上海市浦東新區社區2型糖尿病患者糖尿病性視網膜病變的患病情況及影響因素調查

梁 辰，施 榕，朱靜芬，張勝冰，宋道平，陳 黎，賈麗麗，馮 易，楊 輝，沙天宇

·調查研究·

上海市浦東新區社區2型糖尿病患者糖尿病性視網膜病變的患病情況及影響因素調查

梁 辰，施 榕，朱靜芬，張勝冰，宋道平，陳 黎，賈麗麗，馮 易，楊 輝，沙天宇

【摘要】目的了解上海市浦東新區社區2型糖尿病患者糖尿病性視網膜病變(DR)的患病情況，并探討其影響因素。 方法于2014年5月—2015年2月，在上海市浦東新區抽取社區衛生服務中心納入管理的2型糖尿病患者2 083例。根據數字免散瞳眼底攝片，將患者的眼底病變分為無明顯視網膜病變(NDR)、非增殖期視網膜病變(NPDR)輕度、NPDR中度、NPDR重度與增殖期糖尿病性視網膜病變(PDR)4類。比較并分析不同DR患病情況患者的基本資料、體格檢查指標及實驗室檢查指標。 結果2 083例患者的DR患病率為21.4%(445/2 083)，其中NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度和PDR的患病率分別為14.3(297/2 083)，2.9%(60/2 083)、4.2%(88/2 083)。不同街道患者DR患病情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同DR患病情況患者的性別、體質指數(BMI)、腰臀比(WHR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及尿肌酐(UCr)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而平均年齡、平均病程、平均發病年齡、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量清蛋白(UMA)及尿清蛋白與肌酐比值(ACR)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。Logistic逐步回歸分析顯示，病程、發病年齡、2 hPG及HbA1c對2型糖尿病患者并發DR的影響有統計學意義(P<0.05)。 結論上海市浦東新區社區2型糖尿病患者的DR患病率低于既往研究，且主要為非增殖期輕度病變。病程、發病年齡、2 hPG及HbA1c是2型糖尿病患者并發DR的影響因素。

【關鍵詞】糖尿病，2型；糖尿病視網膜病變；患病率；影響因素分析

梁辰，施榕，朱靜芬，等.上海市浦東新區社區2型糖尿病患者糖尿病性視網膜病變的患病情況及影響因素調查[J].中國全科醫學，2016，19(4)：474-478.[www.chinagp.net]

Liang C,Shi R,Zhu JF,et al.Prevalence of diabetic retinopathy of type 2 diabetes mellitus patients in Shanghai Pudong New Area and influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：474-478.

Prevalence of Diabetic Retinopathy of Type 2 Diabetes Mellitus Patients in Shanghai Pudong New Area and Influencing FactorsLIANGChen,SHIRong,ZHUJing-fen,etal.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prevalence of diabetic retinopathy(DR) of type 2 diabetes mellitus(T2DM) patients in Shanghai Pudong New Area community and its influencing factors.MethodsA total of 2 083 T2DM patients included in the management of community health service centers selected in Shanghai Pudong New Area were enrolled from May 2014 to February 2015.The fundus lesions of patients were classified into non-obvious diabetic retinopathy(NDR),mild non-proliferative diabetic retinopathy(NPDR),moderate NPDR and severe NPDR and proliferation diabetic retinopathy(PDR) by figure nonmydriatic fundus photographs.Basic information，physical examination indicators and laboratory examination indexes of different DR patients were compared and analysed.ResultsThe DR prevalence of 2 083 patients was 21.4%(445/2 083);and the prevalence of patients with mild NPDR,moderate NPDR and severe NPDR and PDR were 14.3(297/2 083),2.9%(60/2 083),4.2%(88/2 083) respectively.The difference of DR prevalence among different streets was not significant(P>0.05). Patients with different DR conditions were not significantly different in gender,body mass index(BMI),waist-hip ratio(WHR),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),total cholesterol(TC),triacylglycerol(TG),low density lipoprotein cholesterin(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) and urine creatinine(UCr)(P>0.05);while patients with different DR conditions were significantly different in average age,average disease duration,average onset age,fasting blood-glucose(FPG),postprandial blood glucose 2 h(2 hPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),urine microalbumin(UMA) and urinary albumin to creatinine ratio(ACR)(P<0.05).Logistic stepwise regression analysis showed that the effect of disease course,onset age,2 hPG and HbA1con DR in T2DM patients was significant(P<0.05).ConclusionThe DR prevalence rate of T2DM patients in Shanghai Pudong New Area community is lower than that of previous studies,with non-proliferative diabetic retinopathy as the main lesion.Disease course,onset age,2 hPG and HbA1care influencing factors for DR in T2DM patients.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Diabetic retinopathy;Prevalence;Root cause analysis

糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者高度特異性微血管并發癥，影響糖尿病患者視力，嚴重者可致失明。DR是西方國家后天失明的主要原因，也是我國20～74歲成年人新發失明病例的較常見原因之一[1-2]。隨著2型糖尿病患病率的增加，DR的疾病負擔也逐漸增加。目前，我國關于DR的研究多采用醫院來源的數據，樣本量較小。本研究以社區為數據來源，旨在調查上海市浦東新區2型糖尿病患者的DR發病情況，以為DR的社區干預和管理提供依據。

1對象和方法

1.1調查對象于2014年5月—2015年2月，在上海市浦東新區，以街道為單位進行整群抽樣，抽取塘橋、花木及金楊3個街道；在該3個街道社區衛生服務中心納入管理的2 159例2型糖尿病患者中，抽取符合本研究納入及排除標準的患者2 083例，其中塘橋街道274例、花木街道887例、金楊街道922例。2型糖尿病的診斷標準均參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]。納入標準：(1)在社區衛生服務中心進行慢性病管理，且臨床資料完整；(2)眼底攝像圖像清晰，可根據《糖尿病視網膜病變國際臨床分級標準(2002年)》[3]進行明確分級。排除標準：(1)伴嚴重其他慢性病，如惡性腫瘤、肝硬化/肝衰竭、非糖尿病性腎臟病；(2)伴心血管系統疾病，如冠心病、心肌梗死及心力衰竭等。

1.2調查方法

1.2.1基本資料收集由經過統一培訓的調查員通過面對面詢問，填寫自行設計的調查問卷，內容包括患者年齡、性別及患病情況及社區管理情況等。

1.2.2體格檢查由經過統一培訓的醫護人員采用標準測量法，測量患者的身高、體質量、腰圍、臀圍及血壓，并計算體質指數(BMI，參考值<24 kg/m2)和腰臀比(WHR，參考值男≤0.9、女≤0.8)。

1.2.3實驗室指標檢測由經過培訓的護士在相應社區衛生服務中心，收集患者空腹靜脈血、餐后靜脈血及隨機尿液。空腹靜脈血取樣當天即送至上海市瑞金醫院盧灣分院檢驗科，采用低壓離子交換液相色譜法通過Bio-Rad 糖化血紅蛋白測試系統進行糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測。其他檢測指標由上海交通大學公共衛生學院實驗室采用卓越320/330全自動生化分析儀及其配套科華試劑盒(上海科華生物工程股份有限公司生產)進行檢測。其中空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、尿素氮(BUN)、尿肌酐(UCr)采用氧化酶法，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)采用直接法，尿微量清蛋白(UMA)采用免疫比濁法。尿清蛋白與肌酐比值(ACR)=UMA/UCr。

其中，FPG<7.0 mmol/L、2 hPG<7.8 mmol/L、HbA1c<7.0%、TC<1.7 mmol/L、TG<4.5 mmol/L為控制達標，非冠心病患者LDL-C<2.6 mmol/L、冠心病患者LDL-C<1.8 mmol/L為控制達標，男性患者HDL-C>1.0 mmol/L、ACR<2.5 mg/mmol為控制達標，女性患者HDL-C>1.3 mmol/L、ACR<2.5 mg/mmol為控制達標[3]。

1.2.4數字免散瞳眼底攝片及圖像分析采用Canon CR-2眼底攝像機(日本CANON公司生產)，在患者進入暗室5 min后，由經過統一培訓的項目組工作人員進行眼底攝片。攝片以視盤和黃斑中間點為中心點進行，先右后左。照片以JPG格式(2 592像素×1 728像素)保存，由1名眼科專家進行眼底圖像分析，并根據《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中《糖尿病性視網膜病變國際臨床分級標準(2002年)》[3]進行診斷和分級。由于根據眼底圖像不能明確非增殖期糖尿病性視網膜病變(NPDR)重度患者是否已發展為增殖期糖尿病性視網膜病變(PDR)，因此將患者的眼底病變分為無明顯視網膜病變(NDR)、NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度與PDR 4類。

