林丹教授治療慢性肝病經驗

謝蓉

（海南醫學院附屬醫院中醫科，海南海口570102）

林丹教授治療慢性肝病經驗

謝蓉

（海南醫學院附屬醫院中醫科，海南海口570102）

慢性肝病；中醫療法；臨床經驗

林丹教授是第五批全國名老中醫藥專家師承導師之一，海南省名中醫，海南醫學院附屬醫院中醫科主任醫師，從事臨床工作三十余載，學驗俱豐，尤其對肝病的診治頗有心得。筆者有幸跟師學習，現對其治療慢性肝病的部分經驗總結如下：

慢性肝病是以肝病慢性化并呈進行性發展為特點的一組疾病的統稱，主要包括慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、原發性肝癌等，可歸屬于祖國醫學中“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”、“疫毒”、“肝瘟”等范疇。

1 對病因病機的認識

慢性肝病的發病與外感濕熱疫毒、飲食不節、情志失調和勞逸過度等有關，其他病因如胎中遺傳、先天稟賦不足也與病毒性肝炎、自身免疫性肝炎相關。慢性肝病多由于正氣虧虛、毒邪入侵，導致氣機郁滯、瘀血阻絡，從而呈現本虛標實、虛實夾雜的復雜病機。臨床常表現為濕熱蘊結、肝郁脾虛、肝腎虧損、氣滯血瘀等證候。

2 辨治慢性肝病治則

林丹教授主張“繼承不泥古，發展不離宗”，立法多法師古人，方從法出，自成風格。臨床治療要遵循“祛邪勿傷正，扶正不滋膩”、“顧護脾胃，調和氣血”。

2.1 清利疏化為常法清，即清法、清熱解毒法；利，即利濕、利濕退黃法；疏，即疏法、疏肝解郁法；化，即化瘀、化痰法。清熱解毒法、利濕退黃法、疏肝解郁法、活血化瘀法和化痰泄濁法是治療慢性肝病的常用治則。濕熱疫毒之邪是肝病的主要致病因素,濕邪多以濕熱結合的形式存在于肝病過程，濕熱蘊結是肝病的基本病理變化，可貫穿于肝病之始終。故清熱解毒、利濕退黃法是肝病的常用治則。常用蛇舌草、連翹、板藍根、半枝蓮、蛇莓、龍膽、夏枯草、山梔子、大黃、黃芩、黃連等藥物清熱解毒；選用茵陳蒿湯、茵陳四苓散等利濕退黃，常用藥物有茵陳、珍珠草、虎杖、垂盆草、雞骨草、田基黃等。肝氣郁滯作為肝病的基本病機之一同樣貫穿于本病始終，故疏肝解郁法是常用的重要治法，常選用柴胡、枳殼、香附、麥芽、郁金、素馨花、薄荷等藥物疏肝解郁。肝失條達、氣機阻滯、肝病日久則絡脈瘀阻，故氣滯血瘀的形成是一個緩進的過程，臨床表現為結于脅下而出現肝脾腫大、肝區刺痛，停于肌表則見肝掌、蜘蛛痣；若瘀血離經妄行則見齒衄、鼻衄，甚或吐衄并作。常酌情選用丹參、桃仁、赤芍、郁金、田七、山楂、紅花、澤蘭、山甲等活血祛瘀藥物。本病多由于濕熱疫毒侵襲人體，或飲食不節，勞逸過度，肝脾受損，脾失健運，痰濁內生，肝失疏泄，氣機壅滯，瘀血內停，最終可導致痰瘀互結。故化痰泄濁法也是慢性肝病，尤其是脂肪肝的常用治法。多選用二陳湯，或竹茹、澤瀉、菖蒲、萊菔子、貓爪草、貝母等藥物化痰散結，利濕泄濁。

2.2 溫化補益宜變通慢性肝病雖以清利疏化為常法，然臨證時亦需靈活變通，此法強調須四診合參，辨證論治。對于慢性肝病癥見肌膚發黃，色灰而暗，甚或面目黧黑，腹脹納少，神疲倦怠，畏寒肢涼，便溏，日久或見腹部膨脹，脛足浮腫，脈象沉細，舌質淡者，治宜溫化，常選用茵陳術附湯、附子理苓湯、實脾飲等溫陽利濕之劑，常用藥物有淡附片、連皮茯苓、茵陳、干姜、肉桂、生姜皮、大腹皮、陳皮、胡蘆巴、白術、蒼術、厚樸、木香、陳葫蘆、黨參、北芪、澤瀉、豬苓、車前子等。慢性肝病當邪氣亢盛，正氣起而相爭時病情多處于活動期，此時應以清利疏化為主，不可早用補法。而臨床辨證為正氣虧虛，無力逐邪之時則宜扶正祛邪為主，根據病情適當選用健脾、補腎、養肝之藥，應用此類藥物時還需注意陰陽動靜搭配，使扶正不斂邪。健脾常用四君子湯，或黃芪、山藥、薏苡仁、白術、茯苓、太子參等藥物；補腎常用熟地、山茱萸、杜仲、黃精、肉蓯蓉等藥物；養肝常用二至丸，或枸杞子、白芍、當歸、沙參等藥物。治療慢性肝病，始終以辨證論治為基本原則，見寒則溫，遇虛則補，正邪兼顧，分清主次。

