淺談許鑫梅教授對半夏瀉心湯的臨床應用

黎線美　楊曉軍

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淺談許鑫梅教授對半夏瀉心湯的臨床應用

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半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒雜病論》，是辛開苦降法代表方，主治少陽證誤下而兼脾胃虛弱，中陽傷而生寒，邪熱內陷中焦，脾胃不和，升降紊亂，氣機壅塞的寒熱錯雜證。許鑫梅教授從事臨床工作50余載，臨證時方隨法變，藥因證異，做到諸藥配伍與病機環環相應，絲絲相扣，臨床上應用經方時融會貫通，異病同治，取得了良好療效。

許鑫梅；半夏瀉心湯；中醫藥療法

許鑫梅教授，廣州中醫藥大學第一附屬醫院教授，廣東省名老中醫，享受國務院特殊津貼，國家級重點專科學術帶頭人。許鑫梅教授在臨床工作50余載，一直推崇脾胃學說，在脾胃系疾病治療方面有很多自己獨到的體會，對經方的應用也有獨到之處，尤其是在應用半夏瀉心湯時能抓準病機，做到諸藥配伍與病機環環相應，治療心下痞滿療效顯著。余有幸跟師學習，現將許鑫梅教授對半夏瀉心湯的運用心得總結如下。

1　半夏瀉心湯證探析

半夏瀉心湯出自于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”其由半夏、黃芩、黃連、干姜、甘草、人參七味中藥組成。主治少陽證誤下而兼脾胃虛弱，中陽傷而生寒，邪熱內陷中焦，脾胃不和，升降紊亂，氣機壅塞的寒熱錯雜證。方中重用半夏，為全方之君藥，和胃降逆止嘔；黃芩、黃連苦寒泄熱；干姜辛溫散寒，寒熱并用，辛開苦降；更佐人參、大棗、炙甘草健脾益氣，補虛和中，兼生津液，既可防芩、連之苦寒傷陽，又防夏、姜之辛熱傷陰[1]。七味相合，使寒熱得除，氣機得暢，升降復常。

張仲景以此方衍化出如生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等方劑[2]。許鑫梅教授在臨證時經常指出三瀉心湯皆可治痞，臨床運用以嘔吐、下利為主要依據。三方有一二味藥之差，或藥量加減，雖辛開苦降、寒熱并調之意旨不變，但其主治卻各有側重。生姜瀉心湯偏于嘔吐，用于傷食而干噫，食臭者；甘草瀉心湯偏于下利，用于中焦虛寒，下利日數十行者；半夏瀉心湯則用于嘔吐下利并重者。許鑫梅教授在臨床上應用半夏瀉心湯治療慢性胃炎和消化性潰瘍所致胃脘脹滿或脹痛，慢性咽喉炎，反流性食管炎，口腔潰瘍等方面取得了確切的療效。

2　半夏瀉心湯原方治療痞滿臨床應用

痞滿，通常由于氣滯所致，用理氣藥，屬于常法。許鑫梅教授認為，對于胃脘痞滿脹痛患者，臨床上有時運用理氣藥，療效并不理想，而改用半夏瀉心湯之辛開苦降法，則往往能取得意想不到的效果。因為痞證有時候僅是氣機不暢的一個表象，其根本在于脾胃虛弱，寒熱錯雜于中焦。此時若一味運用理氣藥，則氣仍難暢。唯有補益脾胃，調其寒熱，脾胃升降調和，則氣自暢。但若氣機壅滯較甚，出現脹痛者，則可于方中加入行氣之厚樸、枳殼、木香等以治標而獲奇效。誠如徐大椿《醫學源流·論古方加減論》[3]所言：“能識病情與古方合者，則全用；有別癥，則據古法加減之；如不盡合，則依古方之法，將古方所用之藥，而去取損益之。必使無一藥之不對癥。自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣。”

病案舉例：張某某，男，45歲，因反復嘔吐3天就診，患者素有嗜酒，3天前飲酒后出現心下痞悶，時有嘔吐，大便稀爛，不成形，3～4次/天。多方治療，療效欠佳，脈弦滑，苔白。觀其脈癥，此乃濕濁傷脾，升降失調，胃氣上逆則嘔吐，脾虛運化無力則大便稀爛，氣機不利則心下痞。擬半夏瀉心湯加減。擬方：法半夏10 g，干姜6 g，黃芩6 g，黃連6 g，黨參15 g，炙甘草10 g，大棗5枚，3劑。二診：3劑后嘔吐止，心下痞悶消半，但大便仍偏爛，遂在原方基礎上去黃連，加用白術15 g，茯苓10 g，大腹皮10 g以健脾益氣、祛濕以實大便，3劑。三診：服2劑后，痞滿全消，大便可成形，病痊愈。