2結果

2.1患者基本資料2 083例患者中，男976例(占46.9%)，女1 107例(占53.1%)；年齡為17～89歲，平均年齡(66.1±6.9)歲；病程為新診斷～52年，平均病程(10.6±6.9)年；發病年齡為14～84歲，平均發病年齡(55.5±8.9)歲。BMI達標率為22.1%(620/2 083)，WHR達標率為17.6%(366/2 083)；FPG達標率為49.0%(1 020/2 083)，2 hPG達標率為49.0%(1 020/2 083)，HbA1c達標率為49.7%(1 036/2 083)；TC達標率為53.0%(1 103/2 083)，TG達標率為70.9%(1 476/2 083)，LDL-C達標率為91.5%(1 906/2 083)，HDL-C達標率為80.8%(1 684/2 083)；ACR達標率為83.6%(1 742/2 083)。

2.2DR患病率共有DR患者445例，DR患病率為21.4%。其中，NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度和PDR的患病率分別為14.3(297/2 083)，2.9%(60/2 083)、3.7%(78/2 083)。不同街道DR患病情況比較，差異無統計學意義(χ2=4.606，P>0.05，見表1)。DR及其分型隨病程、FPG、2 hPG、HbA1c及ACR變化的患病趨勢見圖1～5。

表1　各街道患者的DR患病情況〔n(%)〕

注：DR=糖尿病性視網膜病變，NPDR=非增殖期糖尿病性視網膜病變，PDR=增殖期糖尿病性視網膜病變

注：DR=糖尿病性視網膜病變，NPDR=非增殖期糖尿病性視網膜病變，PDR=增殖期糖尿病性視網膜病變

圖1DR及其分型隨病程變化的患病趨勢圖

Figure 1Morbidity trend chart of DR and subtypes with disease course

注：FPG=空腹血糖

圖2DR及其分型隨FPG變化的患病趨勢圖

Figure 2Morbidity trend chart of DR and subtypes with FPG changes

注：2 hPG=餐后2 h血糖

圖3DR及其分型隨2 hPG變化的患病趨勢圖

Figure 3Morbidity trend chart of DR and subtypes with 2 hPG changes

注：HbA1c=糖化血紅蛋白

圖4DR及其分型隨HbA1c變化的患病趨勢圖

Figure 4Morbidity trend chart of DR and subtypes with HbA1cchanges

注：ACR=尿清蛋白與肌酐比值

圖5DR及其分型隨ACR變化的患病趨勢圖

Figure 5Morbidity trend chart of DR and subtypes with ACR changes

2.3不同DR患病情況患者的臨床資料比較DR患者中，男206例(占46.3%)，女239例(占53.7%)；NDR患者中，男770例(占47.0)，女868例(占53.0%)。不同DR患病情況患者性別比較，差異無統計學意義(χ2=0.071，P>0.05)；BMI、WHR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC、TG、LDL-C、HDL-C及UCr比較，差異亦無統計學意義(P>0.05)；而平均年齡、平均病程、平均發病年齡、FPG、2 hPG、HbA1c、UMA及ACR比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

±s)

注：BMI=體質指數，WHR=腰臀比，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，UCr=尿肌酐，UMA=尿微量清蛋白，ACR=尿清蛋白與肌酐比值,NDR=無明顯視網膜病變；1 mm Hg=0.133 kPa

2.42型糖尿病患者并發DR的影響因素分析以是否患DR為因變量，以年齡、病程、發病年齡、FPG、2 hPG、HbA1c、UMA及ACR為自變量，進行Logistic逐步回歸分析。結果顯示，病程、發病年齡、2 hPG及HbA1c對2型糖尿病患者并發DR的影響有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表32型糖尿病患者并發DR影響因素的Logistic逐步回歸分析

Table 3Logistic stepwise regression analysis of influencing factors for DR in T2DM patients

