王晞星教授治療瘙癢性皮膚病的經驗總結

張玉卓 李宜放

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王晞星教授治療瘙癢性皮膚病的經驗總結

張玉卓 李宜放△

皮膚瘙癢癥具有病程長，反復發作，遷延不愈的特點，對患者的正常生活產生了嚴重危害。王晞星教授重視使用經方辨證論治，善于臨證加減，基于皮膚瘙癢癥的病因病機，分別采用養血祛風、清熱除濕、調和營衛的方法治療，取得了良好的療效。現對皮膚瘙癢癥的病因病機、辨證論治、用藥特點以及典型醫案等方面作詳細論述。

皮膚瘙癢；中醫藥療法；辨證；王晞星

王晞星教授現任山西省中醫院院長，享受國務院政府津貼專家，博士研究生導師，全國第四/五批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導教師，國家中醫腫瘤病學重點學科帶頭人。王教授治學嚴謹，學養深厚，從醫30余載，積累了豐富的經驗，尤其擅用經方治療疑難雜癥。筆者作為王晞星名醫工作室的成員有幸聆聽教誨，略有體會，現將其治療瘙癢性皮膚病的經驗略加闡述，與大家分享。

皮膚瘙癢癥雖然不屬于急危重癥，但是臨床治療十分困難。這類疾病具有病程長，反復發作，遷延不愈的特點。癥狀發作時瘙癢難忍，甚至影響睡眠，對患者的正常生活產生了嚴重危害。

究其原因，不外乎血虛風燥、濕熱內蘊、營衛不和三種。王老師既重視使用經方辨證論治，又善于臨證加減。基于此證的病因病機，分別采用養血祛風、清熱除濕、調和營衛的方法治療皮膚瘙癢癥，并取得了良好的療效，使患者的病程明顯縮短，發作次數亦明顯減少。

1 病因病機

瘙癢性皮膚病的病因病機較為復雜，王晞星教授將其大體上分為血虛生風、濕熱內蘊和營衛不和三類。

1.1 血虛生風 王老師認為該證總屬血虛風燥而致皮膚干燥，瘙癢。多見于中老年人，隨著年齡的增長，中老年人機體退化，肝腎漸衰，脾失健運，營血虛滯，血虛生風，風勝則燥，風燥之邪久郁肌膚，肌膚失養，形成了血虛風燥之證，并指出肝血腎精虧虛是導致本證發生的根本原因。《素問·上古天真論》曰：“五八，腎氣衰……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，闡明了老年人諸臟皆虛，精血不足的特點；《難經》云：“痛為實，癢為虛”；《丹溪心法》云：“有脾虛身癢，本無疥癬，素非產褥，潔然一身，癢不可任。此乃脾虛所因”，均指出皮膚瘙癢多因虛致癢。《諸病源流犀燭》中記述了：“血虛之癢，蟲行皮中；皮虛之癢，淫淫不已；風邪之癢，癢甚難忍”， 詳細地記載了因虛致癢的基本病因大多與血虛風燥有關。王老師認為，臨床上干燥綜合征以及腫瘤靶向治療所致的皮疹瘙癢多屬這種類型。

1.2 濕熱內蘊 肺外合皮毛，主宣發肅降，主行水，由此可知皮膚也是人體水液代謝的重要器官。脾主運化，能使“水精四布，五經并行”，通過這種方式影響著人體水液代謝。基于上述理論，王老師認為脾失健運，水濕停滯，內郁日久而化熱，必然使濕熱毒邪內蘊，遇因引觸，伺機而發，泛濫肌膚而形成本類疾病。所以本病屬濕熱火毒熏蒸肌膚所致。《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于脈絡，留而不去”，薛生白在《濕熱病篇》中也闡述了“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，邪正相爭，故病濕熱”的觀點。在臨床上，王老師治療濕疹熱象明顯者及帶狀皰疹等皮膚疾病多以濕熱內蘊證型辨治。

1.3 營衛不和 中醫學稱皮膚瘙癢癥為“癢風”。《素問·痹論》曰：“營者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。衛者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”。外邪入侵人體，最先客于肌表，而“風為百病之長”，是故外感雖有風、寒、暑、濕、燥、火六端，然則皮膚瘙癢的成因以風邪襲表，衛外不固，營衛不和為主。《諸病源候論》曰：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來于皮膚之間，邪氣微而不能沖擊為痛，故瘙癢也”。所以王老師認為此類型皮膚瘙癢是由于機體臟腑失調，營血虧虛，肌表衛氣不固，風邪外侵，郁于肌表營衛之間，營衛不和而發為本病，現代醫學所說的“蕁麻疹”多責之于此。

