腦卒中后輕度認知障礙綜合訓練的研究進展

周　潔　楊會香　牟作峰

?

腦卒中后輕度認知障礙綜合訓練的研究進展

周潔1楊會香1牟作峰2

認知功能障礙是腦卒中后常見的并發癥之一，對腦卒中患者的預后產生重要影響，不但影響患者的社會適應能力，而且嚴重影響患者的全面康復。所以，腦卒中后早期進行認知功能障礙的評定和綜合干預的康復訓練尤為重要?，F階段國內外很多學者針對腦卒中后輕度認知障礙的評定和綜合康復訓練進行了多方面研究，并且取得了一定進展?，F就近幾年腦卒中后認知功能障礙的評定方法和早期綜合干預康復訓練方法的研究進展綜述如下。

腦卒中；評定；輕度認知障礙；測評工具；康復治療;綜述

認知[1]是指人腦接受外界信息后進行加工處理轉換為內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程。認知功能障礙是指記憶障礙、失語、失用、失認、失讀、視空間障礙等[2]。腦卒中后認知功能障礙嚴重影響患者的社會生活與工作，給患者的預后帶來了嚴重不良影響。目前國內外對輕度認知障礙的研究比較多，并且有很大突破，但是如何進行評價和早期干預，說法不一，尤其是對腦卒中后輕度認知障礙的研究比較少。本文對此進行綜述。

1　認知功能障礙的評定方法

1.1蒙特利爾認知量表蒙特利爾認知評估(MoCA)是一個用來對輕度認知功能異常進行快速篩查的評定工具之一。此量表可以評定不同的認知領域，包括記憶、計算和定向。本量表總分30分，具體量表檢測項目有命名、記憶、選項、語音、定向能力[3]。MoCA與其他評定方法相比較更加快速、簡單，對于早期認知功能障礙患者診斷效果比較理想。MoCA是當前國際上已經被多國循證醫學驗證的輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)篩查量表，但是目前在國內應用相對較少，而且是略加修改后的，是否適合在我國應用還沒有進行充分的研究，還需要進行更多的大樣本實驗加以驗證。

1.2簡易智能精神狀態檢查量表簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)是對醫學項目進行評定，主要包括定向力、注意力和計算力、記憶力、回憶能力、語言能力[4]。正常分數在27～30分；認知功能障礙時分數<27分。王煒等[5]研究認為此評定存在一定的缺點，其評定不全面，無法對輕度認知功能障礙患者主要受損的認知功能進行恰當評價。但該評定量表是目前評定癡呆的良好量表。

1.3分時實驗分時實驗是根據不同的臨床應用目的，由美國國家神經失調和腦卒中協會(The National Institute for Neurological Disorders and Stroke,NINDS)聯合加拿大腦卒中網(The Canadian Stroke Network,CSN)設計的三種不同的測試[6]，其測試分別需要60min、30min。60min的測試方案包括執行功能、視空間能力、學習記憶能力、語言功能、神經精神/抑郁癥狀、病前狀態等6個項目，主要用于評價患者的神經行為和情緒變化。30min測試方案包括詞匯流暢性測驗、語義流暢性測驗、詞匯學習測驗等，主要用于VCI(血管性認知功能障礙)患者的篩查。5min測試是蒙特利爾評估量表中的一些分測驗，主要用于大樣本臨床流行病學調查和臨床試驗。

2　腦卒中后輕度認知功能障礙的康復干預治療方法

2.1早期干預訓練的重要性急性腦卒中患者最常見的表現之一就是認知功能障礙，不但影響了患者的社會適應能力，而且嚴重影響了患者的全面康復[7，8]。研究結果顯示[9]，輕度認知功能障礙對于日常生活能力的影響有時會遠遠超過軀體功能障礙帶來的影響。早期干預康復訓練和治療，可以有效的改善患者的認知水平和身體的功能狀態，增強日常生活能力，提高生存和生活質量[10]。因此，輕度認知功能障礙的早期康復干預對患者的身體及心理恢復有著特別重要的作用。

