行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病合并血脂異常病人飲食治療中的應(yīng)用

錢思蘭，梅　洵，李淑玲

Application of transtheoretical model of behavior in diet treatment of diabetes mellitus complicated with dyslipidemia patients

Qian Silan，Mei Xun，Li Shuling(Jiangxi Province People’s Hospital，Jiangxi 330006 China)

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·綜合研究·

行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病合并血脂異常病人飲食治療中的應(yīng)用

錢思蘭，梅洵，李淑玲

Application of transtheoretical model of behavior in diet treatment of diabetes mellitus complicated with dyslipidemia patients

Qian Silan，Mei Xun，Li Shuling(Jiangxi Province People’s Hospital，Jiangxi 330006 China)

摘要：[目的]探討行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病合并血脂異常病人飲食治療中的應(yīng)用效果。[方法]選擇32例2型糖尿病合并血脂異常的門診病人，采用行為轉(zhuǎn)變理論對病人進行干預(yù)，比較干預(yù)前后病人飲食治療依從性及血糖、血脂情況。[結(jié)果]干預(yù)前及干預(yù)3個月、6個月及干預(yù)結(jié)束后3個月病人飲食治療依從性評分及血糖、血脂水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]采用行為轉(zhuǎn)變理論對糖尿病合并血脂異常病人進行飲食行為干預(yù)，有利于提高病人的飲食治療依從性和糖脂代謝水平。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；血脂異常；行為轉(zhuǎn)變理論；飲食治療；血糖

糖尿病是一種終身性疾病，其患病率呈快速增長趨勢，國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2011 年全球糖尿病病人已達 3.66 億，比 2010 年的 2.85 億增加近 30%[1]。如果病人長期病情控制不良，可引起心血管、腎臟、神經(jīng)及皮膚感染等嚴重并發(fā)癥，其致殘率及病死率均較高。糖尿病病人不僅表現(xiàn)為糖代謝異常，也常合并脂代謝紊亂，糖、脂代謝異常是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的重要危害因素。糖尿病綜合治療措施中，飲食治療是控制糖尿病最重要的基礎(chǔ)措施，是糖尿病病人自我管理的重要內(nèi)容之一，是提高病人生活質(zhì)量和延緩糖尿病并發(fā)癥的重要措施，也是大多數(shù)糖尿病病人面臨的一項巨大挑戰(zhàn)。由于受多種因素的影響，糖尿病病人飲食治療不依從現(xiàn)象嚴重，極大地影響了病人的治療效果[2]。合理的飲食控制，并長期堅持形成良好的飲食習慣，并不是一件容易的事。以行為改變?yōu)槟康牡慕】到逃找娉蔀閲鴥?nèi)外學(xué)者的研究熱點[3]。行為轉(zhuǎn)變理論(the transtheoretical model of behavior,TTM)是由美國學(xué)者于20世紀80年代提出,它是以社會心理學(xué)為理論基礎(chǔ),著眼于行為改變過程及個體需求,通過有針對性的手段引導(dǎo)人們改變?nèi)粘２涣夹袨榉绞?達到促進健康的目的[4]。TTM認為，行為改變是一個連續(xù)的動態(tài)的分階段的過程，而非單一的事件，它將個體行為改變分為5個可以辨認的階段，即從沒有意識或不愿意改變(前意向階段)到考慮改變(意向階段)，再到做出決定和準備改變(準備階段)，最后到開始行為改變(行動階段)并維持改變行為(維持階段)的一個循序漸進的過程[5]。不同階段個體對自身行為改變的心理活動亦不相同。該理論最早被應(yīng)用于吸煙行為的改變，近年來被廣泛應(yīng)用于改變慢性病病人不良生活方式的干預(yù)中，取得了較好的成效。本研究在糖尿病合并血脂異常病人飲食行為基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用TTM干預(yù)模式，根據(jù)病人飲食行為所處階段采取相應(yīng)的干預(yù)措施，達到促進病人建立良好飲食行為、改善病人糖脂代謝情況、預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的目的。