2 辨證論治

2.1 血虛風燥型 癥狀：本證多見于老年人，主要表現為外陰及皮膚干燥、瘙癢、灼熱或針刺樣不適，以及抓撓后可出現皮疹脫屑等。瘙癢范圍可局限一處，也可波及全身。同時可伴有眼干、眼澀、視物模糊以及口干，鼻干，大便干，小便短少。舌紅少津，苔薄，脈細澀。辨證要點：皮膚干燥瘙癢及五官毛竅干澀，脈象細。治法：養血祛風，滋陰潤燥。方藥：黃精四物湯加減。黃精10 g，生地黃10 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，桑葉10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，甘草6 g。加減用藥：王老師認為肝腎虧虛是導致血虛風燥型瘙癢的根本原因，臨證加減女貞子、墨旱蓮、刺五加等補益肝腎，滋陰養血往往能收到良好的效果。風燥易傷津，津血同源，血虛風燥日久可以導致血燥而血熱內生的病理狀態，以心煩，鼻燥咽干，肌肉消瘦，皮膚干樣脫屑為臨床表現，此時加入桑葉、蟬蛻等清熱祛風藥是十分必要的。風動則癢，在本方的基礎上可酌情加入祛風藥：荊芥微溫不燥，藥性緩和，善祛血中之風、與“風藥之潤劑”防風配伍，甘緩不燥；僵蠶、蒺藜入肝經，疏肝經之風熱以止癢。另外，王師特囑治療皮膚病以干燥癥狀為主者祛風藥不宜使用過量，尤其慎用苦參等燥性峻烈之品，以防風燥傷陰。

2.2 濕熱內蘊型 癥狀：局部或全身分布散在或密集丘疹、水皰、紅斑，甚至糜爛滲液及結痂等，局部皮膚可有紅腫灼熱，可伴有胸悶脘痞，納呆嘔惡等。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。辯證要點：丘疹、水皰發展迅速，并可糜爛滲液，舌質紅苔黃膩、脈滑數。治法：清熱解毒、除濕止癢。方藥：自擬土茯苓合劑加減。土茯苓30 g，薏苡仁30 g，金銀花15 g，連翹10 g，蒼術15 g，當歸15 g，白鮮皮10 g，防風10 g，甘草6 g。加減用藥：若兼脘悶，食少納呆可加炒白術、茯苓健脾燥濕；癢甚酌情加入苦參、荊芥；熱像明顯，目赤腫痛著配伍桑葉、菊花瀉火明目。

2.3 營衛不和型 癥狀：皮膚瘙癢癥發病多突然，風團可出現于全身任何部位，并且常常成批出現，春冬季節及氣候變化時發生或加重。皮膚瘙癢癥狀突出，皮疹色紅，也可呈蒼白色，好發于頭面部；呈圓形，橢圓形風團，可融合成片，表面毛孔顯著，似橘皮樣，此起彼伏，消退亦迅速，不留痕跡，可伴惡風發熱頭痛身重等癥。舌質紅，苔薄，脈浮。辨證要點：皮膚多發鮮紅色或蒼白色風團，時隱時現，于氣溫變化時加重，伴衛表癥狀，苔薄，脈浮。治法：解表祛風，調和營衛。方藥：小柴胡合桂枝湯加減。柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參30 g，桂枝6 g，白芍10 g，僵蠶10 g，蟬衣10 g，防風10 g，甘草6 g。加減用藥：若兼汗出、怕風癥狀者，可酌情合用玉屏風散以益氣固表。另如過敏癥狀明顯者，可以加用過敏煎治療。

3 典型驗案

3.1 驗案一 患者，女，71歲，2013年4月2日來我院就診。自述心煩，口干鼻燥，雙目干澀一月余。癥見口鼻干燥，伴見周身瘙癢，下肢嚴重，抓撓后可見皮膚脫屑，心煩，納寐可，大便干，日1次，小便正常。舌紅少津，脈細數。初步診斷：干燥綜合癥。辨證屬血虛風燥。擬方如下：黃精10 g，生地黃10 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍18 g，桑葉10 g，刺蒺藜10 g，金銀花30 g，連翹10 g，防風10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生薏苡仁18 g，甘草6 g。囑患者水煎服，日1劑，早晚分服。患者服藥14劑后，于2013年4月16日來院復診，自述干燥瘙癢癥狀已愈，但今日因情志不遂自覺燒心，口干，口苦，遂于它方治療。

按：血虛風燥型皮膚瘙癢多見于老年人，主要表現為皮膚干癢脫屑，以及一系列全身津液虧虛的癥狀[1，2]。“治風先治血，血行風自滅”。 《丹溪心法》曰：血虛皮膚瘙癢者，宜四物湯。現代醫家據此臨床上也多采用四物湯加減麥冬、石斛等滋陰潤燥之品治療這類疾病。基于老年性血虛風燥的基本證候類型，王師認為老年性皮膚瘙癢的基本治療原則宜養血祛風潤燥，而究其根源在于肝腎虧虛，營血虛滯，臨床上以黃精四物湯為主方，寓補血養血、益腎填精與滋陰潤燥于一劑。同時，臨床上常加減血肉有情之品，以增強其補益精血的作用。四物湯首載于《仙授理傷續斷秘方》，功能補血調血，主治營血虧虛，血行不暢，沖任虛損所致的營血虛滯諸癥。黃精四物湯由四物湯加味黃精組成。黃精味甘性平，歸脾、肺、腎經，功善滋腎潤肺，補脾益氣，臨床上常常用于治療老年人精血不足諸證。王老師運用四物湯加味黃精組成黃精四物湯，補血養血的同時補氣養陰，益腎填精，為治療老年性皮膚瘙癢積累了豐富的經驗。

