基于工分制原理的基本公共衛生與基本醫療服務經費統籌管理的理論探討

李 明，張 韜，王洪興，厲 勤，李幼子

基于工分制原理的基本公共衛生與基本醫療服務經費統籌管理的理論探討

李 明，張 韜，王洪興，厲 勤，李幼子

【摘要】基本公共衛生和基本醫療服務經費的統籌管理，為基本公共衛生和基本醫療服務內容整合和資源整合提供了契機，而工分制原理則為這種契機創造了技術條件：工分制原理首先解決了經費核算問題，為社區衛生服務機構解決了后顧之憂；通過工分制原理構建經費分配機制，保證了信息透明性，有利于社區衛生服務機構績效考核和機構內員工績效考核機制的建立，從而有效引導供方行為；基于工分制原理構建的經費分配機制，可以通過供方間接引導居民就醫行為，也可以通過價格杠桿和分配獎勵促使居民與醫務人員一起為提高自身健康水平和節約經費努力。本研究尚處于理論階段，研究成果的可行性還有待實踐的檢驗。

【關鍵詞】基本公共衛生服務；基本醫療服務；經費統籌；工分制原理

李明，張韜，王洪興，等.基于工分制原理的基本公共衛生與基本醫療服務經費統籌管理的理論探討[J].中國全科醫學，2016，19(4)：392-396.[www.chinagp.net]

Li M，Zhang T，Wang HX，et al.Theoretical discussion of coordinated fund management of basic public health and basic medical services based on the principle of labour voucher[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：392-396.

Theoretical Discussion of Coordinated Fund Management of Basic Public Health and Basic Medical Services Based on the Principle of Labour VoucherLIMing，ZHANGTao，WANGHong-xing，etal.HealthandFamilyPlanningCommissionofPudongNewArea,Shanghai200125，China

【Abstract】While the coordinated management of fund for basic public health and basic medical services provides an opportunity for the integration of content and resources of basic public health and basic medical services,the principle of labour voucher creates technical conditions for this opportunity: the principle of labour voucher has resolved the financial accounting issues,eliminating the following problems of community health services;the building of the mechanism of funds allocation by the principle of labor voucher could ensure the transparency of information and is conducive to the establishment of performance appraisal system for community health service settings and their staffs,effectively guiding supply-side behavior;the fund allocation mechanism could also guide residents′ health seeking behavior indirectly through the supply side,and promote residents and medical staffs to improve their health and save fund together by price leverage and reward allocation.The study is still at theoretical stage,thus the feasibility of the research result needs to be further tested.

【Key words】Basic public health services;Basic medical services;Fund coordination;Principle of labour voucher

2009年4月發布的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”，強調“以保障人民健康為中心、以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點”[1]。這里的基本醫療衛生服務包括基本公共衛生服務和基本醫療服務兩大部分[2]，共同構成了基層醫療機構的衛生服務內容。基本公共衛生服務與基本醫療服務具有同質性，均為公共產品；具有公益性，均是以保障居民健康為目標[3]，分別應用于居民不同的健康階段。作為公共產品，要實現基本公共衛生服務和基本醫療服務的合理生產和消費，關鍵在于經費的有效管理。目前，我國實施基本公共衛生與基本醫療經費分離管理，健康保障的完整性被割裂，前后的銜接不連貫，無法相互協作、控制費用、共同為“守護國民健康”發揮作用，最終出現了我國當下的醫療衛生問題：一線醫務人員工作越做越多、越做越累，經費投入總顯示出不足，居民的健康也并沒有出現明顯的改善。對此，本課題組提出的解決辦法是，在“同一機制”內整合基本公共衛生服務和基本醫療服務(以下簡稱“雙基服務”)，實現經費的統籌管理。經費的統籌管理包含經費籌集和經費分配兩方面內容：在經費籌集方面，如何建立機制統籌核算經費額度？在經費分配方面，如何建立機制引導供方和需方行為？本文基于課題組于2014年提出的工分制原理[4]，以上海市浦東新區惠南鎮為例，對經費統籌管理機制的建立進行理論探討。

