骨科患者術后睡眠障礙的原因及護理進展

李敏清 張廣清

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骨科患者術后睡眠障礙的原因及護理進展

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睡眠是一個重要的生理現象，睡眠障礙會導致人體免疫功能下降，抵抗力降低，患者感染率上升，而良好的睡眠能促進機體康復。骨科患者由于手術的特殊性，術后患者肢體制動、疼痛、石膏的影響等，導致不同程度的睡眠障礙。現從術前、術后等多方面綜述骨科術后患者睡眠障礙的中西醫護理研究進展，旨在為臨床護理工作提供參考依據，提高護理質量，促進患者盡早康復。

骨科術后；睡眠障礙；護理

睡眠障礙是由于各種原因引起的人體睡眠障礙和覺醒機制失常，造成以睡眠不足和睡眠過多為主要表現的一系列睡眠和覺醒狀態有關的疾病[1]。骨科患者術中創傷大、術后疼痛、術后被迫體位，均導致舒適度下降，因而睡眠障礙發生率高。田擁軍[2]、趙東芳[3]調查均顯示，骨科住院患者中50%有不同類型不同程度的睡眠障礙。董晶[4]、宋仙英[5]研究發現，骨科術后48h內，睡眠障礙高達90%以上，江艷濱[6]表示，骨科術后72h內，患者睡眠障礙發生率達92%以上。睡眠障礙直接導致患者機體內分泌功能紊亂、免疫力下降而延遲術口及骨折處愈合[7]，同時影響患者心理健康，容易引起焦慮、抑郁等并發癥，降低患者生活質量，拖延康復時間。資料表明[8，9]，睡眠障礙和嚴重的精神壓力會導致術后譫妄的發生。相反，高質量的睡眠能促進機體能量的恢復，利于疾病轉愈，是骨科患者術后進行功能康復鍛煉的基礎。了解骨科患者術后睡眠障礙的相關護理進展，是尋找更合適的護理對策的重要途徑。目前少見對骨科術后睡眠障礙護理研究進展的綜述文獻，本文就骨科患者術后睡眠障礙的護理研究進展進行系統的分析和綜述。

1 骨科患者術后睡眠障礙的病因

1.1 病人因素

1.1.1 疼痛 多項研究[4，10-13]表明，疼痛是骨科患者睡眠障礙的最主要因素，占全部原因的45%以上。骨科手術創傷大，術后疼痛感較劇烈，一般為中度或重度疼痛，持續時間較長，通常為4天～2周[14]，術后48小時尤為嚴重。疼痛過程會引起患者出現炎癥反應[15]，增加疼痛感，且使機體植物神經興奮功能亢進[10]，帶來生理心理上的不適，對患者的休息產生干擾，導致睡眠障礙的發生，一般以睡眠不足(量變)及睡眠質量下降(質變)為主。

1.1.2 體位 多項研究[4，11，16-17]表示，骨科病人對術后被迫體位的不適應是骨科患者術后睡眠障礙的第二大原因。榮德明[18]研究指出，術后病人非限制性體位的擺放有利于提高舒適度，有助康復。但骨科手術的特殊性，對術后患者體位的要求非常嚴格，需要患者置于被迫體位，以防止發生褥瘡、肢體攣縮，同時保持良好的功能位置，防止畸形，利于術后康復[19]。全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)每年手術量大，國人接受該手術的總例數逐年增加[20]。以THA術后體位護理為例，目前對于THA術后首次翻身時間的研究還在空白階段，對臨床護理工作缺乏指導，故術后首次翻身時間參差不齊，病人或過長時間置于限制性體位，造成肌肉酸痛、麻木痙攣感、僵硬，或過早、頻繁翻身，導致舒適度下降，直接影響睡眠質量。合理的翻身計劃對于骨科術后置于被迫體位的患者非常重要。

1.1.3 精神緊張 睡眠障礙的原因主要是心理社會因素[21]。骨科患者多是外傷突然造成的機體創傷，受傷情境往往在患者腦中揮之不去，心理通常表現為懷疑、恐懼、焦慮、廢用等，消極情緒占主導，心理負荷大[10]，心理障礙導致睡眠障礙，占15.9%[22]，加之骨科疾病的特殊性導致患者術后未能馬上擔任自我照顧的角色，尤其年輕患者，過分擔心術后機體功能恢復不佳影響日后生活及工作，牽掛家人，擔心孩子[17]，占12%。擔心醫療經費無保障等，精神高度緊張、思想負擔大，又是嚴重影響睡眠質量[23]，直接影響手術及術后康復進程的另一重要因素。

1.1.4 尿儲留、腹脹 術前應用鎮靜、解痙藥物，術中麻醉應用麻醉藥，容易引起尿潴留和腹脹[24]，術后精神緊張、不習慣臥位排尿而引起排尿困難[25]，影響睡眠。

1.2 疾病因素 骨科患者以高齡患者居多，其生理功能日衰，大多數伴有慢性或者潛在的疾病[26，27]，基礎疾病如糖尿病、高血壓、心臟病等會造成患者不適、心悸、呼吸困難等，上述疾病是否為骨科術后睡眠障礙的危險因素還需要進一步的研究才能確定。