1對象與方法

1.1對象2014年5月—2014年6月采用便利抽樣法，選擇在我院門診就診的符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準和符合2007年《中國成人血脂異常防治指南》[6]的2型糖尿病合并血脂異常的病人32例。入選標準：年齡≥18歲、語言表達正常；醫(yī)保定點在我院、在城區(qū)居住1 年以上，能按要求定期門診隨診和接受隨訪。排除標準：意識障礙、有精神疾病、糖尿病急慢性嚴重并發(fā)癥；生活不能自理；甲狀腺疾病等引起的繼發(fā)性血脂異常病人。其中，男20例，女12例；年齡51.4歲±7.0歲；病程5.5年±4.4年；小學(xué)及以下4 例，初中或高中12 例，專科及以上16例。

1.2方法

1.2.1入組前的基線調(diào)查采用由研究人員自行設(shè)計的飲食行為階段評價問卷[7]，該問卷主要用于測評病人飲食行為所處的階段。問卷根據(jù)TTM理論各階段所定義的內(nèi)容設(shè)計,采用五個不同選項的同一道題方式，為單選題，根據(jù)病人選擇答案確定病人飲食行為所處階段。提問內(nèi)容是“你有沒有認真地想過進行糖尿病飲食？”。如病人選擇“沒有想過進行糖尿病飲食”，則為前意向階段；如病人選擇“是的，我準備在下6個月內(nèi)進行糖尿病飲食”，則為意向階段；如病人選擇“是的，我準備在下個月進行糖尿病飲食”，則為準備階段；如病人選擇“已進行糖尿病飲食，但時間未超過 6 個月”，則為行動階段；如病人選擇“已進行糖尿病飲食，且時間超過 6 個月”，則為維持階段。采用問卷進行調(diào)查，調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的專人進行，采用統(tǒng)一的解釋語，堅持知情同意的原則，在確保被調(diào)查者完全理解各項調(diào)查內(nèi)容情況下，盡量由被調(diào)查者填寫問卷，對于不能自行填寫者，由調(diào)查人員協(xié)助被調(diào)查者完成，問卷現(xiàn)場填寫，現(xiàn)場檢查全部填全后收回。