1基于工分制原理的經費籌集機制探討——經費額度的確定

“雙基服務”經費額度的確定取決于兩個方面：一是經費覆蓋范疇，二是服務供給量。首先，“雙基服務”經費額度的確定取決于經費覆蓋范疇。改革開放以來，為適應經濟體制改革和滿足人民醫療保障需求，我國先后在城市和農村建立覆蓋城鄉居民的城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度以及新型農村合作醫療制度，明確了基本醫療服務的經費報銷范疇和報銷比例；并于2009年啟動基本公共衛生服務項目，至今已推出國家基本公共衛生服務項目第四版(2014版)[5]，且明確指出，基本公共衛生服務的所有項目由政府買單。因此，我國“雙基服務”經費實際上是為《國家基本公共衛生服務項目一覽表》中所有項目的生產全額買單，為基本醫療保障制度內規定的服務項目的生產按約定比例部分買單。另外，“雙基服務”經費額度的確定，還取決于服務供給量。在醫療衛生資源充足的情況下，服務供給量取決于需方需要量，即某項服務需方實際需要數量；而在醫療衛生資源不足的情況下，為保證居民享受醫療保障的公平性，經費買單項目的供給量也應根據需方需要量來定。由此可見，“雙基服務”經費額度的確定，除了受制于國家規定的經費覆蓋范疇，也就是買單服務項目和買單比例外，還取決于由需要決定的各項買單服務的供給量。

工分制原理應用于“雙基服務”經費籌集額度的核算，首先解決的是基于需要的供方供給量核算。在所有基本公共衛生服務和基本醫療服務項目工分(即標化工作量)確定的前提下，綜合考慮區域的醫療衛生工作重心(即權重)、服務相關人群總人數、適用條件滿足率(即調節系數)、每年每人享受服務次數等因素，可實現對區域內滿足需方需要的單項服務供給量的核算，即每個項目的總供給量=項目分值×權重×相關人群總人數×調節系數×次數(每人每年)。其次，以該供給量乘以政府部門核算的區域內單個工分(即標化工作量)補貼標準和補貼比例，即為區域該年度開展該項服務所需經費額度，最后將所有服務項目的經費額度加總，即得到該區域的年度經費總額。

以惠南鎮各村/居委“為35歲以上人群量血壓”項目為例。作為標準工作量，“為35歲以上人群量血壓”的項目工分值賦為1；由于該服務不屬于惠南鎮2014年度重點執行項目，工作權重被本課題組所在社區衛生服務中心的管理層以及區衛生局衛生管理人員賦為0.6；該項服務應為所有35歲以上居民提供，因此適用條件滿足率為1，服務相關人群總人數為惠南鎮各村/居委35歲以上居民人數；“為35歲以上人群量血壓”，依據國家規定是1年開展1次；該項服務屬于國家基本公共衛生服務范疇，是由政府全額買單。假設惠南鎮為單個工分的補貼標準為x元，則結合2013年底惠南鎮各村/居委的人口年齡結構和人口數量，各村/居委2014年在該項服務上應獲得的供給量和經費額度見圖1。以此類推，將核算出的所有項服務所需經費額度加總，即為惠南鎮各村/居委的2014年“雙基服務”經費總額。

2基于工分制原理的經費分配機制探討

“雙基服務”經費的籌集是以保障居民公平地獲取基本醫療衛生為目的，而“雙基服務”經費的分配，則是在保障居民獲取基本醫療衛生保障公平性的同時，力求激發服務供需雙方活力，引導供需雙方共同為居民健康水平的提升而努力。工分制原理則是在創造這種引導機制下產生。

2.1經費分配對供方的行為引導“雙基服務”經費分配機制會對服務供方收入產生直接影響。我國目前對于“雙基服務”的主要提供者——社區衛生服務機構經費采用收支兩條線管理，即社區衛生服務機構的所有收入全部上繳政府，支出全部由政府預算支出。這種管理機制，“從制度上保障了社區衛生服務機構正常運作所需的一切經費，使社區醫務人員在無任何后顧之憂的情況下安心提供服務，有利于扭轉社區醫務人員的“趨利動機”[6]，但也存在一些弊端，突出表現在考核主體與對象信息不對稱，社區衛生服務機構績效管理失靈[7]，機構運營虧損日益加劇，政府補助壓力加重[8]。為此，有學者提出賦予社區衛生服務機構收支結余分配權[7]的辦法來破除績效管理失靈的魔咒。

