淺析中藥灌腸方在糖尿病腎病中的臨床應用

趙晨男　崔云竹

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淺析中藥灌腸方在糖尿病腎病中的臨床應用

趙晨男1崔云竹2△

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的微血管并發癥之一，查閱大量文獻并結合臨床經驗，總結了中藥保留灌腸方法對糖尿病腎病的輔助治療作用，主要從灌腸方法、灌腸復方的臨床應用及灌腸的優勢等方面進行論述。大量資料及研究均已證明灌腸方在糖尿病腎病方面的應用價值，尤其是對于微量白蛋白、尿素氮、肌酐已經升高的糖尿病腎病。

中藥灌腸;糖尿病腎病;中藥復方；綜述

糖尿病中醫俗稱“消渴病”，隨著糖尿病發病率日趨升高，糖尿病腎病(DN)慢性腎功能不全病人亦越來越多。糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發癥之一。臨床主要表現為乏力、食欲減退、夜尿增多、惡心、水腫，甚則食入即吐等。臨床此類患者可出現尿微量白蛋白，蛋白尿，肌酐、尿素不同程度的升高。本病患者臨床西藥應用指征及血液透析的指征受到嚴格限制，療效往往不如其他原發性疾病引起的慢性腎功能不全。在西醫常規治療的基礎上，加用中藥灌腸方治療糖尿病腎病，取得了較好的臨床療效。

1　中醫辨證依據

1.1病因病機糖尿病腎病屬于中醫“尿濁”“虛勞”“關格”等范疇?；啄ぴ龊窈拖的U張為糖尿病腎病的早期病理改變，晚期主要為腎小球硬化。常見的中醫病因有飲食不節、情志內傷、先天不足、外感六淫等?！缎l生寶鑒》曰：“夫消渴者……疾久之，或變為水腫，或發背瘡，或足膝發惡瘡漏瘡，至死不救”。宋·趙佶《圣濟總錄》提出“消腎”之名，“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔失利，能為水腫”。這些均提示消渴病日久可病變糖尿病腎臟病變。最近研究顯示，時振聲[1]認為糖尿病腎病實則為本虛標實，本虛即陰虛，它可以作為糖尿病腎病的發病基礎，逐漸發展至陰陽兩虛；標實則有濕、瘀、毒、氣滯等。施進寶[2]認為腎脾分別為后天、先天之本，若消渴日久,必累及腎臟,腎虛則無力推動脾運化，脾運化失司，氣血津液不得運化成水谷精微濡養腎臟，兩者相互作用出現脾腎虧虛之證。魏連波等[3]則亦以陰虛立論，腎陰虛則腎臟固攝精微物質作用減弱，故出現蛋白尿；尿素氮、肌酐升高即是腎陰虛，陰損及陽的原因，瘀血貫穿于整個糖尿病腎病階段。

1.2灌腸方的優勢中藥灌腸方法最早起源于張仲景的《傷寒論》，是在張仲景蜜煎導法的基礎上發展和演變而來的，配合西藥及內服中藥，在臨床上治療糖尿病腎病取得了滿意的療效。Eva等[4]總結了多種尿毒素在生成、轉化、排泄等方面與腸道的具體聯系。糖尿病腎病患者消化道中尿素等毒性物質增多,長期蓄積刺激腸道黏膜,破壞黏膜上皮的完整性，使其通透性增加，容易導致腸源性毒素吸收增多。中藥灌腸可通過增加排便次數以及停留腸道藥液的滲透、彌散等機制，起到促進毒素的排泄、降低蛋白尿，從而改善患者的癥狀，減輕腎臟損傷。灌腸方的優勢體現在：首先由于腸道直接接觸藥物，并且藥物在腸道內停留較長時間，因此腸道可以充分吸收灌腸中藥的有效成分；其次藥物并非口服，避免了肝臟的“首過效應”，保證了有效血藥濃度，使中藥更好的發揮全身治療作用。再者糖尿病腎病病人腸道內每天產生多余的尿素氮、肌酐、尿素等，應用中藥灌腸不僅可以刺激腸道黏膜，使其毛細血管通透性增加，從而使腸道內的有毒物質過濾入腸管從腸道排泄，而且灌腸中藥的有效成分可以抑制腸道菌群的繁殖與生長，從而腸腔內分解蛋白質減少，使腸道內生成的有毒物質減少，根據臨床經驗灌腸療法對糖尿病腎病的確有一定的臨床療效。