1.2.2干預(yù)方法對研究對象采用TTM相應(yīng)的飲食行為分階段干預(yù)措施，干預(yù)時間為6個月，在行為干預(yù)的前3個階段，病人每周門診隨診和電話隨訪至少1 次，在行為干預(yù)的后2個階段，每2周門診隨診和電話隨訪至少1次，如病人因故不能來門診隨診則由研究人員進行家庭訪視，干預(yù)6個月后按常規(guī)進行糖尿病知識教育，即每月門診隨診1次，隨診時由研究者進行常規(guī)教育，每月開展糖尿病知識講座1 次，病人如有需要，可隨時與研究人員電話咨詢。具體干預(yù)措施：①前意向階段(precontemplation):通常指病人根本沒有打算近期改變飲食行為的意向。此期的病人沒有意識到不良飲食行為所帶來的后果或不愿意承認不良飲食行為的存在。此階段干預(yù)重點是要讓病人認識到不健康的飲食行為對疾病的影響以及糖尿病并發(fā)癥對病人及家庭帶來的危害，幫助病人找到自身不良飲食行為，從而形成一種想要改變的意識。主要采用認知轉(zhuǎn)變和意識覺醒兩種策略，增加病人對改變不良飲食行為的益處認知，對病人進行糖尿病知識教育，提高病人對不良飲食習慣及其結(jié)果的感知，鼓勵病人進行利弊權(quán)衡，使其產(chǎn)生飲食行為改變的動機。②意向階段(contemplation):處于此階段的病人打算改變行為，但尚無任何行動和準備行動的跡象。此時病人意識到改變行為的益處與之需付出的代價。利益和代價的均衡使病人處于極度的矛盾之中。告知病人糖尿病飲食行為的簡易性和對疾病控制的有效性，教會病人采用食品交換份法等簡易的糖尿病飲食的計算方法，幫助病人找到替代不良飲食行為的方法，去除一些不良飲食習慣，并用成功案例來激勵病人，鼓勵病人家屬給予病人最大的支持和幫助，堅定病人改變不良飲食行為的信心。③準備階段(preparation):此階段病人打算在近期內(nèi)實施糖尿病飲食，或者已經(jīng)開始嘗試糖尿病飲食，如購買了糖尿病飲食治療的相關(guān)資料、制定了飲食計劃、參加健康教育、主動尋求咨詢、尋求自我改變方法等。在這個階段，加強對病人進行糖尿病飲食知識教育，發(fā)放飲食治療的相關(guān)資料，教給病人飲食治療的方法和技巧，同時爭取家庭成員的合作與支持，針對病人的實際情況與病人一起制定切實可行、 清晰具體的飲食行為改變的目標,引導(dǎo)或促使病人下定決心付諸行動。④行動階段(action):此期病人已做出了行為改變，但還沒有達到糖尿病飲食的標準。此期強調(diào)繼續(xù)爭取家庭支持，制定強化管理方案，幫助病人避免或減輕負性情緒，對干預(yù)成功取得成績的病人給予鼓勵或獎勵，通過正向強化和給予信任支持，采用現(xiàn)身說法，讓病人介紹自己的經(jīng)驗與體會，與大家一同分享成功的喜悅，使病人產(chǎn)生成就感，肯定病人已做出的努力。⑤維持階段(maintenance ):指新的行為已堅持了最低限度的期限。此期減少誘惑和增加信心有利于病人保持這一狀態(tài)，如果病人經(jīng)不住誘惑或者沒有足夠的信心和毅力，則可能返回到原來的不良飲食行為狀態(tài)，即出現(xiàn)故態(tài)復(fù)萌現(xiàn)象。此階段注意控制外界不良刺激、幫助病人尋求支持、加強飲食指導(dǎo)，使病人保持積極的態(tài)度,將現(xiàn)在的控制指標(如血糖、血脂等)與行為改變前的指標進行比較,讓病人看到目前行為改變的成績，肯定病人的努力,給予正面的評價,同時運用獎勵方式鼓勵病人繼續(xù)鞏固已有的行為轉(zhuǎn)變。與病人一同討論故態(tài)復(fù)萌的危險并幫助病人尋求家人或朋友的支持,讓家人和朋友提醒并監(jiān)督病人，防止不良習慣的復(fù)發(fā)，并定期隨訪，使良好的飲食習慣成為病人健康生活方式的一部分。

1.3效果評價分別在干預(yù)前及干預(yù)3個月、6個月及干預(yù)結(jié)束后3個月觀察病人血糖、血脂及飲食治療依從性情況。糖尿病病人飲食依從性調(diào)查量表由研究人員在參考前期研究[8]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，由5位專家反復(fù)修改而成,用于測量病人飲食治療的態(tài)度及行為，經(jīng)過對20例病人預(yù)調(diào)查，量表具有良好的效度和信度，量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.83,重測信度為0.85。量表共有 20 個條目組成，采用Likert 4級評分法，完全做到計4 分、基本做到計3 分、基本做不到計2 分、完全做不到計1 分，滿分為80分，得分越高表示依從性越好。同時監(jiān)測病人血糖、血脂代謝指標[空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]。測定方法:采血前1 d晚上進常規(guī)飲食，禁食12 h后清晨抽取空腹靜脈血測定血漿FBG、HbA1c及血脂，統(tǒng)一進食饅頭餐后2 h采血測PBG，HbA1c采用法國Sebia電泳儀檢測，血糖血脂采用全自動生化分析儀檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后飲食治療依從性評分情況比較病人干預(yù)前飲食治療依從性評分為31.41分±3.26分，干預(yù)3個月為54.53分±2.48分，干預(yù)6個月為67.34分±2.67分，干預(yù)結(jié)束后3個月為67.91分±3.06分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1 124.39，P<0.01)。

2.2干預(yù)前后病人血糖、血脂代謝情況比較(見表1)