注：1～50分別代表西門村、民樂村、城北村、紅光村、明光村、塘路村、長江村、陸路村、灶路村、勤豐村、惠東村、英雄村、永樂村、陸樓村、陶橋村、匯南村、城南村、徐廟村、雙店村、同治村、橋北村、六灶灣村、四墩村、團結村、幸福村、黃路村、海沈村、遠東村、東征村、蕩灣居委、東城居委、東門居委、南門居委、西門居委、北門居委、聽南居委、聽北居委、梅花居委、泰燕居委、黃路居委、衛星居委、紅光居委、靖海居委、海燕居委、迎薰居委、西城居委、惠城居委、學海居委、明光居委、觀海居委

圖12014年惠南鎮各村/居委應獲得的“為35歲以上人群量血壓”項目供給量和經費額度

Figure 1Supply and fund needed by every village/residential committee in Huinan Town for the program of "measuring blood pressure for people older than 35 years old" in 2014

工分制原理則在保證政府在社區醫療衛生工作引導中發揮主導作用的同時，也為收支結余分配權下放社區提供了依據：

首先，作為一種經費額度撥付依據，工分制原理參考了社區衛生服務機構管理層和區域管理層對轄區工作重點的建議，作為服務項目權重來引導社區開展“雙基服務”。例如，2014年，惠南鎮社區衛生服務中心的重點工作有“高血壓高危人群隨訪”等，“為35歲以上人群量血壓”則不是該年度的重點工作；因此，在賦予項目權重時，“高血壓高危人群隨訪”就被賦予了3，而“為35歲以上人群量血壓”被賦予0.6，依據該權重對社區衛生服務中心的工作進行經費分配，就可以引導和激勵中心做實“高血壓高危人群隨訪”。

其次，工分制原理可應用于社區衛生服務機構內醫務人員的績效考核，在信息透明的情況下引導醫務人員行為。在項目工分、項目權重確定和公開的情況下，對醫務人員按服務數量和質量進行績效考核，即個人在單項服務上績效=服務質量×服務數量×項目工分×項目權重×單位工分獎勵金額，明確了醫務人員的收入來源，引導醫務人員將更多的精力用在區域劃定的重點服務項目。

再次，工分制原理保證了“雙基服務”經費充足性，為經費結余和結余分配激勵提供了可能。基于工分制原理核算的“雙基服務”經費，是以滿足需方所有需要為目標估計的生產總成本，保證了社區衛生服務機構無后顧之憂地開展指定服務，確保了指定服務經費的充足性。并且，對于需方來講，有效的預防保健服務可以減少其對醫療服務的需要，因此，在經費充足和服務有效的前提下，供方做實做好預防保健類服務，必然帶來醫療服務經費消耗的減少，從而實現經費結余。進一步的，如果以該結余的適當比例對醫務人員進行獎勵，以激勵其將更多的精力投入預防保健類服務方面，則可以形成居家健康水平提升、經費結余增加、醫務人員投入更多精力于預防保健類服務的良性循環。

2.2經費分配對需方的行為引導衛生體系和衛生政策會直接或間接地影響居民就醫行為，這一點得到多位學者的實證支持[9]。目前，我國實行基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度三者并行的基本醫療保障制度，同時構建了政府買單、基層醫療機構提供的基本公共衛生服務體系，以及近年新推出的大病保障制度。其中，基本醫療保障制度最早開始實行，發展至今出現了制度分設、城鄉分割、管理分離、資源分散 “四分”問題[10]；基本公共衛生服務體系由于居民戶籍、地域等的差異，出現了全覆蓋和均等化難題；大病保障制度推出之初，以地方經費統籌和病種選擇為指導，以城鎮居民醫?；?、新農合基金為資金來源[11]，城鄉差異、區域差異成為該制度發展的必然趨勢。在當前衛生體系和衛生政策下，我國居民出現對基本公共衛生和基本醫療服務辨識度不高，基本公共衛生服務利用不充分，不合理用藥等行為[9,12-13]。