2.2認知功能訓練①記憶力訓練：反復給患者講解文字、數字、圖片、實物等信息，讓患者進行記憶，并且通過回憶寫下所看到的物品名，在記憶到一定程度時，逐漸增加物品數量，并進行反復訓練[11]。訓練過程中患者每次記憶的內容盡量要少，信息呈現時間要長；應避免患者出現煩躁、焦慮情緒；注意建立每日訓練時間，讓患者不間斷的訓練和重復。每周7 d，每天2次，每次30 min。②邏輯思維訓練：包括物品歸類、讀寫訓練、連接游戲、分析簡單的電視劇情、辨認形狀等。如讓患者在食品、動物、植物等項目中選出一項，并讓患者說出與之一類的物品[12]。同時應經常與患者進行交流，鼓勵患者表達自己的想法。每周7 d，每天1次，每次20 min。③注意力訓練：詳細了解患者患病前的興趣，如患者感興趣的活動或游戲等，以此為中心點吸引患者的注意力。如可以讓患者背誦乘法口訣、指鼻游戲、找字找物等，利用個性化的方案進行反復刺激[13]。為提高患者的積極性，可給予患者物質獎勵如零食、筆、本等。

2.3肢體運動功能訓練每日對患者肢體進行按摩，尤其是患側上下肢。按摩時應做到動作輕柔，對肌張力低的肌群給予按摩和揉捏，對肌張力高的肌群采取安撫性質的按摩使其放松[14]。應早期對患者進行被動運動，緩慢的活動關節，每天訓練3～4次，訓練時間做到循序漸進。在肢體肌力恢復到一定程度時，指導患者再進行主動運動，如伸手、抬腳、轉動關節等，達到提高肌力和關節功能的目的[15]。

2.4無錯性學習訓練無錯性學習訓練近年來被廣泛應用在腦卒中后認知功能障礙患者的康復治療，但其作用機制目前尚不明確，Tailby等[16]研究認為無錯性學習訓練根據記憶障礙的程度可采取不同的記憶方式，重度記憶障礙患者主要采取的是內隱記憶，而輕度記憶障礙的患者主要是采用外顯記憶的過程。Cohen等[17]認為無錯性訓練療法可以顯著提高腦卒中后認知功能障礙患者的日常生活活動能力，改善患者的認知功能。

2.5日常生活活動能力訓練①生活習慣養成：培養患者養成良好的生活習慣，包括按時作息、不吸煙喝酒、多與家人進行交流、多吃新鮮的蔬菜水果、多運動，培養患者下棋、聽音樂、閱讀等良好的愛好。②更衣：根據患者的具體情況，教會患者一套固定的穿衣方法，患者每天反復進行練習，直至掌握穿衣要領。訓練方法：如患者不能分辨衣服的前后或上下時，可將衣服的前后上下貼上明顯的標記以示區分，正確的穿衣順序是先穿患側再穿健側，而脫衣時則相反。另外可將這些穿衣順序用錄音機錄下來，每次練習之前先聽一遍錄音，再完成穿衣動作。每周7d，每天至少2次，每次大約10min。

2.6藥物治療臨床上應用中藥和西藥治療輕度認知功能障礙的研究有很多，而且研究都證實藥物治療的有效性[18]。高修旭等[19]通過對52例患者進行認知功能障礙的研究已經證實，鹽酸多奈哌齊能有效改善患者的輕度認知功能障礙，應用后患者的記憶力、計算能力、語言及視覺空間能力均有明顯的提高，同時對患者進行ADL(日常生活能力)評分，顯示患者的評分有明顯提高。

2.7心理治療腦卒中后的患者大多都會因身體的突發疾患而產生不同程度的心理問題，如焦慮、抑郁等，但其發生機制卻很復雜。這些心理問題均會影響患者的認知功能水平，進而會影響患者治療的積極性。吉利春[20]試驗中將52例輕度認知功能障礙的患者進行對照研究，兩組均給予相同的藥物治療，干預組實施心理護理。結果顯示心理治療對改善患者的認知能力、促進患者的早期全面康復和提高生活質量、減少家庭和社會負擔有著重要意義。

2.8其他除了上述早期干預康復訓練治療外，還可以使用奧拉西坦、多奈哌齊等藥物[21，22]，頭皮針刺療法等[23]傳統療法也可以成為腦卒中后輕度認知功能障礙的康復治療手段。

3　結論

腦卒中后輕度認知障礙的評定和早期干預康復訓練至關重要，但目前在我國還未引起醫護人員的廣泛重視。腦卒中后輕度認知功能障礙的評定量表各有其優點和缺點，因此，在評定腦卒中后輕度認知功能障礙程度的時候應綜合應用、相互補充。腦卒中后輕度認知障礙的早期干預康復訓練應綜合應用心理治療、藥物治療、無錯性應用學習等。但到目前為止，還沒有找到一種更有效的預防腦卒中后輕度認知障礙的方法，這也是我們今后不斷探索的方向，更需要我們在實踐中進一步摸索出可以有效預防認知功能障礙、減輕多方面認知損害的方法。我國是一個人口大國，而且腦卒中的發病率較高，因此，腦卒中后輕度認知障礙的評定和早期綜合訓練的干預具有十分重要的意義。

[1]Levey A，Lah J，Goldstein F，et al.Mild cognitive impairment： an opportunity to identify patients at high risk for progression to Alzheimer’s disease[J].Clin Ther，2006，28(7)：991-1001.

