北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核改革效果研究

楊非衡，倪娜娜，朱 磊，楊 樺，高運(yùn)生，何 歡，孫思偉，劉寶花

作者單位：100026 北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生信訪(fǎng)服務(wù)中心(楊非衡)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(倪娜娜，何歡，劉寶花)；朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心(楊非衡，朱磊，高運(yùn)生)；朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)計(jì)委(楊樺)；北京大學(xué)第六醫(yī)院(精神衛(wèi)生研究所)，衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(孫思偉)

北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核改革效果研究

楊非衡，倪娜娜，朱 磊，楊 樺，高運(yùn)生，何 歡，孫思偉，劉寶花

作者單位：100026 北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生信訪(fǎng)服務(wù)中心(楊非衡)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(倪娜娜，何歡，劉寶花)；朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心(楊非衡，朱磊，高運(yùn)生)；朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)計(jì)委(楊樺)；北京大學(xué)第六醫(yī)院(精神衛(wèi)生研究所)，衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(孫思偉)

【摘要】目的評(píng)價(jià)北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核改革的效果。方法本研究資料來(lái)源于2012、2013年北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兩年的績(jī)效考核數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析來(lái)評(píng)價(jià)績(jī)效考核改革效果。績(jī)效考核指標(biāo)包括基本醫(yī)療工作量、公共衛(wèi)生工作量、公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重、綜合K值、醫(yī)藥比、次均門(mén)診費(fèi)用、人均績(jī)效工資。結(jié)果2012、2013年的基本醫(yī)療工作量分別為673 756(761 165)、1 110 182(803 117)，公共衛(wèi)生工作量分別為178 324(72 167)、322 636(133 418)，公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重分別為19.78(10.38)%、22.91(13.94)%，醫(yī)藥比分別為0.104(0.031)、0.135(0.059)，每月人均績(jī)效工資分別為3 992(1 940)、2 925(735)元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；綜合K值分別為8 385(982)、8 338(647)，次均門(mén)診費(fèi)用分別為164.5(56.1)、180.3(38.5)元，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2012年和2013年的人均基本醫(yī)療工作量、醫(yī)藥比、次均門(mén)診費(fèi)用均與人均績(jī)效工資呈正相關(guān)(P<0.05)；2012年和2013年的公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重、2012年綜合K值與人均績(jī)效工資呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論朝陽(yáng)區(qū)2013年的績(jī)效考核改革取得了一定成效，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作量上升，工作重心向公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移，遏制了醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，增強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性；但工作質(zhì)量和效率未得到顯著提高，人均績(jī)效工資各機(jī)構(gòu)間差異減小，改革方案有待進(jìn)一步完善。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；績(jī)效考核；效果評(píng)價(jià)

楊非衡，倪娜娜，朱磊，等.北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核改革效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：386-391.[www.chinagp.net]

Yang FH,Ni NN,Zhu L,et al. Effect of performance appraisal reform in community health service settings in Chaoyang District in Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：386-391.

Effect of Performance Appraisal Reform in Community Health Service Settings in Chaoyang District in BeijingYANGFei-heng,NINa-na,ZHULei,etal.CenterforLettersandCallsonHealthService,ChaoyangDistrict,Beijing100026,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of performance appraisal reform in community health service settings in Chaoyang District in Beijing.MethodsThe research data derived from the performance appraisal data of 29 community health service settings under the administration of Community Health Service Management Center of Chaoyang District in Beijing in 2012 and 2013.The effect of performance appraisal reform was evaluated by the statistic analysis of evaluation index data.The performance appraisal indexes included the workload of basic medical care,the workload of public health,the proportion of the workload of public health in the total workload,comprehensive K value,medication ratio,the outpatient expense per visit and average performance pay per person.ResultsThe workload of basic medical care was 673 756(761 165)in 2013 and 1 110 182(803 117)in 2013;the workload of public health was 178 324(72 167) in 2012 and 322 636(133 418)in 2013;the proportion of the workload of public health in the total workload was 19.78(10.38)% in 2012 and 22.91(13.94)% in 2013;the medication ratio was 0.104(0.031) in 2012 and 0.135(0.059)in 2013;the average monthly performance pay was 3 992(1 940)in 2012 and 2 925(735) in 2013 with significant difference between them(P<0.05);the comprehensive K value was 8 385(982) in 2012 and 8 338(647) in 2013;the outpatient expense per visit was 164.5(56.1) yuan in 2012 and 180.3(38.5) yuan in 2013 without significant difference between them(P>0.05).The average workload of basic medical care per person,medication ratio and outpatient expense per visit were positively correlated with average performance pay per person in 2012 and 2013(P<0.05);the proportions of the workload of public health in the total workload in 2012 and 2013 and the comprehensive K value in 2012 were negatively correlated with average performance pay per person (P<0.05).ConclusionThe performance appraisal reform carried out in Chaoyang District in 2013 is to some extent a positive motivation of enhancing the quantity of basic medical services and public medical services.The focus of work is transferring to public health service,which controls the fast growth of medical expense and enhance the public welfare of community health settings.However,work quality and efficiency have not been notably improved,and the gap in average performance pay among different health care setting s was reducing.The reform plan needs to be further improved.

