家庭醫生制服務模式實施前后家庭病床服務情況的比較研究

陳 翔

作者單位：200437 上海市虹口區社區衛生服務管理中心

·調查研究·

家庭醫生制服務模式實施前后家庭病床服務情況的比較研究

陳 翔

作者單位：200437 上海市虹口區社區衛生服務管理中心

【摘要】目的了解家庭醫生制服務模式實施前后家庭病床(家床)服務情況的變化，為優化社區衛生服務提供依據。方法收集2009年1月—2014年12月上海市虹口區全部8家社區衛生服務中心的家床服務報表數據及工作資料。采用回顧性調查方法，對家庭醫生制服務模式實施前后的家床服務工作量、質控考核結果、患者醫保結算費用等數據進行比較分析。結果家庭醫生制服務模式實施前后3年，家床服務年建床總數增加720張，上升14.68%(720/4 906)；專職家床醫生減少28人，下降50.00%(28/56)；充實家庭醫生124人；家床醫生總數增加152人，上升171.43%(96/56)；家床醫生人均建床數減少51張次，減負57.95%(51/88)；平均每名家床醫生每月上門診療數減少84次，減負58.74%(84/143)。家床服務質控考核平均分提高2.03分，上升2.18%(2.03/92.95)；其中，管理質量提高1.70分，上升4.40%(1.70/38.64)；病史質量提高0.51分，上升1.34%(0.51/38.17)；護理質量降低0.18分，下降1.11%(0.18/16.15)。家床服務年醫保結算支付增加192.57萬元，上升21.31%(192.57/903.49)；醫保結算人次增加725人次，上升21.06%(725/3 443)；人均建床天數減少5 d，下降3.50%(5/143)；人均醫保費用減少5.56元，下降0.21%(5.56/2 624.14)；人均床日費減少0.77元，下降4.20%(0.77/18.35)。結論實施家庭醫生制服務后，家床服務醫生數增加，年建床總數和赴家床診療數增加，而人均建床數和上門診療數減少；管理和病史質量提高，護理質量降低。在醫保費用方面，家床服務的醫保支付、結算人次增加，但是人均醫保費用和床日費減少。家庭醫生制對家庭病床服務有積極的促進作用，但仍需不斷完善。

【關鍵詞】家庭醫生制服務；家庭病床服務；社區衛生服務

陳翔.家庭醫生制服務模式實施前后家庭病床服務情況的比較研究[J].中國全科醫學，2016，19(4)：466-469.[www.chinagp.net]

Chen X.Comparative study of home sickbed service between before and after the implementation of family doctor service system[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：466-469.

Comparative Study of Home Sickbed Service Between Before and After the Implementation of Family Doctor Service SystemCHENXiang.ShanghaiHongkouDistrictCommunityHealthManagementCenter，Shanghai200437，China

【Abstract】Objective To explore the changes of home sickbed service before and after the implementation of family doctor service mode,in order to provide references for the optimization of community health service.MethodsFrom January 2009 to December 2014,we collected report data and working data of home sickbed service of all 8 community health service centers in Hongkou District in Shanghai.Retrospective investigative method was employed to analyze the home sickbed service volume,quality control evaluation result,medical insurance settlement fee of patients and other data before and after the implementation of home doctor service mode.ResultsBy comparison of the annual average indexes between the three years before and the three years after implementation of family doctor service,we found the following changes.The annual number of home sickbeds increased by 720,an increase of 14.68%(720/4 906);the number of full-time home sick-bed doctors decreased by 28,a decrease of 50.00%(28/56);the number of family doctors increased by 124;the total number of home sickbed doctors increased by 152,an increase of 171.43%(96/56);the number of sickbeds per family doctor decreased by 51,a decrease of 57.95%(51/88);the monthly times of home visit per doctor decreased by 84,a decrease of 58.74%(84/143);the average score of home sick bed service quality control evaluation increased by 2.03,an increase of 2.18%(2.03/92.95);the score of management quality increased by 1.70,an increase of 4.40%(1.70/38.64);the score of medical history quality increased by 0.51,an increase of 1.34%(0.51/38.17);the score of quality of care decreased by 0.18,an decrease of 1.11%(0.18/16.15);the medical insurance settlement fee of home sickbed service increased by 1 925.7 thousand,an increase of 21.31%(192.57/903.49);the person-times of medical insurance settlement increased by 725,an increase of 21.06%(725/3 443);the average days with home sickbed per person decreased by 5 days,a decrease of 3.50%(5/143);the average medical insurance expense per person decreased by 5.56 yuan,a decrease of 0.21%(5.56/2 624.14);daily expense of sickbed per person decreased by 0.77 yuan,a decrease of 4.20%(0.77/18.35).ConclusionAfter the implementation of family doctor service system,the number of home sickbed doctors has increased,and annual number of home sickbeds and the times of home visits have increased,while the per capita number of sickbeds and per capita times of home visits have decreased.The quality of management and medical history has increased,while quality of care has decreased.In the aspect of medical insurance expense,medical insurance expense of home sickbed service and person times of settlement have increased,while per capita medical insurance expense and daily sickbed expense have decreased.Family doctor system could promote the development of home sickbed service,and further improvement should be made in future practice.