按：患者平素嗜酒，易生濕邪，濕濁損傷脾胃，胃氣上逆，則見嘔吐，氣機不調則心下痞滿。故治療以健脾祛濕，通痞散結為法。方擬半夏瀉心湯為主方，加用白術、茯苓健脾祛濕，加大腹皮以增強下氣寬中消痞之力。脾胃運化有權，氣機升降有序，則濕自祛、痞自消。

3　半夏瀉心湯的靈活加減運用

許鑫梅教授認為脾胃處于中焦，為人體氣機升降之樞紐，平素嗜食生冷或勞倦過度，脾氣虛弱、運化無力、胃失和降、郁而化熱，進而出現虛實夾雜、寒熱并見之脾虛胃熱之證候。在辛開、散結、除滿之時，還應注意適當運用辛溫散寒和甘溫補脾之品[4]。《中華人民共和國藥典》中推薦半夏的用量為3～10 g，其有四種炮制規格。許鑫梅教授指出半夏雖有四種炮制規格，但臨床上不能偏廢和盲目濫用，需“辨證論治，審證用藥”。生半夏，辛溫有毒，生用對于口腔、喉頭和消化道黏膜有強烈的刺激性，可致上述部位腫脹、疼痛、失音、呼吸困難等，其偏重于祛風、散瘀消癤腫，多外用，內服常用于治療惡性腫瘤。而法半夏長于燥濕且溫性較低，具有健脾利濕、理氣化痰之功，這與脾胃虛弱之胃脘痞滿相符合。故許鑫梅教授在臨床上多用法半夏6～10 g以達健脾利濕、和胃降逆止嘔之效。許鑫梅教授在用半夏瀉心湯時多用黨參代替人參，因半夏瀉心湯所治痞證之本質為脾虛，人參偏于大補元氣，乃溫補峻烈之品，常用于氣虛欲脫之證；而黨參藥力不及人參，為平補和緩之品，是滋養脾胃之要藥。故用黨參即可達到補益脾胃之氣。偏于熱者，則重用黃芩、白花蛇舌草，因黃芩、黃連易苦寒化燥，尤其對于老年性胃病，容易導致便秘，而白花蛇舌草,味苦甘性寒，入胃、大腸、小腸經，功善清熱解毒、消散癰腫，且藥性相對平和，故多用白花蛇舌草。偏于脾虛者，則適當減輕黃芩和白花蛇舌草用量，加大黨參用量，并可加用白術、茯苓以益氣健脾祛濕；偏于肝氣郁滯，排便不暢者，許鑫梅教授喜用“大腹皮—合歡皮”這一藥對。大腹皮歸脾、胃、大腸、小腸經，辛散溫通，性善下行，既善于行氣寬中，又能利水消腫，適用于胃腸氣滯、水濕內停之脘腹脹滿以及濕阻氣滯之腹脹便秘或瀉而不爽諸證。合歡皮入心肝經，善于疏肝解郁、悅心安神，為安神解郁之良品，二者合用，既能疏肝解郁，又使大便通暢。若患者肝氣郁滯日久，郁而化熱，則可加木賊以清熱疏肝，且其對合并有便血、痔血等腸道疾病患者療效顯著[5]。偏于食積氣滯、腹脹便秘者，則常加用檳榔，因檳榔苦瀉辛開，性溫而降，歸大腸、胃經，既可下氣除滿而消積，又可破滯緩瀉以通便，配伍麥芽、砂仁等健脾行氣消積之品，往往療效甚佳。偏于大便干結者，加潤腸通便之火麻仁、郁李仁等；大便次數增多，每次量少，其質爛而不爽者，許鑫梅教授則宗枳術丸之意重用白術，10～15 g白術可健脾止瀉，30～60 g則可起到益氣通便的作用。大便雖不干結，但排出不暢、便意頻者，可選用厚樸、枳實、檳榔等以和降胃腸之氣機，通暢大便。

