張寶良治療惡性胸腔積液經驗

濮忠建　黃開紅　張寶良

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張寶良治療惡性胸腔積液經驗

濮忠建黃開紅張寶良△

惡性胸腔積液是晚期腫瘤的常見并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量和生存期。導師張寶良老中醫認為惡性胸腔積液屬“懸飲”范疇，治療時應首當辨證論治，在此基礎上采用扶正祛邪、溫藥和之、調暢氣機等方法。若出現胸腔積液較多時急則治標，以減少積液、改善臨床癥狀為首要目的。與此同時，還需注意慎用毒性抗癌藥，以防損傷人體正氣。

惡性胸腔積液；中醫藥療法；張寶良

惡性胸腔積液是晚期腫瘤常見的并發癥之一，成人胸腔積液約38%～52%為惡性[1]。患者常常表現為呼吸困難、胸悶胸痛、干咳，甚至出現端坐呼吸、發紺等，嚴重影響腫瘤患者的生活質量。西醫的治療手段包括胸腔穿刺、灌注化療、胸膜粘連術等，但只能局部治療，不能兼顧整體，且部分患者年老體弱，不能耐受。而中醫治療惡性胸腔積液具有作用和緩、顧及整體、療效持久等特點，臨床應用范圍廣泛。

張寶良老中醫是南通市名中醫，從醫40余載，擅長惡性腫瘤的中醫治療，對惡性胸腔積液的中醫治療有豐富的臨床經驗，筆者有幸跟隨學習數載，獲益匪淺，現將張師治療惡性胸腔積液的經驗介紹如下。

1　病因病機

惡性胸腔積液相當于中醫學“懸飲”范疇，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。”懸飲為四飲之一，是津液代謝障礙的產物。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《圣濟總錄》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經，化而為血，灌溉周身。三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲”。說明懸飲責于三焦氣機滯澀，肺脾腎三臟功能障礙，水液不得宣行，聚而成飲。張師認為，惡性胸腔積液除具有懸飲的形成原因及特征外，還具有自身的特點。惡性胸腔積液的形成首先責于人體正氣虧損，正虛則不能祛除內外邪氣，導致邪毒易侵，氣機不利，血行不暢，痰、瘀、毒等日久搏結而成癌毒，癌毒又反過來損耗人體正氣，進一步導致臟腑功能失調，從而上焦肺主通調水道、中焦脾主運化、下焦腎主水的功能失常，水液停積，聚于脅下，形成本病。惡性胸腔積液的病性特點是總體正虛，局部邪實，本虛標實。

2　治療經驗

2.1辨證施治懸飲患者雖均水流在脅下，咳唾引痛，但各個患者證型不同，臨床當首先根據具體辨證遣方用藥，張師認為，這是中醫學的精華所在，是遣方用藥的基礎。如飲停胸脅證當逐水祛飲， 降氣化痰，葶藶大棗瀉肺湯加減；痰瘀內阻證當祛痰活血，行氣利水，小陷胸湯合血府逐瘀湯加減；脾腎陽虛證當溫補脾腎、 化氣消水，脾陽虛選用苓桂術甘湯合六君子湯加減，腎陽虛選用金匱腎氣丸或真武湯加減。氣陰兩虛證當益氣養陰、化氣利水，四君子湯和沙參麥冬湯加減。

2.2扶正祛邪，攻補兼施惡性胸腔積液患者正氣虧虛及局部邪實同時存在，故張師認為治療應扶正與祛邪同時進行，“治實當顧虛，補虛勿忘實”，且要貫穿整個惡性胸腔積液治療的始末。攻補兼施時應根據疾病發展的進程及患者機能狀態有所側重。如疾病初期，正氣虧虛不明顯，則可以攻伐為主；疾病后期，正氣大虧，雖有邪實，也要以扶正為主。扶正張師選用黃芪、黨參、白術、山藥、五味子、麥冬、沙參、山萸肉、熟地黃、補骨脂等以調補肺脾腎。祛邪包括祛飲、化瘀、抗癌。祛飲張師選用薏苡仁、防己、葶藶子、茯苓皮、豬苓、車前子、澤瀉等。化瘀選用桃仁、紅花、赤芍、丹參等。抗癌選用半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇等。以上祛邪藥物均非攻伐太過之品，以期徐徐圖之而能顧護人體正氣。

2.3溫藥和之飲為陰邪，“得溫則行，得寒則聚”，治療“當以溫藥和之”。“溫藥”包括甘溫、苦溫、辛溫之品。甘溫能補、能和、能緩，以補脾腎之陽氣，張師喜用白術、白扁豆、黃芪等。苦溫能燥濕、助陽化濕，以燥脾土，張師喜用蒼術、厚樸、橘皮等。辛溫能行、能散，以發越陽氣、開腠理、通水道，張師喜用細辛、桂枝、烏藥、半夏等。張師認為，此處的“溫藥”還包括具有溫化水飲作用的方劑，如苓桂術甘湯、小青龍湯等[2]。“和之”即調和之意，采用溫法治本，配合“行、消、開、導”治標[3]。

2.4調暢氣機嚴用和《濟生方》：“人七道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈而成痰”。津液隨氣的升降出入，內而臟腑，外至筋骨皮肉，氣機不暢，津液代謝障礙，容易生成痰飲，痰飲又反過來阻礙氣機運行。故龐安常有言：“善治痰者，不治痰而治氣。”天下無逆流之水，人身無倒上之痰，氣順則一身之水液亦隨氣而順矣[4]。張師治療惡性胸腔積液常配合使用枳殼、木香、厚樸等助氣運行。