2　臨床經驗探析

2.1中藥復方應用經驗糖尿病腎病臨床上可分為5期，對于糖尿病腎病的最佳治療階段，臨床亦有研究。黃智莉[5]觀察發現，中藥灌腸對糖尿病腎病慢性腎功能不全各期均有影響，但對于早中期效果較好，晚期效果較差，提倡越早應用越好。目前臨床上用來治療糖尿病腎病的中藥復方較多，如糖腎康顆粒、健脾降糖飲等等，多數都是通過口服來達到治療效果，灌腸療法目前還沒有普遍應用于臨床。車樹強[6]采用辨證分型論治，結合中藥灌腸(生大黃、大黃炭、青黛、附子、生牡蠣)治療慢性腎功能不全48例， 總有效率87.5%。郭兆安等[7]用清氮灌腸液組對照包醛氧化淀粉組治療慢性腎功能不全194例，結果清氮灌腸液組用藥后肌酐較包醛氧化淀粉組明顯降低。熊智慧[8]在糖尿病腎病(DN)患者基礎治療上加用大黃，結果加用大黃組較基礎治療組膽固醇、甘油三酯均有所降低，表明大黃對腎臟保護作用。周學元[9]等觀察了60例進行結腸透析加中藥煎劑灌腸治療糖尿病腎病腎功能不全的患者，結果該治療不僅可以降低尿蛋白、肌酐，而且可以改善惡心嘔吐等癥狀，治療時間越長，有效率越高。這些均提示我們灌腸方法在糖尿病腎病的治療中占據著不可磨滅的位置。

2.2常用中藥提取物應用探析常用的灌腸方大部分都是以大黃為主藥，常用附子、丹參、蒲公英、牡蠣、龍骨、黃芪等。根據辨證適當加減，嘔吐腹脹者加佛手、大腹皮；浮腫明顯者加茯苓、豬苓；便血者加側柏葉、槐花、牡丹皮；陽虛較甚者加桂枝、肉桂。大黃具有通腑泄濁、除濕毒的作用[10]?，F代醫學通過研究大黃的藥理成分，發現大黃鞣質具有降低血尿素氮、肌酐，改善腎功能的作用[11]。糖尿病腎病患者易氨基酸代謝紊亂，現代藥理研究大黃中含有多種氨基酸，如賴氨酸、纈氨酸和精氨酸，其正好補充了慢性腎功能不全患者所缺乏的氨基酸，有效的糾正了部分患者氨基酸代謝紊亂的狀態[12]。丹參可以減少血管緊張素Ⅱ的合成和釋放，使血管擴張來降低血壓。同時丹參可擴張出球小動脈及入球小動脈，減少腎小球內壓力及蛋白濾出，故有減少糖尿病腎病尿蛋白的作用[13]。黃芪具有抑制腎臟肥大、改善腎血流動力學、降低尿蛋白、降低血糖等功效。蒲公英根多糖是蒲公英的有效成分，對氧自由基有良好的清除作用，蒲公英可能通過抑制氧化應激在慢性腎小球中的損傷作用發揮其對腎臟的保護作用。附子屬于大熱之品，加速腎臟微循環而保護腎臟。龍骨、牡蠣富含多種鈣質，能使腸液處于高滲狀態，達到透析的效果，研究證實龍骨、牡蠣可使有效藥物成分附著于腸黏膜，有利于吸收。

2.3灌腸方法

2.3.1體位根據臨床經驗，患者多采用側臥位，亦考慮到人體的生理結構，目前更支持先左側臥位，再仰臥，再右側臥位，最后平臥的變換體位方法，此法可延長藥液在腸管內的停留時間，有利于藥液充分吸收。藥液注入腸管后多囑患者抬高臀部，保持側臥位，以使藥液盡可能多的停留在腸管中。

2.3.2深度插管深度以20～30cm為宜。研究證實[14,15]中藥保留灌腸插管深度從10～15cm增加到25cm，可延長藥液保留時間，提高慢性腎功能不全的治療效果。20～30cm深度大約可使導管到達乙狀結腸的位置，可使藥液停留在腸管內的時間延長，達到更好的治療效果。

2.3.3藥液量與液溫臨床實踐證明，每天1次，每次藥量100～200 ml為宜。有研究表明，如果直腸內壓力大于直腸的感覺閾值7.3 kPa，直腸壁感受器即產生興奮，引起人體排便的感覺，如果藥液量過多超過壓力閾值，促進排便，不利于藥液在腸管內停留，如果藥液過少，不能滿足機體排除毒素的需要。至于液溫一般設在38攝氏度為宜。

3　結語

目前臨床已經把治療糖尿病腎病的首選藥物定為ACEI類和ARB類，但血肌酐大于300umol/L時此兩類藥要慎用。由此可見，對于糖尿病腎病血肌酐大于300umol/L時，目前西醫沒有好的治療方案，而此時配合中藥灌腸方法，利用腸管內外肌酐、尿素等濃度差，將有毒物質通過導瀉的方式排出體外，可以有效的改善腎功能。此外，DCCT與UKPDS研究均顯示，強化治療可以明顯的減少糖尿病患者發生微量白蛋白和臨床糖尿病腎病的危險[16]。最近也有研究顯示血糖控制與嚴格的血壓控制一樣能改善腎病進程、提高生存率[17]。但是，筆者認為灌腸療法實則屬于瀉法，易傷人體正氣，糖尿病腎病患者本就是正氣虛弱，故應配合內服的補益中藥，達到補虛不戀邪，祛邪有出路，祛邪不傷正的效果。綜上，中藥保留灌腸療法無論配合西醫治療還是內服中藥，在臨床上治療糖尿病腎病的應用前景均可佳。

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1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院(濟南 250014)；2.山東中醫藥大學附屬醫院內分泌科(濟南250014)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.066

1003-8914(2016)-20-3052-03

?丹

2016-03-01)