自變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值病程0.0230.0114.3201.023(1.001,1.045)0.038發病年齡-0.0350.00915.8830.966(0.950,0.983)<0.0012hPG0.0640.01518.5981.067(1.036,1.098)<0.001HbA1c0.0940.02910.1591.098(1.037,1.163)0.001

3討論

3.1DR患病率分析1998年Klein等[4]公布的英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)數據顯示，糖尿病患者的DR患病率為37.3%；2006年動脈粥樣硬化的多民族研究(MESA)結果顯示，糖尿病患者的DR患病率為33.2%，其中華人的DR患病率為25.7%，NPDR輕、中、重度患病率分別為14.9%、14.4%、3.9%[5]；2002年，社區動脈粥樣硬化的風險研究(ARICS)結果顯示，糖尿病患者的DR患病率為20.5%，NPDR輕、中、重度患病率分別為6.5%、9.0%、6.0%，但該研究納入患者的病程較短，結果缺乏可比性[6]。而本研究結果顯示，上海市浦東新區社區2型糖尿病患者的DR患病率為21.4%，NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度和PDR患病率分別為14.3%、2.9%、3.7%。可見上海市浦東新區社區2型糖尿病患者的DR患病率低于既往研究，且以輕度病變為主。

國內關于DR患病率的研究多針對醫院人群進行，2001年一項針對我國大城市2型糖尿病住院患者并發癥的回顧性研究結果顯示，其DR患病率為35.7%[7]；針對北京市和沈陽市人群的研究結果顯示，住院2型糖尿病患者的DR患病率分別為29.5%和32.3%[8-9]；上海市2005—2009年住院2型糖尿病患者的DR患病率為26.9%[10]。可見，住院2型糖尿病患者的DR患病率高于社區患者，這可能是因為住院2型糖尿病患者的病情相對較重，以醫院為基礎的DR患病率可能高估了實際情況，而以社區為基礎的人群調查更能反映2型糖尿病患者的真實DR患病情況。

另外，本研究得出的2型糖尿病患者的DR患病率低于胡海英等[11]于2006年對社區患者進行的調查結果，但與黃曉波等[12]于2008年的調查結果接近。分析其原因可能與近年來加強了對社區2型糖尿病患者的健康管理有關。

3.22型糖尿病患者并發DR的影響因素分析Logistic逐步回歸分析顯示，病程、發病年齡、2hPG及HbA1c是2型糖尿病患者并發DR的影響因素，這與既往研究結果一致[4，7，10]。UKPDS數據顯示，NDR糖尿病患者3、6、9年后分別有0.2%、1.1%、2.6%需要接受眼科激光治療[4]。Jones等[13]進行的樣本量為16 444的隨訪研究顯示，糖尿病患者基線NDR、NPDR重度、PDR患病率分別由36.0%、4.0%、0.7%上升至10年后的66.0%、16.0%、1.5%。本研究結果顯示，2型糖尿病患者的DR患病率隨病程增加而增長，且當病程>20年時，患病率有明顯增加趨勢。Liu等[14]進行了一項為期16年的隊列研究，發現患病10、15年，2型糖尿病患者的DR患病率分別為25.0%、50.0%，同時NPDR中度、重度和PDR患者快速增加25.0%，這與本研究結果類似。同時，Liu等[14]的研究還顯示，HbA1c與DR進展存在直線相關關系，HbA1c每升高1.4%，NDR發展為NPDR輕度、NPDR輕度發展為NPDR中度、NPDR中度發展為NPDR重度或PDR的危險度分別增加42.0%、32.0%、123.0%。本研究中也顯示，2 hPG為10.0～15.0 mmol/L時患者的DR患病率較高，HbA1c>7.0%時患病率明顯增加，FPG水平較高患者的DR患病率較高。

綜上所述，上海市浦東新區社區2型糖尿病患者的DR患病率低于既往研究，且以輕度病變為主。建議加強對糖尿病患者的定期檢查，避免錯過DR的最佳治療時期。病程、發病年齡、2 hPG及HbA1c是糖尿病患者并發DR的影響因素，建議有針對性地加強對病程較長、發病年齡較早、血糖控制不佳患者的社區干預和管理。DR是嚴重影響糖尿病患者生活質量的慢性并發癥之一，而糖尿病患者中病程較長、血糖控制不佳的患者數較多，未來的社區DR防治形勢仍十分嚴峻。