[2]李舜偉.認知功能障礙的診斷與治療[J].中國神經精神疾病雜志，2006,2(2)：189-191.

[3]賈功偉，宋琦，殷櫻，等.蒙特利爾認知評估量表在重慶地區應用的初步研究[J].神經損傷與功能重建，2008,3(1)：41-42.

[4]代欣，李繼來，杜繼臣.認知功能訓練對腦卒中后失語癥康復療效的影響[J].中國康復理論與實踐，2011,17(1)：66-67.

[5]王煒，王魯寧.“蒙特利爾認知評估量表”在輕度認知損傷患者篩查中的應用[J].中華內科雜志，2007,46(5)：414-416.

[6]Hachinski V,Iadecola C,Petersen RC,et al.National in-stitute of neurological disorders and stroke-Canadian stroke. network vascular cognitive impairment harmonization stand-ards[J].Stroke,2006,37(9):2220-2241.

[7]Zhu L, Fratiglioni L, Guo Z, et al.Association of stroke with dementia,cognitive impairment, and functional disability in the old[J].Stroke,1998,29(10):2094-2099.

[8]Tatemichi TK,Desmond DW,Stern Y,et al.Cognitive impairment after stroke:frequency, patterns,and relationship to functional abilities[J].Neurol Nurosurg Psychiatry,1994,60(12):260-269.

[9]胡昔權，竇祖林，朱洪翔，等.認知干預對腦卒中患者認知功能障礙的隨機單盲法研究[J].中國臨床康復，2003,7(10)：1521-1523.

[10]孫旭東，王玉梅，胡喜榮，等.37例老年腦卒中認知功能障礙康復治療研究[J].上海醫藥，2013，34(5)：23-26.

[11]張繼華，王強，謝家興，等.強化認知訓練隊腦卒中后認知障礙患者日常生活活動能力的影響[J].中國康復理論與實踐，2012,18(8)：778-780.

[12]吳相慰.序貫康復護理改善腦卒中后認知功能障礙和日常生活活動能力的效果觀察[J].當代醫學，2014,20(33)：98-99.

[13]李雅云，姜慧強，李琳.早期認知功能訓練對腦卒中患者ADL的影響[J].中國實用醫藥，2013,8(15)：244-245.

[14]曾燕，俸獻珠，劉文偉.早期康復護理對卒中后認知障礙的影響[J].吉林醫學，2011，32(20)：4239-4240.[15]施玉蓮.早期康復護理干預對腦卒中后認知功能的影響[J].淮海醫藥，2013,31(6)：566-567.

[16]Tailby R,Haslam C.An investigation of errorless learning in memory-impaired patients:improving the technique and clarifying theory[J].Neuropsychologia, 2003, 41(9): 1230-1240.

[17]Cohen M,Ylvisaker M,Hamilton J,et al.Errorless learing of functional life skills in an individual with three aetiologies of severe memory and executive function impairment[J].Neuropsychol Rehabil,2010,20(3):355-376.

[18]曲福玲，魏英玲，劉忠良.腦卒中后輕度認知障礙的評定和康復新進展[J].中國康復理論與實踐，2009,15(12)：1107-1110.

[19]高修旭，周旭東，張力明.安理申對改善腦梗死所致認知功能障礙作用[J].中國實用神經疾病雜志，2007,10(2)：81-82.

[20]吉利春.心理護理對輕度認知障礙患者的影響[J].貴陽中醫學院學報，2012,34(3)：137-139.

[21]Robinson S,Druks J,Hodges J,et al.The treatment of object use in semantic dementia:The effectiveness of errorless learning [J].Aphasiology,2009,23(6):749-775.

[22]Cohen M,Ylvisaker M,Hamilton J,et al.Errorless learning of functional life skills in an individual with three aetiologies of severe memory and executive function impaiment [J].Neuropsychol Rehabil,2010,20(3):335-376.

[23]王偉，付建明，顧旭東，等.頭皮針刺結合認知訓練隊急性期腦卒中患者認知功能的療效觀察[J].中國康復理論與實踐，2009,15(11)：1046-1048.

1.山東省濰坊市中醫院護理部(濰坊 261041); 2.山東省濰坊市中醫院院長辦公室(濰坊 261041)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.064

1003-8914(2016)-20-3047-03

?習紅

2015-12-29)