病案舉例：患者李某某，女，47歲，教師。因泄瀉3日，日4～5行，無膿血，亦無里急后重，遂來求診。訴有飲食不思，惡心嘔吐，脘腹脹滿不適，口干，口苦，不思飲，舌苔黃膩，脈沉細弱。觀其脈癥，此乃脾胃虛弱，升降失調之痞證。治以補益脾胃、通痞散結為法，擬半夏瀉心湯加減。擬方：法半夏10 g，白術15 g，黃芩6 g，黃連5 g，黨參10 g，甘草10 g，干姜6 g，3劑。二診：3劑后心下舒適，大便稀爛，日3行，黃膩舌苔退化。遂在原方基礎上加用防風10 g，救必應15 g，3劑。三診：脘腹脹滿全消，大便成形，日1～2行。

按：結合患者病史及舌脈象，患者為脾胃虛弱，升降失調之痞證。因中土虛衰則水濕失運，脾胃損傷則升降失調，熱逆于上則嘔惡，寒積于下則泄瀉。故治療上則以補益脾胃、通痞散結為首要。考慮患者為圍絕經期婦女，工作壓力大，情緒多變，易于肝郁，故予防風合白術，有痛瀉要方之效以疏肝健脾，而救必應則有清熱利濕、實大便之功效。

4　半夏瀉心湯不僅限于治痞

許鑫梅教授臨床上從不拘泥于某一方只能治某種病，而是著眼于“證”的異同，遵循“證同治亦同，證異治亦異”的原則。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中雖以心下痛與不痛而鑒別結胸與痞，但臨證時當靈活應用。“痞”雖為辨證論治之要點，但臨床上不能局限于“痞”，關鍵在于辨準病機。只要抓住脾胃呆滯，濕阻中焦的病機就可用半夏瀉心湯。這也體現了異病同治的中醫治療原則，故許教授在臨床中也常用半夏瀉心湯治療慢性咽喉炎、反流性食管炎以及口腔潰瘍，并且取得良好的療效[6]。

病案舉例：羅某某，女，35歲，反復口腔潰瘍5年，服用清熱瀉火之藥，反而加劇。詳詢其病情，患者平素饑飽不均，寒熱不調。常自覺胃脘痞滿，大便稀干不等，溲黃，納差，舌紅，苔白膩，脈濡。觀其脈癥，此乃脾胃不和，寒熱錯雜，升降失調，火邪上炎，寒邪于下。治以健脾和胃、清上溫下為法，擬半夏瀉心湯加減。擬方：法半夏6 g，干姜6 g，黃芩10 g，黃連10 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，山藥10 g，炙甘草6 g，3劑。二診：3劑后口腔潰瘍明顯好轉，胃脘脹滿亦有改善。繼續擬原方3劑。三診：口腔潰瘍痊愈，胃脘脹滿癥狀消。

按:結合患者病史，該患者平素饑飽不均，寒熱不調，錯雜于脾胃中焦，津液不能上潤，而陰火上行，而脾開竅于口，故口腔潰瘍反復發作。病證屬寒熱錯雜，單純清熱瀉火或溫補其寒，皆不能愈。唯有寒熱并投，氣機升降有調，方能使痞開結散，津液輸布而陰火自降，口糜自除。故臨床上對于反復口腔潰瘍，久不愈者，許鑫梅教授常予半夏瀉心湯加減。

5　結論

許鑫梅教授認為中醫組方配伍，不可限于線性思維的條框里，所以我們對于半夏瀉心湯的認識，也應當從變法思維的角度推理，融會貫通，異病同治。這樣在處方時才能取得良好療效。

[1]吳美玉,尹立智,徐強.基于仲景方劑的五味配伍方法初探[J].光明中醫，2016,31(5)：282-283.

[2]劉建民.半夏瀉心湯臨床應用體會[J].現代中醫藥，2010,30(5)：15-16.

[3]徐大椿.徐大椿醫學全集[M].北京市衛生干部進修學院中醫部編校.北京：中醫古籍出版社, 1986:16-17.

[4]楊曉軍，鄺衛紅.嶺南中醫藥名家許鑫梅教授經驗集及病案薈萃[M].廣州：中山大學出版社,2015：31.

[5]李郡，楊曉軍.許鑫梅教授治療脾胃疾病經驗整理[J].光明中醫，2014,29(9):1819-1821.

[6]陳瑞芳.半夏瀉心湯在嶺南膏方中應用淺析[J].光明中醫，2015,30(5)：1117-1119.

1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院碩士研究生2014級(廣州 510000)；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科(廣州 510000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.014

1003-8914(2016)-20-2936-03

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2016-04-12)