志謝：謹對本次社區DR流行病學調查期間，給予協助的上海市浦東新區花木社區衛生服務中心、金楊社區衛生服務中心、塘橋社區衛生服務中心醫護工作人員和上海交通大學附屬瑞金醫院分院檢驗科醫務人員表示誠摯的謝意。

作者貢獻：梁辰進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；朱靜芬、張勝冰、宋道平、陳黎、賈麗麗，馮易、梁辰、楊輝、沙天宇進行試驗實施、資料收集；施榕負責研究設計、實施、質量控制與審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]Bunce C,Wormald R.Leading causes of certification for blindness and partial sight in England and Wales[J].BMC Public Health,2006,3(6):58.

[2]Kempen JH,O′Colmain BJ,Leske MC,et al.The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States[J].Arch Ophthalmol,2004,122(4):552-563.

[3]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病學雜志，2014，30(10)：347-398.

[4]Klein R,Klein BE.Are individuals with diabetes seeing better：a long-term epidemiological perspective[J].Diabetes,2010,59(8):1853-1860.

[5]The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus[J].N Engl J Med,1993,329(14):977-986.

[6]Klein R,Sharrett AR,Klein BE,et al.The association of atherosclerosis,vascular risk factors,and retinopathy in adults with diabetes:the Atherosclerosis Risk in Communities Study[J].Ophthalmology,2002,109(7):1225-1234.

[7]Wong TY,Klein R,Islam FM,et al.Diabetic retinopathy in a multi-ethnic cohort in the United States[J].Am J Ophthalmol,2006,141(3):446-455.

[8]楊榕.2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變危險因素分析[J].中國衛生統計，2006，23(5)：478.

[9]李霞.2型糖尿病視網膜病變患者危險因素分析[J].中華健康管理學雜志，2008，2(6)：366-367.

[10]Chen H,Zheng Z,Huang Y,et al.A microalbuminuria threshold to predict the risk for the development of diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus patients[J].PLoS One,2012,7(5):e36718.

[11]Hu HY,Lu B,Zhang CY,et al.An epidemiological study on diabetic retinopathy among type 2 diabetic patients in Shanghai[J].Chinese Journal of Epidemiology,2007,28(9):838-840.(in Chinese)

胡海英,鹿斌,張朝云，等.上海市中心城區2型糖尿病患者視網膜病變現況調查[J].中華流行病學雜志，2007，28(9)：838-840.

[12]Huang XB,Zou HD,Wang N,et al.Epidemiology study on the occurrence of diabetic retinopathy in residents at the age of ≥60 years in Beixinjing Blocks,Shanghai[J].Chinese Journal of Ocular Fundus Disease,2010,26(2):105-108.(in Chinese)

黃曉波，鄒海東，王寧，等.上海市北新涇街道60歲及其以上居民糖尿病視網膜便便患病情況調查[J].中華眼底病雜志，2010，26(2)：105-108.

[13]Jones CD,Greenwood RH,Misra A,et al.Incidence and progression of diabetic retinopathy during 17 years of a population-based screening programin England[J].Diabetes Care,2012,35(3):592-596.

[14]Liu Y,Wang M,Morris AD,et al.Glycemic exposure and blood pressure influencing progression and remission of diabetic retinopathy:a longitudinal cohort study in GoDARTS[J].Diabetes Care,2013,36(12):3979-3984.

(本文編輯：王鳳微)

(收稿日期：2015-10-30；修回日期：2015-12-25)

【中圖分類號】R 587.26

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.025

通信作者：施榕，200025上海市，上海交通大學公共衛生學院；E-mail：shirong@163.com

基金項目：上海市公共衛生重點學科(全科醫學)建設項目(12GWZX1002)
作者單位：200025上海市，上海交通大學公共衛生學院(梁辰，施榕，朱靜芬，馮易，楊輝，沙天宇)；上海市浦東新區花木社區衛生服務中心(張勝冰)，金楊社區衛生服務中心(宋道平)，塘橋社區衛生服務中心(陳黎)；上海市第六人民醫院內分泌科(賈麗麗)