列斯特評估量表及其在全科醫生應診能力評價中的應用

陳麗芬，賈建國，路孝琴

作者單位：100069北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院(陳麗芬，賈建國，路孝琴)；首都醫科大學宣武醫院教育處(陳麗芬，賈建國)

列斯特評估量表及其在全科醫生應診能力評價中的應用

陳麗芬，賈建國，路孝琴

作者單位：100069北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院(陳麗芬，賈建國，路孝琴)；首都醫科大學宣武醫院教育處(陳麗芬，賈建國)

【摘要】全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病/多發病的診療和轉診、康復及慢性病長期管理、健康管理等多維一體化服務。全科醫生應診能力的不斷改進是提高全科醫療服務質量的保障，也是全科醫生必備的“看家本領”。在全科醫生培訓中，用于評價其應診能力和全科醫學思維能力的工具很多。本文在復習文獻的基礎上，介紹列斯特評估量表(LAP)及其在國外全科醫生應診能力評價中的應用和經驗，為建立適合我國國情的、客觀的、科學的全科醫生應診能力評價體系提供借鑒。

【關鍵詞】列斯特評估量表；全科醫生；應診能力；評價

陳麗芬，賈建國，路孝琴.列斯特評估量表及其在全科醫生應診能力評價中的應用[J].中國全科醫學，2016，19(4)：447-450.[www.chinagp.net]

Chen LF,Jia JG,Lu XQ.Leicester assessment package and its application in the assessment of the consultation ability of general practitioners[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：447-450.

Leicester Assessment Package and Its Application in the Assessment of the Consultation Ability of General PractitionersCHENLi-fen,JIAJian-guo,LUXiao-qin.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

【Abstract】General practitioners are medical talents with high degree of comprehensive ability,who are mainly responsible for the multidimensional integration services at the grassroots level including disease prevention and health care,diagnosis,treatment and referral of common and frequently occurring disease,rehabilitation,chronic disease long-term management and health management.The continuous improvement of the consultation skills of the general practitioners is the guarantee of the service quality,and also the "one′s special skill" of the general practitioners.In the progress of the general practitioner training,there are many instruments used to evaluate the consultation skills and the family medicine thinking ability.The current study aims to introduce the Leicester Assessment Package and the application and experience in the assessment of the consultation skills in the foreign countries based on literature review,and to provide reference for the establishment of the consultation skills assessment system of the general practitioners which is objective,scientific and suitable for China′s national conditions.

【Key words】Leicester assessment package;General practitioners;Consultation skills;Assessment

在美國、英國、加拿大、澳大利亞等很多發達國家，全科醫生是患者進入醫療保健系統尋求健康問題診療的“首診”醫生，應診的重要功能從未改變。1972年英國皇家全科醫師學院對于應診的描述在今天依然適用：“全科醫生應診是在一個短的時間段內全身心地關注和聆聽他人的生命和健康問題并提供幫助；全科醫生面臨的問題需要通過醫患雙方共同解決；一個良好的應診過程可以同時給患者和醫生帶來滿足感”[1]。當前家庭醫學面臨的一個巨大挑戰是全科醫生服務質量的評價問題[2]，當然也包括全科醫生按照全科醫學基本原則診療和應診能力的評價問題。我國當前對全科醫生臨床能力的評價方法主要集中在客觀結構化臨床考核(objective structured clinical examination，OSCE)、多源反饋(multisource feedback,MSF)、小型臨床評價練習(mini clinical evaluation exercise,mini-CEX)等[3]，尚缺乏針對全科醫生應診能力、交流能力的評價工具。國外在這方面的評價工具主要包括列斯特評估量表(Leicester assessment package，LAP)、Maas全面評分表(the Maas-Global scoring list)、戴維斯觀察代碼(the Davis observation code)等[2]。Schirmer等[4]回顧性地分析了用于醫患交流勝任能力評估的15種工具，認為現有評估工具在內容、心理測量特質和易用性方面的差別很大。LAP用于全科醫生應診過程的評價已經在西方國家得到廣泛認可[5]。在培訓過程中，全科醫生可以應用LAP來評估醫生與患者的交流能力和為現有問題提供管理計劃等多個方面的勝任能力。為此，本文介紹了LAP及其在國外全科醫生應診能力評價中的應用，旨在通過學習和借鑒國外先進的、成形的評價經驗，促進我國全科醫學事業的發展。