3.2 驗案二 患者張某某，男，19歲，于2014年4月24日來我院就診。自述于前日發現腹部及腰背部出現紅色丘疹，瘙癢難忍。癥見：腹部及腰背部可見米粒大小水皰疹，瘙癢伴疼痛，伴見口臭，鼻流濁涕，納呆、寐差，二便調。舌紅，苔黃膩，脈滑數。初步診斷：濕疹，辨證屬濕熱內蘊。擬方如下：土茯苓30 g，薏苡仁30 g，金銀花15 g，連翹10 g，蒼術15 g，當歸15 g，白鮮皮10 g，防風10 g，荊芥10 g炒白術10 g，茯苓10 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，7劑之后患者濕疹及身癢明顯改善，但發熱38℃，仍流黃涕，喉中有痰難咯。遂予原方加減后合小柴胡湯治療，7劑后痊愈。

按：濕熱內蘊型皮膚瘙癢發病迅速，病情發展快，應及早治療。這類皮膚病中熱重于濕者的治療主要以清熱利濕為主，傳統多選用龍膽瀉肝湯、萆薢分清湯合二妙散加減；濕重于熱者宜健脾祛濕，佐以清熱，方用除濕胃苓湯加減。王老師認為本病內因責之于脾失健運，水濕內停，郁而化熱，外遇風、濕、熱邪侵襲肌表而發病。因此，清熱解毒、除濕止癢的治法始終貫穿于治療始終。臨床結合多年臨床經驗自創土茯苓合劑治療本類皮膚瘙癢癥，取得了良好效果。方中土茯苓解毒除濕，是辨治濕疹的重要藥物[3]；薏苡仁利水滲濕，清熱排膿；金銀花、連翹清熱解毒；當歸活血消腫止痛；蒼術燥濕健脾；白鮮皮清熱燥濕，祛風解毒；防風祛風解表；生甘草清火解毒，調和諸藥。同時濕熱邪毒易阻滯氣機，血行不暢，瘀血內停，治療的同時應酌情加入活血藥如當歸、桃仁、紅花等。一則活血行氣，有助于清除體內濕毒；一則活血止癢，取“血行風自滅”之意。

3.3 驗案三 患者李某某，女，67歲。于2014年5月13日來我院就診。自述全身皮疹瘙癢一周，遇風寒加重。癥見：周身蒼白色皮疹，表面毛孔顯著，呈橘皮樣，瘙癢難忍，抓撓后皮膚色紅，皮疹可融合成片。患者微有發熱惡寒，口干，納寐可，二便調。舌質紅，苔薄，脈浮。辨證：營衛不和。擬方如下：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參30 g，白芍10 g，桂枝6 g，僵蠶10 g，蟬衣10 g，防風10 g，烏梅10 g，五味子10 g，當歸10 g，牡丹皮30 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。患者二診時癥狀明顯好轉。

按：該患者癥狀屬中醫“癮疹”范疇，此類病癥遷延時間超過六周即可轉為慢性，遷延難治，所以及早給予辨證施治極為重要[4]。古之醫家治療這類疾病多從外因出發，以“祛風”為大法，偏于寒者用麻黃桂枝各半湯以疏風散寒解表；偏于熱者用消風散以疏風清熱解表。王老師結合多年臨床經驗，從內因著手，認為本病首先在于正氣不足，營衛不和，而后風邪趁虛而入客于肌膚之間。臨床上，王老師以小柴胡合桂枝湯加減以調和營衛，解表祛風。其中柴胡解半表之邪，條暢氣機；黃芩善清半里之郁熱；半夏味辛散邪；桂枝發汗解肌，溫通經脈；芍藥養血斂陰，合桂枝共奏調和營衛之功；人參、大棗益氣健脾，扶正祛邪；生姜解表行氣；甘草調和諸藥。

[1] 鄧肖英.補腎養血活血法治療老年性皮膚瘙癢癥46例療效觀察[J].甘肅中醫學院學報，2014，31(5):41-42.

[2] 路志正,焦樹德.實用中醫風濕病學[M].北京:人民衛生出版社,2001:466-476.

[3] 姜春燕，譚勇，趙寧，等.濕疹證候分類及中藥用藥規律分析[J].中華中醫藥學刊，2013,31(11):2397-2399.

[4] 黃智微.桂枝湯治療慢性蕁麻疹療效觀察[J].上海中醫藥雜志，2013,47(2)：55-56.

[5] 廖萬清,朱宇.皮膚瘙癢的研究進展及治療現狀[J].解放軍醫學雜志，2011,36(6):555-557.

山西省中醫院腫瘤科(太原 030000)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.013

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2016-03-22)