2.5急則治標張師認為，惡性胸腔積液有多有少，病情有急有緩，若病人胸腔積液較多，壓迫心肺，導致呼吸窘迫、紫紺等，甚至危及生命，應急則治標，以緩解病人癥狀為首要目的，可采取胸腔穿刺抽取積液，酌情胸腔灌注化療藥物或者中成藥欖香烯、鴉膽子油乳等，同時可根據病人體質配合控涎丹、十棗湯等竣下水飲[5]。待癥狀緩解后，標實不再是主要矛盾，此時應治本為主或者標本兼治。

2.6慎用毒性藥目前研究認為具有抗腫瘤作用的中藥有很多，其中一部分是以毒攻毒類抗癌藥，如蟾酥、壁虎、斑蝥、天南星等，該類藥雖均具有狹義抗癌作用，但因具有毒性或者不良作用大，臨床應用時需慎之又慎，不可輕易投之，以免損傷臟腑、戕傷正氣。此外，具有清熱解毒作用的半枝蓮、白花蛇舌草、白英、蛇莓等均苦寒敗胃，臨床應用時需配合益氣健脾之品如白術、黨參等。

3　病案舉隅

康某，男，68歲，初診日期：2014年05月23日。患者2012年05月上旬無明顯誘因出現咳嗽咳痰，時有痰中帶血，至我院查胸部CT發現左肺中葉占位，行支氣管鏡檢查，病理示找到異型細胞。該年5月15日行左肺癌根治術，術后病理示：左肺腺癌。術后予以多西紫杉醇聯合順鉑輔助化療6周期。2014年初胸部CT發現左肺兩處轉移、縱隔淋巴結轉移，行縱隔放療，同時姑息化療，2014年03月開始出現胸悶氣喘，胸部CT檢查發現左側胸腔積液，予以利尿、補充白蛋白，半個月后復查發現胸腔積液不減反增，遂間斷抽取胸腔積液，積液送病理涂片找到腺癌細胞，數次抽液后積液未減，患者氣喘氣急等癥狀加重，痛不欲生。來診癥見：氣喘氣急明顯，乏力胸悶，聲音嘶啞，五心煩熱，盜汗，納差便秘，舌暗紅有瘀少苔，脈細弦。辨證為氣陰兩虛，肺熱血瘀。治以瀉肺利水，益氣養陰，清肺解毒。方藥：葶藶子20 g，桑白皮15 g，澤瀉15 g，地骨皮15 g，煨木香15 g，沙參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，丹參15 g，赤芍15 g，黃芪30 g，白花蛇舌草30 g，太子參30 g，龍葵30 g，半枝蓮20 g，焦三仙各10 g，大棗6枚。7劑。

5月31日復診，訴氣喘氣急減輕，煩熱盜汗、便秘仍作，舌暗紅有瘀少苔，脈細弦。原方加浮小麥15 g，玄參15 g，枳殼15 g，檳榔10 g。7劑。

6月10日三診，檢查發現胸腔積液較前明顯減少，氣喘氣急不明顯，盜汗、便秘好轉，時有咳嗽少痰，口干，舌暗紅少苔，脈沉細。上方去澤瀉，葶藶子減至10 g，加淫羊藿10 g，山萸肉10 g，桔梗6 g，浙貝母10 g。14劑。

6月27日四診，諸癥減輕，舌稍暗紅，脈細，復查發現少量胸腔積液，上方加懷山藥30 g，余不變。

7月10日五診，諸癥不顯，舌稍暗紅苔薄白，脈細，原方更進。

按：本例為晚期肺癌病人，因長期放化療，正氣虧虛，就診時已是氣陰兩虛、肺熱血瘀之象，此證較為難治，若益氣養陰，清熱解毒，則容易氣機阻滯、陰邪更盛，若利肺瀉水，容易導致氣陰愈虧，故治療時需二者兼顧，有所側重。初診時患者胸腔積液較多，氣喘氣急明顯，急則治標，以減少積液、改善臨床癥狀為首要目的，故張師投以葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散，佐以益氣養陰、清熱活血抗癌之品，方中葶藶子苦寒，瀉肺中水氣，桑白皮瀉肺平喘、利水祛飲，佐以澤瀉加強利水之效。地骨皮清肺降火，沙參、麥冬清養肺胃、生津潤燥，太子參益氣健脾，生津潤肺，氣陰雙補，黃芪益氣托毒，利水消腫。赤芍、丹參活血散瘀，白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮清熱解毒抗癌，焦三仙健脾開胃，木香行氣導滯，加強利水的同時亦使補而不滯。諸藥合用，共奏瀉肺利水，益氣養陰，清肺解毒之效。復診時患者仍盜汗、便秘，投以浮小麥收斂止汗，玄參滋陰通便，枳殼、檳榔助氣運行。三診胸腔積液開始減少，以扶正為主，祛邪為輔，腎為先天之本，故加淫羊藿、山萸肉補腎助陽，脾為后天之本，故加懷山藥健脾益氣。隨訪至今患者每周服張師中藥5劑，定期復查未發現胸腔積液增多，且生活質量較高。

[1]李紹修.實用胸腔積液治療學[M].北京:人民衛生出版社, 2004: 96.

[2]陳繼婷,王俊.試述《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”的內涵[J].河南中醫, 2010,30(9):839-840.

[3]施展,花寶金,鮑艷舉.花寶金教授辨治惡性胸腔積液經驗[J].中華中醫藥雜志,2014,29(5):1518-1520.

[4]鄒金明,杜武勛,張少強,等.基于氣化理論論治痰飲內生[J].遼寧中醫雜志, 2016,43(2):264-266.

[5]陳曉.懸飲病與十棗湯應用摭拾[J].長春中醫藥大學學報,2011,27(6):1073.

江蘇省海安縣中醫院腫瘤科 (海安 226600)

△指導老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.012

1003-8914(2016)-20-2932-03

?云鵬

2016-03-22)