【Key words】Community health services;Performance appraisal;Effect evaluation

2009年4月，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要加強(qiáng)和完善內(nèi)部管理，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度，形成保障公平效率的長(zhǎng)效機(jī)制”[1]。隨著深化醫(yī)改的逐步推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)和網(wǎng)底，需要績(jī)效考核的調(diào)控和導(dǎo)向保障其健康持續(xù)發(fā)展[2]，以調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的積極性，避免實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理可能帶來(lái)的“大鍋飯”現(xiàn)象[3]，從而緩解醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。為規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，完善服務(wù)功能，充分調(diào)動(dòng)工作人員積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì)，北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心作為朝陽(yáng)區(qū)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主管機(jī)構(gòu)，通過(guò)實(shí)地調(diào)查、文獻(xiàn)查閱及專(zhuān)家咨詢(xún)，探索出一套新的績(jī)效考核方案，于2012年起在全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中推行績(jī)效考核，并于2013年起對(duì)績(jī)效考核方案進(jìn)行了改進(jìn)。本研究對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核改革效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為后續(xù)績(jī)效考核方案的改革提供依據(jù)，為政府制定相關(guān)政策提供數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源本研究資料來(lái)源于2012、2013年北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括20家財(cái)政統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)和9家社管統(tǒng)籌機(jī)構(gòu))兩年的績(jī)效考核匯總數(shù)據(jù)，其基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system)和日常工作記錄。

1.2研究方法本研究通過(guò)對(duì)考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析以評(píng)價(jià)績(jī)效考核改革效果。績(jī)效考核指標(biāo)的合理選擇與標(biāo)化是績(jī)效考核成功的第一步[4]。《朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法(2012年試行版)》按照“按崗定酬、按績(jī)定酬、按滿(mǎn)意度定酬”的原則明確規(guī)定了考核指標(biāo)的內(nèi)容、權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分辦法[5]。本研究所采用的考核指標(biāo)均為經(jīng)過(guò)當(dāng)量換算后得到的最終數(shù)據(jù)。

1.2.1基本醫(yī)療工作量指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)過(guò)工作當(dāng)量換算所得到的工作量，是反映基本醫(yī)療服務(wù)提供的指標(biāo)。

1.2.2公共衛(wèi)生工作量指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過(guò)工作當(dāng)量換算所得到的工作量，是反映公共衛(wèi)生服務(wù)提供的指標(biāo)。

1.2.3公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重=公共衛(wèi)生工作量/(基本醫(yī)療工作量+公共衛(wèi)生工作量)，是反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作重心的指標(biāo)。

1.2.4綜合K值是質(zhì)量性指標(biāo)、效率性指標(biāo)、公益性指標(biāo)之和，是反映服務(wù)質(zhì)量和公益性的指標(biāo)。(1)質(zhì)量性指標(biāo)：根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系得到的考核結(jié)果，滿(mǎn)分為1 300分。(2)效率性指標(biāo)：效率性指標(biāo)=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本季度收入/本季度支出×160+本季度醫(yī)療收入/本季度醫(yī)藥收入×1 600。(3)公益性指標(biāo)：由(1-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本季度均次門(mén)診費(fèi)用/全區(qū)本季度均次門(mén)診費(fèi)用平均值)的值決定，該值>20%取500；>5%且≤20%取450；>-5%且≤5%取400；>-20%且≤-5%取200；>-50%且≤-20%取100；≤-50%取0[5]。

1.2.5醫(yī)藥比指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入占醫(yī)藥總收入的比例，醫(yī)藥比的高低標(biāo)志著藥品費(fèi)用的多少。遏制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，降低藥品收入是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效改革的方向和目標(biāo)之一[6]。