表1　干預(yù)前后病人血糖、血脂比較

3討論

3.1TTM干預(yù)模式對糖尿病合并血脂異常病人飲食治療依從性的影響糖尿病是一種終身性疾病，飲食治療是糖尿病最基本的治療手段，是控制糖尿病病情必不可少的措施。長期良好的飲食依從性既能控制好血糖，又能最大限度減少脂代謝紊亂，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。由于受到教育人員缺乏、教育方法單調(diào)等多種因素的影響，導(dǎo)致糖尿病教育的效果難以保證。大多數(shù)病人在接受糖尿病教育過程中飲食依從性有所提高，但隨著時間的延長，思想上逐漸松懈，飲食治療的依從性往往下降。糖尿病病人對健康知識的增長并不一定伴隨不良飲食行為的改變，部分病人了解糖尿病飲食知識，但仍沒有改變不良飲食行為的意向。TTM干預(yù)模式是依據(jù)病人各個行為階段的心理感受和認識而采取有針對性干預(yù)措施的方法，避免傳統(tǒng)干預(yù)方法中存在的忽視病人個體差異和不同行為改變階段的差異、一概而論的缺陷。TTM是一個有目的、有步驟的行為改變的模型，是在綜合多種理論的基礎(chǔ)上，形成的一個系統(tǒng)的循環(huán)變化的行為改變的方法，它描述了如何改變一個不良行為和獲得一個健康行為的變化過程[9]。根據(jù)個體所處的不同行為變化階段和需求確定干預(yù)策略的必要性，是該理論最突出的特點[10]。人的行為改變不是一次性的過程，而是一個連續(xù)的循序漸進的過程，在不同的階段，個體對于自身行為改變的意向與需求也不盡相同，因此健康教育措施應(yīng)與病人行為改變所處階段匹配。在行為干預(yù)過程中，若不考慮病人行為改變的階段性，則干預(yù)的效果甚微[11]。本研究根據(jù)TTM每個階段的特點，在干預(yù)前先評估病人行為所處階段，結(jié)合病人的個體差異采取不同的、動態(tài)的干預(yù)策略，激發(fā)病人自身內(nèi)部的行為改變意愿，不斷強化病人行為改變過程，重視家庭和社會支持，避免病人故態(tài)復(fù)萌，最終達到干預(yù)效果。從結(jié)果中可以看出，干預(yù)后病人的飲食治療依從性與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且干預(yù)后3個月病人仍然保持較好的飲食依從性。由此可見，基于病人飲食行為所處階段，以TTM為指導(dǎo)進行飲食行為干預(yù)，能夠取得行為改變的效果。

3.2TTM有利于改善病人糖脂代謝水平2型糖尿病病人常伴有脂代謝異常，脂代謝異常可先于高血糖而出現(xiàn)，但更多的是伴隨糖代謝紊亂而成為2型糖尿病或代謝綜合征的一部分，且脂代謝異常可加重糖代謝紊亂，二者互為因果，稱之為 “葡萄糖毒性 ”和“脂毒性 ”，是糖尿病發(fā)病機制中重要的獲得性因素，其中脂毒性還可能是 2 型糖尿病發(fā)病機制中的重要原發(fā)因素之一[12]。兩者均對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展起著極其重要的作用。因此，積極有效地糾正糖脂代謝紊亂是降低糖尿病并發(fā)癥尤其是心血管事件和病死率的重要措施。楊小平等[13]對6 330例糖尿病病人進行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，飲食治療依從性好的病人僅為23.5%，血糖、血脂的達標率不足1/3。飲食治療的效果與病人的血糖、血脂和體重控制密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后病人的血糖、血脂明顯好于干預(yù)前，且干預(yù)后3 個月病人仍然保持良好的代謝控制狀況。表明TTM干預(yù)模式有利于促進糖尿病合并血脂異常的病人改變不良飲食行為，使病人自覺遵守并較好地堅持糖尿病飲食，提高病人飲食治療的依從性，使血糖、血脂保持良好的控制水平，從而減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，減輕社會和家庭的負擔。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-05-19；修回日期：2016-01-03)

作者簡介錢思蘭，副主任護師，本科，單位：330006，江西省人民醫(yī)院；梅洵、李淑玲單位：330006，江西省人民醫(yī)院。

基金項目江西省衛(wèi)生計生委立項課題，編號：20155041。

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.017

文章編號：1009-6493(2016)02C-0688-03