結合，明辨之，細辨之。現代醫家根據其病情程度以及少陰寒化熱化進行歸類的，其多數分為少陰陽虛咽痛、少陰陰虛咽痛、少陰客熱咽痛、少陰痰熱咽痛和少陰風寒咽痛。其分別以通脈四逆湯、豬膚湯、苦酒湯、半夏散及湯、甘草湯(或桔梗湯)進行治療。該分型是在少陰病咽痛的基礎上進行分型并多用《傷寒論》中原方。亦有加入桂附八味湯和麻黃細辛附子湯對陽虛，陽浮于上之證，取其通脈，引火歸原之功。其分型適宜與否，方藥得當與否，應多在臨床上校驗，反復論證。

3 討論

少陰病咽痛是由多種原因導致的，而且本身病情亦是動態變化的，故所用方藥非一成不變，也非一方包治該病。故辨清少陰病咽痛的機理，把握少陰病的動態，更是對各醫家耐心和細心的考驗。只有掌握疾病動態，才能準確的用藥。《傷寒論》是醫圣張仲景留給后世醫家的寶貴非物質文化遺產，我們不僅要繼承其文化醫學結晶，更要發揚升華其思想精華。

[1] 馬繼興. 神農本草經輯注[M]. 北京：人民衛生出版社，2013:38-39.

[2] 馬繼興. 神農本草經輯注[M]. 北京：人民衛生出版社，2013:181-182.

[3] 馬繼興. 神農本草經輯注[M]. 北京：人民衛生出版社，2013:132，240.

[4] 叢春雨.論醋在敦煌遺書、馬王堆竹簡古醫方中的臨床應用[J]. 敦煌研究，2001(2)：139-146.

[5] 張喜奎. 傷寒臨證九論[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2014:4.

1.福建中醫藥大學中醫學院碩士研究生2013級(福州 350002)；2.福建中醫藥大學中醫證研究基地(福州 350108)

△指導老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.010

1003-8914(2016)-19-2781-03

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