1.2.6次均門(mén)診費(fèi)用指門(mén)診就診患者次均的花費(fèi)。減少大處方，降低次均門(mén)診費(fèi)用，可以緩解看病貴的現(xiàn)象[7]，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性，是績(jī)效改革成效的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.2.7人均績(jī)效工資指各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)工作量系數(shù)和綜合K值系數(shù)計(jì)算出的人均工資。2012年人均績(jī)效工資計(jì)算公式：本季度人均績(jī)效工資=全區(qū)本季度績(jī)效工資均數(shù)×社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本季度人均工作量系數(shù)×綜合K值系數(shù)；2013年人均績(jī)效工資計(jì)算公式：本月人均績(jī)效工資=全區(qū)本月績(jī)效工資均數(shù)×(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本月人均工作量系數(shù)+綜合K值系數(shù))/2[5]。其中全區(qū)本季度(月)績(jī)效工資均數(shù)根據(jù)全區(qū)本季度(月)績(jī)效工資可分配量和全區(qū)本季度(月)工作量綜合決定；工作量系數(shù)=∑(基本醫(yī)療工作量×標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量值+公共衛(wèi)生工作量×標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量值)/機(jī)構(gòu)所有在崗人數(shù)/全區(qū)人均工作量；綜合K值系數(shù)=本季度(月)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合K值/全區(qū)綜合K值均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(QR)表示，2012年與2013年各考核指標(biāo)比較采用Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用秩相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本醫(yī)療工作量和公共衛(wèi)生工作量2012年與2013年的基本醫(yī)療工作量、公共衛(wèi)生工作量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值均為-4.703，P<0.001，見(jiàn)表1、2)。

2.2公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重2012年與2013年的公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.705，P=0.006，見(jiàn)表3)。

2.3綜合K值2012年與2013年的綜合K值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.611，P=0.107，見(jiàn)表4)。

2.4醫(yī)藥比2012年與2013年的醫(yī)藥比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.442，P<0.001，見(jiàn)表5)。

2.5次均門(mén)診費(fèi)用2012年與2013年的次均門(mén)診費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.719，P=0.086，見(jiàn)表6)。

2.6每月人均績(jī)效工資2012年與2013年每月人均績(jī)效工資分別為3 992(1 940)、2 925(735)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.703，P<0.001)。除孫河、豆各莊、黑莊戶(hù)、王四營(yíng)、金盞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外，其余各機(jī)構(gòu)2013年人均績(jī)效工資水平均較2012年降低；2013年人均績(jī)效工資在各機(jī)構(gòu)間的差異減小(見(jiàn)圖1)。

2.7相關(guān)性分析將2012年和2013年的人均工作量、公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重、綜合K值、醫(yī)藥比、次均門(mén)診費(fèi)用分別與人均績(jī)效工資進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：2012年和2013年的人均基本醫(yī)療工作量、醫(yī)藥比、次均門(mén)診費(fèi)用均與人均績(jī)效工資呈正相關(guān)(P<0.05)；2012年和2013年的公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重、2012年綜合K值與人均績(jī)效工資呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表7)。

表1　2012年與2013年基本醫(yī)療工作量的比較〔M(QR)〕

表2　2012年與2013年公共衛(wèi)生工作量的比較〔M(QR)〕

表32012年與2013年公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重的比較〔M(QR)，%〕

Table 3Comparison of the proportion of public health workload in total workload between 2012 and 2013

表4　2012年與2013年綜合K值的比較〔M(QR)〕

表5　2012年與2013年醫(yī)藥比的比較〔M(QR)〕

表62012年與2013年次均門(mén)診費(fèi)用的比較〔M(QR)，元〕

Table 6Comparison of average outpatient pay per visit between 2012 and 2013

時(shí)間第一季度第二季度第三季度第四季度合計(jì)2012年161.9(96.5)178.4(89.9)171.1(58.3)170.1(57.2)164.5(56.1)2013年175.7(54.2)179.1(45.4)178.3(47.1)178.0(42.6)180.3(38.5)

圖12012年與2013年各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月人均績(jī)效工資比較

Figure 1Comparison of average monthly performance pay of each community health service setting between 2012 and 2013

表7人均工作量、公共衛(wèi)生工作量比重、綜合K值、醫(yī)藥比、次均門(mén)診費(fèi)用與人均績(jī)效工資的相關(guān)性分析

Table 7Correlation analysis between average workload per person,the proportion of public health workload,comprehensive K value,medication ratio,average outpatient expense per visit and average performance pay per person