【Key words】Family doctor service；Home sickbed service；Community health services

近年來，上海市積極推進家庭醫生制服務模式，要求符合條件的全科醫生擔任家庭醫生[1]，向居民提供簽約服務。虹口區于2012年起開展此項工作，并對社區衛生服務相關制度和工作流程進行優化改造。與此同時，家庭病床(家床)服務工作亦由專職醫生開展轉變為每位家庭醫生都要承擔家床服務，服務對象為各自的簽約居民[2]。本研究對虹口區家庭醫生制服務模式下的家庭病床服務情況進行調查，探討服務模式轉變對家床服務工作的影響，以利于今后更好地開展相關工作。

1資料與方法

1.1資料來源2009年1月—2014年12月上海市虹口區全部8家社區衛生服務中心的家床服務報表數據及工作資料。

1.2調查方法采用回顧性調查方法，對家庭醫生制服務實施前后的家床服務工作量、質控考核結果、患者醫保結算費用等數據進行比較分析。(1)家床服務工作量指標包括年建床總數、赴家床診療數、開展家床服務醫生數、家床醫生人均建床數及上門診療數。其中，全科醫生人均建床數=年建床總數/開展家床服務醫生數，上門診療數=赴家床診療數/12/開展家床服務醫生數。(2)質控考核以上海市《家庭病床服務規范》《虹口區社區衛生服務中心醫學專業質量督查標準匯編》中的《家庭病床質量評分標準》為評分依據，指標包括管理質量、病史質量、護理質量，滿分分別為43、40、17分。(3)患者醫保結算費用指標包括醫保結算支付、醫保結算人次、總建床天數、人均建床天數、人均醫保費用及人均床日費。其中，人均建床天數=總建床天數/醫保結算人次，人均醫保費用=醫保結算支付/醫保結算人次，人均床日費=人均醫保費用/人均建床天數。

1.3統計學方法采用Epidata 3.1軟件建立數據庫，雙錄入并進行邏輯糾錯。采用SPSS 13.0進行統計學分析。

2結果

2.1服務工作量家庭醫生制服務模式實施前后3年，家床服務年建床總數增加720張，上升14.68%(720/4 906)；專職家床醫生減少28人，下降50.00%(28/56)；充實家庭醫生124人；家床醫生總數增加152人，上升171.43%(96/56)；家床醫生人均建床數減少51張次，減負57.95%(51/88)；平均每名家床醫生每月上門診療數減少84次，減負58.74%(84/143，見表1)。

表1　家床服務工作量情況

注：家床=家庭病床

2.2服務質量家庭醫生制服務模式實施前后3年，家床服務質控考核平均分提高2.03分，上升2.18%(2.03/92.95)；其中，管理質量提高1.70分，上升4.40%(1.70/38.64)；病史質量提高0.51分，上升1.34%(0.51/38.17)；護理質量降低0.18分，下降1.11%(0.18/16.15，見表2)。

表2　家床服務質量得分情況(分)

2.3服務費用家庭醫生制服務模式實施前后3年，家床服務年醫保結算支付增加192.57萬元，上升21.31%(192.57/903.49)；醫保結算人次增加725人次，上升21.06%(725/3 443)；人均建床天數減少5 d，下降3.50%(5/143)；人均醫保費用減少5.56元，下降0.21%(5.56/2 624.14)；人均床日費減少0.77元，下降4.20%(0.77/18.35，見表3)。

表3　家床服務患者醫保結算費用情況

注：城鎮醫保居民自付家床總費用的20%，如果單位為其購買附加保險(上海市職工保障互助會互助保障計劃)，還可以報銷自付部分的60%

3討論

虹口區現推行“11253”家庭醫生制服務模式，即1名家庭醫生和1名全科護士為一個家庭醫生小組，簽約服務約2 500名社區居民，3個小組為一個服務單元，為簽約居民家庭提供連續性健康服務。不同于以往社區醫護人員以門診療護為主的服務模式，社區衛生服務中心舊的分工格局被打破，家庭醫生小組成員都要參與開展基本醫療和公共衛生服務，包括開展家床服務。目前，全區家床服務對象中60歲及以上老年人占90%以上，其中大部分為慢性病患者，心血管病和腦卒中為建床疾病前兩位,與上海市家床服務調查結果相符[3]。

