胃癌術后鼻腸管堵塞的原因及護理研究進展

顧曉英，李　培

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胃癌術后鼻腸管堵塞的原因及護理研究進展

顧曉英，李培

重點綜述了胃癌術后行腸內營養時鼻腸管堵塞的原因分析及護理進展,便于更好地指導術后腸內營養護理,保證鼻腸管的暢通,為病人手術后提供足夠的營養支持,減少因堵管而影響術后康復及重復插管給病人帶來的痛苦。

胃癌;手術;鼻腸管;堵塞；腸內營養；護理

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤,多數胃癌病人在求治時大多伴有不同程度的營養不良和免疫功能低下,可達52%～60%[1]。術后由于手術創傷、禁食,加之腫瘤長期消耗,機體處于高分解代謝狀態,致使胃腸功能恢復延遲,營養狀況下降,機體處于負氮平衡[2]。國內外指南[3-4]推薦：只要病人胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能,首選腸內營養。術后早期的腸內營養支持治療能促進胃腸道功能恢復,改善營養代謝，減少并發癥的發生[5]?，F將胃癌術后行腸內營養時堵管的原因分析及護理研究進展綜述如下。

1　鼻腸管堵塞的原因

1.1鼻腸管的管徑小、材質柔軟胃癌術后病人使用鼻腸管,由于其管徑較小,營養液、食物和藥物顆粒等均易附著、沉積于管壁,從而造成管腔的堵塞[6]。術中鼻腸管置入空腸,由于空腸的生理結構彎曲較多,一方面會降低營養液的流量和滴速,另一方面因為材質較軟,容易彎折,繼而引發堵管。

1.2術后未確認鼻腸管是否在位胃癌手術后由于胃腸道重建,胃腸運動和構造發生了改變,術中鼻腸管的位置未在術后及時行X線或者造影檢查來確認位置[7],可能會忽視營養管末端在腸道內扭曲反折甚至打結等情況。

1.3置管時間長由于胃癌術后長期禁食,置管時間會比普通導管長,堵管的概率也會相應地增加。劉素娥等[8]認為留置十二指腸營養管或空腸營養管時間較長時(超過12 d)發生堵管的概率明顯增加。而且相對于白天,堵管時間大多數發生在晚上或者是第2天的早上,可能是由于白天沖洗管道的次數較多,而晚上間隔的時間則較長,不能很好地沖洗掉管壁附著的沉淀物有關。

1.4腸內營養液制劑的選擇胃癌術后病人通常選用的營養液為能全力。能全力是整蛋白含膳食纖維配方,此類制劑顆粒大,易增加黏稠度,會造成管腔內營養液沉淀或腸內黏液凝結而引起堵管[9]。王麗[7]還指出配好的營養液在容器中懸掛的時間不應超過8 h,配制時間過久食物可能變質凝固,易導致堵管。在泵注營養液之前或過程中未將營養液充分搖勻也可能導致營養液中沉積物的蓄積。

1.5輸注藥物與食物或營養液配伍不當胃癌術后病人不能經口服用藥物,需由鼻腸管內注入。Hu等[10]認為：管飼的食物及藥物,特別是藥物粉末是造成管腔堵塞的常見原因。麻玉秀等[11]指出：口服藥的膠囊藥皮有時無法碾碎,經鼻飼管給藥時會造成堵管。食物殘渣和粉碎不全的藥物碎片則易黏附于管腔內,或是藥物與膳食不相容造成混合液凝固[12],又或者一些藥物與營養制劑相互作用致凝結沉淀[13],在破壞營養制劑的穩定性、降低藥物療效的同時,也增加了鼻飼管堵塞的風險。

1.6輸注方式與速度不當重力滴注過程中因為腸內營養液比較黏稠,會因為病人體位活動而發生變化,速度不易控制,故容易引起堵管[14]。有研究指出胃癌術后持續泵入營養液方法的病人營養管堵管的發生率要低于重力滴入法[15]。在早期進行腸內營養輸注時,輸注速度(<50 mL/h)較慢,也容易引起堵管[16]。

1.7護理人員自身因素和健康宣教不到位由于臨床護理工作的繁忙,加上缺少臨床護理經驗的護士對鼻腸管護理的方法掌握不夠全面,個別護士在注入藥物和食物后未按要求嚴格執行護理規范,致使食物、藥物和營養液附著在管壁上堆積堵管。另外，部分護士風險意識淡薄,工作責任心欠強,如輸注營養液前未沖洗管路、輸注時未嚴密觀察管路的暢通情況,都會導致營養管堵塞。