績(jī)效考核指標(biāo)2012年rs值 P值2013年rs值 P值人均基本醫(yī)療工作量0.971<0.0010.949<0.001人均公共衛(wèi)生工作量0.1270.5130.0870.655公共衛(wèi)生工作量在總工作量中的比重-0.753<0.001-0.801<0.001綜合K值-0.5530.002-0.2520.430醫(yī)藥比0.3690.0490.5690.001次均門(mén)診費(fèi)用0.778<0.0010.679<0.001

3討論

績(jī)效考核的最終目的并不是單純地進(jìn)行利益分配，而是引導(dǎo)員工的工作重心與機(jī)構(gòu)的工作目標(biāo)保持一致，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性。朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自2013年績(jī)效考核改革實(shí)施1年以來(lái)，取得了一定的進(jìn)展，同時(shí)也存在一些不足。

3.1有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，工作量上升，工作重心向公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移本研究結(jié)果顯示，與2012年相比，2013年基本醫(yī)療工作量和公共衛(wèi)生工作量均上升，提示本次績(jī)效考核改革調(diào)動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的工作積極性，促進(jìn)了基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展。與2012年相比，2013年公共衛(wèi)生工作量占總工作量的比重呈上升趨勢(shì)。本研究中的績(jī)效考核改革方案是根據(jù)朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能和相應(yīng)的發(fā)展方向，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)和預(yù)試驗(yàn)方法確定具體服務(wù)項(xiàng)目的考核當(dāng)量值，在確定當(dāng)量時(shí)擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)在考核體系中的比重，以引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供傾向，將服務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務(wù)。

3.2遏制了醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，增強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性醫(yī)藥比值越大標(biāo)志著機(jī)構(gòu)藥品收入占醫(yī)藥總收入的比例越低，患者消費(fèi)藥品費(fèi)用越少，說(shuō)明績(jī)效改革對(duì)遏制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、降低藥品收入有控制約束力。本研究結(jié)果顯示，在績(jī)效考核改革實(shí)施后，2013年醫(yī)藥比較2012年提高，意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在處方行為上減少了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的趨利行為。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，醫(yī)藥比與人均績(jī)效工資水平呈正相關(guān)，可見(jiàn)績(jī)效考核方案對(duì)提高醫(yī)藥比有正性激勵(lì)作用。

3.3工作質(zhì)量和效率未得到顯著提高綜合K值反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量和效率，2013年綜合K值與2012年相比無(wú)差異。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，2012年綜合K值與人均績(jī)效工資呈負(fù)相關(guān)，2013年綜合K值與人均績(jī)效工資無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，說(shuō)明績(jī)效考核改革對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率的正性激勵(lì)作用不足，可能與服務(wù)質(zhì)量和效率難以量化有關(guān)。

3.4次均門(mén)診費(fèi)用變化不明顯降低次均門(mén)診費(fèi)用是績(jī)效考核改革的目標(biāo)之一，2013年次均門(mén)診費(fèi)用較2012年相比無(wú)差異，說(shuō)明目前績(jī)效考核改革對(duì)降低次均門(mén)診費(fèi)用沒(méi)有起到預(yù)期作用。分析原因可能是由于受藥品零差率政策的影響，醫(yī)生從開(kāi)大處方轉(zhuǎn)變?yōu)樵黾俞t(yī)療項(xiàng)目，這導(dǎo)致了次均門(mén)診費(fèi)用的增加，但患者可以得到更加全面細(xì)致的診斷；也可能與北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用大量非基本藥物有關(guān)，使得次均門(mén)診費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)估計(jì)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均非基本藥物使用量達(dá)70%左右[8]。

3.5人均績(jī)效工資水平降低，各機(jī)構(gòu)間差異減小收入問(wèn)題是廣大醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心的切身利益，工作量增加但績(jī)效工資降低會(huì)打消人員工作積極性。2013年人均績(jī)效工資變異度較2012年減小，這是人均績(jī)效工作計(jì)算方法調(diào)整后的結(jié)果。2012年績(jī)效工資剛剛實(shí)行，各地區(qū)差異過(guò)大引起了機(jī)構(gòu)人員的情緒和不滿(mǎn)，為縮小地區(qū)客觀因素所帶來(lái)的差距，2013年所實(shí)行的新的績(jī)效考核辦法調(diào)整了績(jī)效工資計(jì)算公式，使得2013年各機(jī)構(gòu)間差異減小。但令人擔(dān)憂(yōu)的是，績(jī)效考核的本意就是通過(guò)績(jī)效工資的差異來(lái)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的工作積極性，一味減小這種差異，績(jī)效考核便失去了效力，形成了“干多干少都一樣”的大鍋飯局面，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員工作積極性的提高。未來(lái)應(yīng)繼續(xù)調(diào)整計(jì)算公式，探究出人均績(jī)效工資合理的變異范圍。