1LAP

1.1LAP的特點LAP最早是由Fraser[6]于1994年提出，并對其有效性、可靠性及內部結構權重等進行了充分的論證，之后逐步成為全科醫生培訓的應診過程中或培訓結束后評價其應診能力的有效工具。其不僅可以作為形成性評價的工具，也可作為應診能力的總結性評價工具；不僅適用于真實診療場景/模擬診療場景下全科醫生應診能力的評價，也可用于診療錄像中全科醫生診療能力的回顧性評價。

1.2LAP的基本構成LAP由七個部分、39個條目組成，其中最重要的是病史采集、患者管理和解決問題三個部分。各條目內涵及分值見表1。隨著各國對全科醫生應診能力重視程度的加強，LAP也出現了許多改良版本，但多是對其中的細化評價條目進行了細微的調整，如經過改良之后評估的主要內容改為五或六個方面，將細化條目改為28或35個等[7-8]，LAP的核心設計沒有改變。

1.3LAP在全科醫生應診能力評價中的應用

1.3.1LAP應用范圍所謂勝任能力，是指“不需要直接監督而能夠進行安全、有效實踐的技能和能力”[8]，全科醫生的應診能力是全科醫生勝任能力的一個重要部分。大多數應診持續不到15 min，在此期間可能會處理很多問題。因此，擅長有效交流以及確保患者得到最好的支持和治療的決策能力對全科醫生來說非常重要[9]。應診能力的評價會因為測量方法的不同而產生很大差異[9]。一個恰當的評估過程應該是有效和可靠的、有教育影響的、能被評估者和評估者接受并且可行的[10]。對于這些屬性的權重與取舍，取決于每項評估本身的自然屬性及其目的。比如，在形成性評價中，有效性和教育影響比高可靠性更重要[11]。英國的研究發現應用LAP進行應診能力的形成性評價，相對于傳統的終末評價而言具有更加良好的教育效果[10]。LAP已被證實是評估和改進全科醫生應診能力的有效的[9，11-12]、可靠的[10]、高質量的測量工具，其適用于全科醫生、醫學生、其他專業的住院醫師[13]等應診能力的形成性和規范的終末評價，以及教學技能評價。

LAP這一評估工具有一定的適用范圍。在全科醫生培訓過程中和培訓結束時，均可采用LAP來評估全科醫生與患者交流多個方面的能力，為患者制定管理計劃也是評估的一個重要方面。有研究顯示，愛爾蘭東南部全科醫生培訓項目評估的10項核心應診能力分別是[11]：建立包括恐懼、需求和期望在內的患者就診原因收集；進行恰當的體格檢查；與患者分享對疾病的理解；與患者共同制定管理方案；告知患者其他相關問題；機會性和/或預防性篩查；考慮患者的安全(如恰當的隨訪)；恰當地利用時間和資源；應診結束時患者對醫生的滿意度；對全科醫生理想特質的展示，包括如眼神接觸、說話空間、沉默、不決斷和反思能力之間的平衡，使用開放式問題等。而對全科醫生的這些核心應診能力的評價在LAP評價條目中均有體現。

表1　列斯特評估量表

注:每次應診的評分標準為100分

1.3.2LAP使用方法一般來說，使用LAP進行評價至少需要兩位評估者，一位是以實踐為基礎的臨床師資，一位來自學院研究管理部門；評價過程多采用直接觀察法，并認為直接觀察法是評價臨床勝任能力的有效方式[7]；通過評估者對被評估者的直接觀察得出對接受培訓的醫學生、醫生以及執業全科醫生在應診過程中表現的評價[14-15]。有學者認為，在采用直接觀察法完成LAP評估時，可以用真實患者，也可以針對特定病種使用標準患者進行應診能力評價，如果采用標準化患者則需要有特定的腳本[9]。對應診錄像進行評估與反饋，已被證明是學員/醫學生學習和改進應診行為的有效途徑[10]，將錄像應用于交流技能的教學和應診勝任能力的評價已得到廣泛認可[16]。

1.3.3LAP評價實施過程各國在使用LAP進行評估時所用的版本和細節不盡一致，但實施程序卻基本相同。一般步驟包括：(1)觀察者(評估者/考官)的選擇：對每一個應診過程的評估均需要至少兩位觀察者，每一項評估工作則需要根據評估任務和要求、學員數量的多少來確定適量的觀察者人數。(2)觀察者的培訓：在評估工作開始之前，需要對所有參加評估的觀察者進行嚴格的培訓，以使每一位觀察者熟悉LAP各條目并統一評估方法和標準。(3)被觀察者(被評估者/學員)：全科醫生、醫學生、基層護理人員等。(4)樣本量(所有被觀察者接診總數)：根據研究或評價工作的需要有所不同，當前文獻報道34～5 580。(5)選擇LAP版本：多數國家選擇根據各自國家特點修訂后的LAP。(6)評估時間：對每位被觀察者的觀察時間約為2 h。(7)評估者適當的提問：在被評估者的應診過程中，評估者要在適當的時候提出問題，一般包括：①在最初病史采集結束時，該階段的診斷假設是什么？為什么？需要做哪些物理檢查？②在體格檢查結束后，通過體格檢查發現了什么？這些結果如何影響你的診療思維？③在患者離開后，你如何選擇管理計劃？(8)反饋和提出改進建議：評估者根據LAP評價結果可以向被評估者提出改進建議和措施。