2　鼻腸管堵塞的預防和護理

2.1鼻腸管的選擇根據手術情況,選擇適合病人的鼻腸管,術后行腸內營養時加強管道的護理,保證通暢,定時觀察營養管情況,如有異常及時處理。

2.2鼻腸管位置的判定胃癌術后需定期觀察營養管有無移位、反折等,可以利用pH試紙測量pH值作為判斷標準更為可靠,因為胃大部或全胃切除術后,營養管置于吻合口遠端腸管40 cm,因此回抽液往往含有膽汁成分,其pH值大于6～7[17],如果營養管在胃內,則pH值范圍在1～4[18]。對于可疑腸內段反折的病人,可以通過X線下透視觀察,有研究表明鼻腸管為聚氨酯材料,不透X線,導管的影像學特點非常清晰,能準確地為醫護人員提供導管滴注不通暢的理論依據及客觀指標[19]。

2.3鼻腸管固定由于鼻腸管放置時間較長,需要每4 h檢查營養管位置1次,測量外露部分的長度[20],做好記錄。固定管道的膠布如出現潮濕、污染、脫落等及時更換。

2.4正確選擇及配制營養液制劑鼻空腸營養不同于胃內營養,因為空腸內無胃酸的殺菌作用,所以對營養液的配方、濃度及無污染要求相對較高,要求按靜脈輸注標準操作[21]。輸注腸內營養制劑時必須保證無渣,由專人在專用配置室內配制,自制的營養液必須用無菌紗布進行過濾。粉劑用滅菌注射用水溶解,經攪拌機攪拌均勻后裝入滅菌空瓶中待用[22]。如自行配制營養液,每次僅配制當日量,4 ℃保存。營養液制劑應定時搖勻,避免長時間輸注后營養液沉淀造成堵塞。

2.5準確輸注藥物口服藥物經營養管注入時,應充分碾碎研磨并溶解,灌注藥物前應熟悉化學成分,防止多種藥物發生不良反應,出現凝塊[6]。臨床中常發現難以溶于水的糖衣和腸衣片,可將其溶解于微酸性液體中(如含有維生素C的果汁),溶有藥物的液體必須在30 min內管飼。如需要輸注中藥時,需用紗布過濾中藥殘渣,必須和其他藥物分開輸注,間隔30 min后方可輸注其他藥物。

2.6合理規范輸注腸內營養液

2.6.1輸注方式臨床上胃癌術后進行腸內營養時均使用腸道營養泵持續勻速地輸注營養液,有利于降低堵管的發生率。有研究表明：針對胃癌術后經鼻腸管給予腸內營養液選擇應用營養泵、加溫器持續恒溫的輸注營養液的方式較重力滴入腸內營養液的方式明顯降低了各種并發癥的發生率[15]。

2.6.2輸注時間和速度在輸注時間的選擇上,康春華[23]對80例病人進行的研究認為,營養泵24 h均勻持續滴注不易發生堵管。輸注速度應遵循先慢后適度加快并控制在60 mL/h～120 mL/h的原則。1篇RCT[24]、1篇回顧性研究[25]文獻指出胃癌術后應當在病人返回病房時,由護士立即用溫開水50 mL沖洗鼻腸管,以沖洗在手術中插管帶來的胃液及膽汁、腸液等黏液。

2.6.3輸注濃度和量遵循“濃度由低到高、容量由少到多”的原則。第1天給予5%葡萄糖水500 mL(30 mL/h);若無不適,第2天即給予百普力500 mL(50 mL/h);若無不適再逐日增加量和濃度,先增加量,后增加濃度,兩者不可同時增加。營養液輸注的溫度一般以35 ℃～37 ℃為宜,寒冷季節輸注時應先加溫[22]。

2.6.4沖洗方式2009年美國腸外腸內營養學會(ASPEN)的指南推薦：每4 h用30 mL水沖洗管道,每次中斷喂養前后用30 mL水沖洗管道,能避免管道堵塞[26]。有研究指出采用40 ℃～42 ℃溫開水脈沖式沖管方式能有效地降低腸內營養喂養管的堵管率[27]。相對于勻速推注溫開水沖管,金月紅等[28]采用改良脈沖式沖管法,有效降低了營養管堵塞的發生率。陳春蓮[29]則特別強調沖洗時避免用大號注射器抽吸管道,以免因吸入腸黏液而導致管道堵塞。