4建議

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位構(gòu)成的復(fù)雜性、績(jī)效的群體性和行為指標(biāo)的難以量化等特性決定了績(jī)效考核的難度[9]，建立科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，將有利于促進(jìn)和深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制改革，有利于規(guī)范和引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的行為[10]。

4.1績(jī)效考核應(yīng)體現(xiàn)不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的差異性朝陽(yáng)區(qū)存在4種不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式[11],同時(shí)朝陽(yáng)區(qū)面積大、人口多、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用統(tǒng)一的績(jī)效考核指標(biāo)體系很難做到客觀公正。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式不同存在的問(wèn)題也有差異，如財(cái)政統(tǒng)籌模式主要存在人員工作積極性不高的“大鍋飯”問(wèn)題；而社管統(tǒng)籌模式則具有更高的趨利性，損害社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性。針對(duì)不同模式的不同問(wèn)題應(yīng)制定不同的績(jī)效考核方案，避免績(jī)效考核的“一刀切”現(xiàn)象。

4.2完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化管理績(jī)效考核離不開(kāi)科學(xué)、有效的工作數(shù)據(jù)支持，績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的量化和資料收集的便捷是績(jī)效考核的重要環(huán)節(jié)。朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心自2011年底建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供進(jìn)行記錄，能夠獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。本研究中涉及的基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)均從系統(tǒng)中獲取，較為準(zhǔn)確。而公共衛(wèi)生服務(wù)等一些數(shù)據(jù)仍來(lái)源于日常工作記錄和上報(bào)，不但費(fèi)時(shí)而且容易出錯(cuò)，阻礙了公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。因此，加快推進(jìn)建設(shè)一套更為完善和統(tǒng)一的信息記錄管理平臺(tái)，對(duì)績(jī)效考核與分配辦法的實(shí)施有著至關(guān)重要的推動(dòng)作用。

4.3完善考核體系，突出考核指標(biāo)的效益性、公平性和導(dǎo)向性以提高工作效率和滿(mǎn)意度為核心，以公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療等工作質(zhì)量和數(shù)量為主要內(nèi)容，完善考核體系。在注重工作量提升的同時(shí)保證工作的質(zhì)量，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)和量的雙重進(jìn)步。對(duì)公益性指標(biāo)(與次均門(mén)診費(fèi)用相關(guān))在績(jī)效中的權(quán)重做出調(diào)整，以促進(jìn)次均門(mén)診費(fèi)用的降低，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效益。根據(jù)不同勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)不斷細(xì)化三級(jí)考核指標(biāo)，提高考核指標(biāo)的公平性。增加公共衛(wèi)生工作量在績(jī)效考核中的權(quán)重，發(fā)揮考核指標(biāo)的導(dǎo)向作用，進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作重心的轉(zhuǎn)移。

4.4建立有效的員工激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員積極性績(jī)效考核如果要切實(shí)運(yùn)行并達(dá)到預(yù)期效果，必須要有有效的激勵(lì)機(jī)制作為后盾。期望理論指出：“人們只有在工作中得到的回報(bào)大于所期望的回報(bào)，才會(huì)對(duì)工作滿(mǎn)意。”所以要建立醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步增長(zhǎng)機(jī)制，以提高工作人員積極性和滿(mǎn)意度[12]。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，除強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)外，還需要采取非經(jīng)濟(jì)性措施，如將績(jī)效考核結(jié)果作為員工職務(wù)升遷、培訓(xùn)發(fā)展、榮譽(yù)評(píng)定等活動(dòng)的依據(jù)，這種非物質(zhì)鼓勵(lì)能使員工取得成就感與榮譽(yù)感，激發(fā)工作積極性。

作者貢獻(xiàn)：楊非衡、倪娜娜、劉寶花負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；楊非衡、朱磊、楊樺、高運(yùn)生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；何歡、孫思偉、倪娜娜負(fù)責(zé)相關(guān)計(jì)算。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

(收稿日期：2015-10-20；修回日期：2015-12-29)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.005

通信作者：劉寶花，100191 北京市，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：baohualiu@bjmu.edu.cn

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