本文結果表明，實施家庭醫生制服務后，家床服務醫生數明顯增加，年建床總數和赴家床診療數較前增加，而人均建床數和上門診療數較前減少。說明家庭醫生的加入使家床服務的人員隊伍得到有效充實，工作效率和服務總量得到提升，而每名醫生的家床服務工作量得到減負，從而保證家庭醫生有更多的時間和精力開展門診診療、居民健康檔案維護、慢性病管理等社區醫療和公共衛生服務。質控考核數據顯示，管理和病史質量較前提高，護理質量略有下降，整體服務質量較前提高。說明在家庭醫生承擔起家床服務這一新的工作內容后，其醫療服務水平能夠有效保證后者的整體質量，并且有所進步。在醫保費用方面，家床服務的醫保支付、結算人次較前增加，但是人均醫保費用和床日費較前減少。說明在家庭醫生制服務模式下，家床服務的受益面更廣，其總體費用也能保持相對低廉的水平，患者家庭在此方面的經濟負擔較輕，社區衛生服務的公益性得到充分體現。另外，總建床天數較前增加，而人均建床天數的減少，說明家床服務的利用率和周轉率得到提高。綜合以上結果，家庭醫生制服務的推行對家床服務起到了有益的促進作用。

家床服務有利于提高家庭醫生能力。對于家庭醫生來說，家床服務是除門診診療外最重要社區醫療服務前沿陣地，需要深入社區直接接觸患者與家屬，并在一定時期內為家床患者提供持續的醫療服務。家床醫生不僅要有扎實的全科醫學技能、良好的溝通能力，還要體現人文關懷。因此，家床服務不同于門診一過式服務，對于促進家庭醫生綜合能力提高有著重要且獨到的作用。同時，家床服務親近社區、親近居民，是樹立家庭醫生良好形象，進一步推廣家庭醫生制服務的有益途徑。發展醫養結合，上海作為中國第一個步入老齡化的城市[4]，老年人的養老和醫療問題對于全社會來說都是值得重點關注的。社區居家養老是一種適合我國特定國情的養老模式，其所需解決的最大困難和挑戰就是醫療問題[5]。而家床服務作為住院治療的延伸與補充，具有扎根社區、質優價低的特點，在一定程度上滿足了社區居民對居家醫療的需求。同時，家庭醫生的家床服務對象主要是與其簽約的老年居民，對這部分人群的健康狀況家庭醫生是較為熟悉的。因此將家床服務與居家養老有機結合，以簽約老年居民為主要對象開展醫養結合服務具有很好的邏輯性和可操作性。加強信息化助力。近年來，虹口區社區衛生服務的信息化建設取得不小的成績，除建立居民健康檔案、慢性病管理等諸多應用系統外，還專門設計家床服務管理信息系統，試點家床醫生配備平板電腦上門診療、開具醫囑、病程錄入等，有效提升了家庭醫生服務效率和質量。相信隨著互聯網醫療技術的發展，家床服務會獲得更多更強的信息化助力，可穿戴設備、遠程可視醫療等技術的應用將助力家庭醫生進一步提高對患者病情監測分析、急重癥處理等醫療服務水平。

隨著社區衛生服務改革的深入，家庭醫生將成為社區家庭基本衛生服務與健康管理的責任主體，并開展對簽約居民醫保費用管理[6]。同時，更科學合理的績效考核分配制度亦會相應建立，既體現公平又起到確實的激勵作用。因此，家庭醫生需更積極主動地走進社區對簽約居民開展健康管理服務，家床服務也會由于家庭醫生服務理念和方式的轉變而變化。一方面將迎來變革：今后家床服務中的病床概念可能會逐漸淡化，在每次上門服務時家庭醫生都會開展慢性病管理、病情診治、健康教育等疾病綜合防治措施；同時會根據簽約患者的病情變化調整診療方案或酌情轉診。由此，簽約居民無需再提出專項醫療服務申請，家床服務將會由一項固定形式的醫療服務項目轉化為無形，融入進更具內涵的家庭醫生制服務。另一方面將面臨挑戰：政府提出完善以社區衛生服務為基礎的城市醫療衛生服務體系[6]，引導市場各類資源參與社區衛生服務，更好滿足居民各層次衛生服務需求[7]。部分基本醫療和公共衛生服務的承擔主體將由此發生變化，對于家床服務這類涉及老年人和慢性病診療的、可能帶來較好經濟效益的服務項目來說，會更多地面臨非公立醫療機構的競爭壓力。因此，在提倡服務促進消費的當下，如何保持家庭醫生制服務對社區居民的吸引力，從而保證公益性社區衛生服務的有效利用率，需要我們在今后的工作實踐中認真思考和不斷努力。

作者貢獻：陳翔進行調查研究的設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責。

本文無利益沖突。

參考文獻

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[2]上海市質量技術監督局.DB31/T 487—2010 上海市地方標準——家庭病床服務規范[Z].2010-10-01.

[3]曹海濤，黃冬娟，徐學凡，等.上海中心城區家庭病床3年工作量調查與分析[J].中華全科醫學，2015，13(6)：986-988.

[4]王蓓.上海老齡化社會的特點、應對及其思考[J].中國老年學雜志，2015，28(2)：532-534.

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王以新，馮妍，劉新橋，等.社區衛生服務機構在養老機制建設中的發展思路探討[J].中國全科醫學，2015，18(13)：1493-1497.

[6]國務院.衛生事業發展“十二五”規劃[Z].2012-10-08.

[7]上海市人民政府辦公廳.關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見[Z].2015-01-29.

(本文編輯：石變華)

(收稿日期：2015-10-10；修改日期：2015-12-10)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.023