1.3 其它因素

1.3.1 外在環境因素 環境是外在可控制因素。醫院環境、病房環境安靜整潔與否直接影響術后患者睡眠質量[28]。另外，醫護人員夜間巡視病房開關門聲音、監護儀報警聲、器械碰撞聲音、家屬活動聲音等，均影響患者睡眠[6]。

1.3.2 控制藥物攝入，避免使用影響睡眠的藥物 住院期間不可避免地使用部分影響睡眠質量的藥物如抗心律失常藥、部分降血壓藥物、精神興奮劑等[29]，應遵醫囑有計劃使用。

2 骨科患者術后睡眠障礙護理進展

2.1 掌握睡眠障礙評估工具，加強術前評估，早期預見睡眠障礙 術前對患者予術后睡眠狀況評估，對于預防患者發生睡眠障礙，是患者睡眠質量、康復計劃順利進行的保障。筆者翻閱文獻發現，目前對于骨科患者術后睡眠狀況評估的資料甚為缺失。

2.2 早期護理干預，降低睡眠障礙發生率，減少病人痛苦

2.2.1 疼痛的護理 目前臨床骨科術后疼痛管理日趨完善，存在的問題主要是護士未能準確及時評估記錄患者疼痛、患者疼痛未能及時得到緩解、患者家屬未能有效參與疼痛管理[30]。外國學者發現[31]，醫護人員對判斷疼痛的程度較患者的自我感覺輕1個等級以上。正確的術后疼痛評估是疼痛控制關鍵的第一步，客觀全面地評估和記錄疼痛很重要。

術前疼痛教育：患者入院8小時內對患者及其家屬完成疼痛健康教育，了解患者及其家屬對疼痛的認識、止痛藥的了解，講解評估疼痛的方法及非藥物鎮痛措施[32]；完成疼痛控制教育，改善患者對疼痛控制的滿意度評分[33]。另外，根據手術部位和性質以及術前對患者疼痛閾值的評估，在麻醉藥作用未完全消失前，遵醫囑合理有計劃使用止痛藥物[34]；按照不同藥物規定的間隔時間給藥，無論當時患者是否疼痛發作，均按需給藥，保證疼痛能連續緩解[35]。

2.2.2 體位的護理 術前向患者說明維持正確體位的必要性和重要性，取得家屬及患者的理解和配合[36]。術后傾聽其主訴，指導其正確的按摩方法，在病情允許下，為患者定時翻身，取舒適體位[7]，借用T型墊、皮牽引或“丁”字鞋[37]，增加患者舒適度。同時觀察患肢血運、感覺運動情況，出現異常時及時作處理[37]。

對于骨科各種術后翻身間隔時間，李英娟[38]分析指出，目前患者翻身時間間隔的隨機對照臨床試驗的研究對象病種單一，不能代表所有臨床患者，不足之處在于樣本量過少，故未來研究應在擴大樣本量的基礎上，采用隨機抽樣的方式以增加研究結果的推論性。

2.2.3 早期介入心理及社會支持，做好健康宣教 術前做好心理護理，介紹疾病相關知識、手術方法、康復鍛煉等，術后采用放松療法，心理疏導法轉移其注意力[21]，如啟發性心理護理、集體心理護理等[39]，介紹同種病例康復期患者與之交流，消除術后思想顧慮[40]，每天發放治療費用清單時向患者解釋以增加住院費用透明度讓其消除費用顧慮[4，13]。總體原則是關注病人心理，傾聽其主訴，對癥心理護理。

2.2.4 加強管理，控制環境因素 保持室內溫度濕度在人體舒適范圍，同時指導患者自我催眠術如傾聽音樂及腳心涌泉穴位按摩等。夜間必要時醫護人員關閉儀器警報聲，巡視病人開地燈，治療集中，操作動作輕，避免驚醒患者[37]。

2.3 中醫護理干預 研究[41]表示，中醫整體護理干預能明顯提高患者術后睡眠質量，有助于患者術后康復。根據患者病情采用中醫情志護理[42]、飲食調護、肢體按摩、艾灸、耳穴壓豆、熱奄包外敷等中醫護理干預[43]，幫助患者改善睡眠質量。

3 局限性及展望

國內對于骨科患者術后睡眠障礙護理的報道甚多，但尚缺乏統一的骨科術后睡眠障礙護理規范和指南，文獻集中體現現代護理在術后疼痛、體位、心理護理方面，關于中醫護理骨科患者術后睡眠障礙報道甚少，具有臨床研究價值。再者，目前規范的干預措施集中在外在可見的治療上，例如疼痛護理、體位護理、環境管理等，心理護理均缺乏規范，人是對未知的事物感到不安和恐懼的，對病人做好規范的心理護理很有必要。另外，睡眠障礙術前評估欠缺。對患者做好術前評估及宣教，包括身體營養的補充，指導積極配合術前評估、術前的檢查，配合治療基礎疾病，指導患者練習床上大小便、有效咳嗽，練習術后移動肢體、術后鍛煉的方法等，有助于提高患者機體應激耐受力，幫助康復。

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1.廣東省廣州中醫藥大學第二臨床醫學院碩士研究生2014級(廣州 510405)；2.廣東省中醫院(廣州 510120)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.056

1003-8914(2016)-19-2897-04

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