不同衛生體系和衛生政策的差異，本質上是經費籌集和分配的差異；而在人們基本健康知識不完備、健康意識不強的情況下，經費分配機制對居民就醫行為可起到重要影響。工分制原理為經費測算提供了合理依據，也為“雙基服務”經費分配機制對居民行為引導功能的發揮增添了助力。首先，以工分制原理構建績效考核激勵機制，鼓勵供方積極和扎實地執行預防保健類服務，進而間接地提高居民健康意識，補充和矯正居民的健康知識和健康行為。其次，在病種不同階段對應的服務之間構建價格杠桿，例如，配合醫務人員享受過“高血壓高危人群隨訪”服務的居民，如果后期發展為高血壓，居民在購買相關醫療服務時可獲得一定折扣等，激勵居民積極配合醫務人員做好預防保健類服務。再次，以經費結余的一定比例為居民購買更多服務，如按摩等，激勵居民與醫務人員一起為提高自身健康水平和節約經費努力。

3建議與思考

工分制原理應用于“雙基服務”經費額度核算的前提是明確服務項目和買單比例，而服務項目和買單比例也是一個國家醫療衛生保障水平的體現。有學者指出，醫療衛生服務的特殊性引發政府介入的需求，而這種特殊性主要表現在三點：一是，部分服務有非競爭性和非排他性，屬于公共產品，其純市場運作會出現“市場失靈”，例如涉及環境、勞動衛生的服務等；二是，部分服務具有“外部性”，交易雙方以外的人會受交易的影響，例如傳染病的免疫接種等[14]；三是，所有醫療衛生服務的本質是生產健康，滿足的是人類最低層次的需求——生理需求。對于公共產品以及外部性十分明顯的準公共產品，政府兜底是當今世界各國政府、理論和實際工作者的普遍共識[15]；此外，為了滿足居民的生理需求，緩解“看病貴”問題，政府在財力允許的條件下會盡可能將更多的醫療衛生服務作為公共產品進行部分甚至全額兜底。

工分制原理應用于經費分配機制構建和有效運行的前提是，有合適的經費代理人和完善的監督機制。其中，合適的經費代理人，應該是與居民利益密切相關，能時刻掌握居民身體情況和就診情況，且對醫療衛生服務有較為全面了解的人，只有這樣，經費代理人才能為居民的健康提供合理化的經費應用安排。在我國推行基層醫療機構首診制的政策下，如果基層醫療機構有能力為轄區內居民提供合理化的診療建議，且居民能夠與該機構建立密切聯系，那么，基層醫療機構會是我國目前比較合適的經費代理人。此外，為保證經費代理人能夠以居民健康為首要目標，還需要構建完善的監督機制，對經費代理人的行為進行監督考核和獎懲。建立這樣一套監督機制，則需要政府、供方和需方共同協作。

基本公共衛生和基本醫療服務經費的統籌管理，為基本公共衛生和基本醫療服務內容整合和資源整合提供了契機，而工分制原理則為這種契機創造了技術條件，可以為同行所借鑒。需要指出的是，本研究尚處于理論階段，研究成果的可行性還有待實踐的檢驗。

作者貢獻：李明和張韜負責研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；王洪興負責研究實施和評估；厲勤和李幼子負責資料收集；張韜負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

(收稿日期：2015-10-15；修回日期：2015-12-30)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.006

通信作者：張韜，201301上海市浦東新區惠南社區衛生服務中心；E-mail：hnsqzhangtao@126.com

基金項目：上海市浦東新區衛生局——上海市浦東新區衛生系統學科帶頭人培養計劃資助項目(PWRd2010-11)；上海市衛生和計劃生育委員會委級科研項目(20134484)
作者單位：200125上海市浦東新區衛生與計劃生育委員會(李明)；上海市浦東新區惠南社區衛生服務中心(張韜，王洪興，厲勤，李幼子)

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

【編者按】 基本公共衛生服務與基本醫療服務是社區衛生服務工作的兩大部分，如何實現二者的統籌發展是目前各社區衛生服務機構迫切需要解決的問題。張韜等于2014年在本刊刊登的《基層醫療機構內基本公共衛生與基本醫療統籌辦法探索——一種基于工分制原理的解決方式介紹》一文中提出了工分制原理的解決方案，引起了廣大社區衛生服務機構工作者的高度關注。本期專題研究在此基礎上，進一步探討了基于工分制原理的基本公共衛生服務與基本醫療服務經費的統籌管理、基于需方角度的基本公共衛生服務所需工作量及理想經費投入，不僅從理論角度，更是從實踐角度對二者的統籌管理進行了深入報道，敬請關注！