2.6.5封管方式每次營養液輸注完畢后先以脈沖方式沖管再正壓封管,可以減少營養液在導管末端凝結堵塞導管的機會[30]。對超過100 例的人群進行隨機對照試驗認為,營養液輸注完畢后,采用米曲菌胰酶封管可有效減少堵管發生[31]。

2.7提高護理人員自身專業素質和健康宣教能力①護理人員應嚴格執行腸內營養的護理流程,保持營養管通暢,防止管道扭曲、堵塞。做好病人的鼻腔護理,經常移動營養管,防止營養管長時間壓迫鼻黏膜,發生壓迫綜合征。輸注營養液過程中,應經常巡視病人,密切觀察輸注過程中有無堵管及相關并發癥發生。護理人員需定時進行自我學習,通過學習增長相關知識和經驗。②在行腸內營養前,做好病人和家屬的健康教育,培養病人注重檢查營養管是否打折的習慣,提高病人的自我護理意識。向病人講明擬應用腸內營養制劑的種類、灌注方法,指導管飼前后沖管方法及出現堵管后的初步處理。同時介紹典型成功病例,以增強病人的信心[32]。

2.8鼻腸管堵塞后的處理出現導管阻塞時,首先嘗試用溫開水行“壓力沖洗”和“負壓抽吸”交替進行的方法,同時用手反復捏擠體外部分管道,并調整病人體位,不可驟加壓力以免管道破裂。如若沖洗不成功,Marcuard等[33]認為碳酸氫鈉加胰酶進行沖管的效果優于單獨使用胰酶。最后嘗試用導絲、內鏡導管或內鏡細胞刷進行疏通[34-35],提高了堵塞喂養管的復通率,值得臨床推廣應用。

3　小結與展望

營養不良是胃大部切除或全胃切除中不可避免的并發癥之一。主要原因可能為胃腸道生理狀態的破壞、腫瘤負荷、殘胃吸收功能不良等[36-37]。研究表明:對于因腫瘤而行部分或全胃切除的病人,單純經口飲食不能滿足機體恢復的需要,故術后及時給予適當的營養支持是非常重要的[37-38]。目前采用的營養支持途徑中,腸內營養已被認定為營養支持的首選[39]。它符合生理特點,能改善腸黏膜的結構與功能,減輕應激反應,促進膽汁分泌和胃腸蠕動,提高病人免疫功能,降低感染性并發癥,促進病人康復[40-41]。但據報道腸內營養管堵塞國內發生率高達62.9%[42],所以鼻腸管的護理是成功施行腸內營養的重要環節。在整個腸內營養的護理過程中,保持營養管的通暢,做好營養管的固定,嚴格控制營養液的輸注速度、溫度和輸注量,及時處理不良反應以及重視心理護理,是腸內營養護理的重要措施,而其中保持營養管通暢,是保證腸內營養得以有效應用的關鍵因素。

綜上所述,相對于鼻腸管堵塞的處理,有效的預防措施更為重要。對于喂養管的堵塞,要做到早預防、早發現和早處理。一般情況下,嚴格掌握鼻飼藥物的配伍禁忌、選擇合適的營養液、保證無渣輸注、及時有效沖洗鼻腸管以及運用正確的方式封管等能夠顯著降低營養管堵塞的發生率。結合以上針對胃癌術后鼻腸管堵塞的原因分析和護理進展,希望今后在臨床工作中能夠有所借鑒,通過循證護理的方法來構建鼻腸管堵塞的集束化策略,從而降低堵管的發生率,減輕病人通管和重復插管的痛苦,保證營養的攝入,促進康復。

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(本文編輯孫玉梅)

Causative analysis and nursing research progress on nasointestinal tube obstruction in patients with postoperative gastric cancer

Gu Xiaoying,Li Pei

(Shanghai General Hospital,Shanghai 200080 China)

This paper reviewed the causative analysis and nursing research progress on nasointestinal tube obstruction in patients with postoperative gastric cancer when enteral nutrition,in order to provide guidance for better enteral nutrition and nursing;ensure the smooth flow of nasal intestine;provide adequate postoperative nutrition support for patients;and reduce pain caused by plugging affecting postoperative recovery and repeated cannula in the patients.

gastric cancer;surgery;nasal intestine;blockage;enteral nutrition;care

顧曉英,護師,本科，單位:200080,上海市第一人民醫院;李培單位:210002,中國人民解放軍南京軍區南京總醫院。

R473.73

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.003

1009-6493(2016)10A-3463-04

2016-02-16;

2016-09-05)

引用信息顧曉英，李培.胃癌術后鼻腸管堵塞的原因及護理研究進展[J].護理研究，2016，30(10A)：3463-3466.