1.3.4LAP評分標準LAP的評分標準分為A、B、C+、C、D、E六個等級。A(85%及以上)：所有評估條目均熟練掌握，即標準技能；B(75%～84%)：熟練掌握絕大部分條目的技能和能力；C+(65%～74%)：在絕大部分合適的病例中，對大部分條目的掌握達到較高的或滿意的標準；C(55%～64%)：對大部分條目的掌握達到滿意的標準，在部分條目中有小的遺漏和/或缺陷；D(45%～54%)：在幾個條目中掌握不足，但是沒有核心內容的遺漏和缺陷；E(44%及以下)：出現幾個主要的遺失和/或缺陷，不被接受。

2LAP在不同國家和地區的開發和應用

自1994年Fraser[6]提出LAP評估工具以來，得到不同國家和地區(包括英國、美國、科威特、中國香港等)學者的關注和發展，目前廣泛應用于醫學生和臨床醫生應診能力的形成性和總結性評價中。英國列斯特大學的Hastings等[7]于1998年6月—2004年6月由250名評估者利用LAP修訂版本(五個部分，35個條目)對1 116名高年級醫學生進行了5 580次應診過程評估；2000年，McKinley等[17]利用修訂版LAP(五個部分，28個條目，共80分)對180名三、四年級的醫學生進行了評價；2003年，Redsell等[8]利用LAP修訂版本(六個部分，39個條目)通過錄像和調查問卷對英國7名基層護士的56次應診過程進行了評價；2003年，Lau等[18]通過對香港489名香港家庭醫學學院(Hong Kong College of Family Physicians,HKCFP)成員進行問卷調查，驗證了LAP內容的有效性；2006年，科威特Fraser等[19]報道了利用LAP對接受全科/家庭醫學培訓學員的應診能力進行了評價；2007年，Dowling等[11]通過錄像和調查問卷對愛爾蘭12名專科注冊醫師進行了評價；2009年，Jiwa等[1]研究發現打斷應診過程的順序進行評價并不影響全科醫生的表現和勝任能力評價結果；2010年，澳大利亞學者Jiwa等[9]對6名全科醫生的34次應診進行了LAP評價。通過這些評價不斷驗證了LAP的有效性、可靠性、可接受性和靈活性等。截止到2014年底，我國尚罕見利用LAP評估工具對全科醫生應診能力進行評價的報道，筆者和部分全科醫學的教師正在全科醫學基層實踐基地中嘗試使用LAP的評估方法，以期提高其對全科醫生臨床思維和應診能力培訓效果。

3未來研究和應用展望

LAP已經被證實是一種對全科醫生、本科生和住院醫師應診能力進行評估和改進的有效、可靠工具。各國全科醫學發展程度不同，LAP各項條目的適用程度會有差異。各國可以通過評估者對LAP條目的口頭、書面反饋和被評估者調查問卷，表明對評估過程、反饋結果和評估者的認可程度等；根據評估結果和調查問卷，找出大部分被觀察者弱點所在和原因，從而提出對相應政策、課程、培訓等的調整和改進意見，或通過被評估者的病例應診過程修訂LAP條目，然后通過調查問卷反映評價形式和內容的可靠性。因此，需要探討適合各國國情的LAP修訂版本，在合理、客觀評價的基礎上，進一步探討提高全科醫生應診能力的策略和方法，進而改進全科醫生應診能力，提高患者滿意度，解決社區居民的切實問題，更好地發揮全科醫生“健康守門人”的作用。

作者貢獻：陳麗芬負責查閱文獻，研究設計與實施，資料收集與整理，撰寫論文，對文章負責；賈建國負責研究設計，指導研究實施，論文審校；路孝琴負責研究設計，指導研究實施，論文修改，質量控制與審校，對文章負責。

本文無利益沖突。

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修回日期：2015-10-19)

(本文編輯：崔沙沙)

(收稿日期：2015-08-12；

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.018

通信作者：路孝琴，100069北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院；E-mail：xq6518@163.com

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