2.3 實脾護胃貫始終《金匱要略》中說“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，脾旺則不受邪”，提示了肝病傳脾的一般規律和肝病實脾的重要性。林丹教授治療肝病的時候始終注重實脾思想的應用，時時顧護脾胃。脾為后天之本，實脾的目的在于使脾氣充實，先安未受邪之地，以截斷疾病的傳變，即“正氣存內，邪不可干”。實脾護胃應當貫徹本病治療過程的始終，可酌情選用四君子湯、六君子湯，或粳米、白術、茯苓、雞內金、麥芽、神曲、薏苡仁、黨參等藥物保存胃陰，健運脾氣。

2.4 祛邪勿傷正，養陰不斂邪慢性肝病常用的祛邪治法有清熱利濕法、利水消腫法、行氣解郁法、活血化瘀法和化痰泄濁法等。慢性肝病常常存在肝、脾、腎、氣血、陰陽虧虛，故臨床運用祛邪治法時，尤慎峻猛攻伐，勿妄用、過用而致正氣損傷，治療應中病即止，消補兼施，寓消于補。用藥宜平緩溫和，忌破血逐瘀，慎峻下逐水。如慢性肝病運用活血藥時應注意度和量，勿妄用土鱉蟲、紅花、水蛭、三棱、莪術等破血之品，否則有耗血、動血之弊。宜選用赤芍、丹參等活血養血藥物，配以牡蠣、鱉甲等軟堅散結之品，同時加一味川芎以行血分之氣，則療效更佳。若有出血傾向者，選用田七、仙鶴草、茜草等化瘀、涼血、止血之品。如肝硬化腹水者運用利水消腫法，多選用茯苓、豬苓、澤瀉、白茅根、車前子、枳椇子之類利濕而不傷陰之品，配以五皮飲行氣利水消脹，再加白術、薏苡仁健脾利濕，寓消于補，慎用甘遂、商陸、芫花之類峻下逐水藥物。再如疏肝理氣藥物多辛溫香燥，易耗氣傷陰，氣陰虧虛者宜慎用，可選用麥芽、素馨花、郁金等溫和之品，少用川芎、香附、柴胡、川楝子等耗氣劫陰之品。慢性肝病后期，日久濕熱化燥傷陰，或肝郁化火傷陰，或過用苦寒及利尿藥物戧傷陰分，甚至動血，而水濕稽留，成為陰虛水停的復雜證型，此時養陰則濕滯，化濕則傷陰，治療頗為棘手。故治療既要避免苦燥化濕而傷陰動血，又要防止滋膩養陰而斂邪，應治以滋陰清利法，選用微涼不傷陰的利濕藥，如茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、白茅根、生白術、楮實子、赤小豆、薏苡仁、冬瓜皮等，選用平和清淡、不滋膩礙邪之養陰藥，如沙參、石斛、蘆根、女貞子、旱蓮草、太子參等。并且要注意掌握兩類藥物的藥味和比重，根據病情掌握分寸，避免過猶不及。

3 辨證辨病用藥

辨證施治是中醫的根本法則，一般來說，病是證之源，證是病之形，有證必有病，有病可無證，臨床辨治疾病應做到有證辨證、無證辨病、辨病辨證相結合的原則。

慢性肝病多從肝郁脾虛、濕熱蘊結、肝腎陰虧、氣滯血瘀、水濕內停、脾腎虧虛和熱毒熾盛等證型辨治。如肝郁脾虛證用逍遙散為主方加減；濕熱蘊結證用茵陳蒿湯為主方加減；肝腎陰虧證用一貫煎為主方加減；水濕內停證用五苓散合五皮散加減等。辨證用藥，如肝血不足者用當歸、白芍、雞血藤、麥芽等養血疏肝；肝郁化熱者用丹皮、梔子、赤芍等清熱涼血；濕熱黃疸者用茵陳、梔子、大黃、車前草、雞骨草、田基黃等；寒濕陰黃者用茵陳、白術、干姜、附子、趕黃草等溫化利濕；膽絡郁滯者用郁金、姜黃、金錢草、雞內金、赤芍、柴胡、黃芩等利膽通絡；熱毒內結者用蛇舌草、珍珠草、虎杖、板藍根清熱解毒；胃失和降者用法半夏、陳皮、竹茹、蘆根等和胃降逆；肝腎不足者用女貞子、旱蓮草、枸杞子、地黃、桑寄生補益肝腎；血瘀癥瘕者用丹參、赤芍、桃仁、穿山甲、雞內金、鱉甲、牡蠣、貓爪草等活血化痰消積；水濕停聚者用白術、澤瀉、豬苓、車前子、白茅根、大腹皮、桑白皮、陳皮、厚樸等行氣利水；肝郁脅痛者用香附、玄胡理氣止痛；熱入營血者用大量赤芍、水牛角等涼血解毒。但辨證須靈活，不可拘泥一病一證、某方某藥。

慢性肝病在辨證的基礎上常結合辨病治療。如脂肪肝常用紅曲、澤瀉、三七、山楂、首烏、決明子、丹參、法半夏、茯苓、陳皮、雞矢藤、蒼術等化痰消脂，祛瘀泄濁；肝癌常用紅景天、貓爪草、半枝蓮、白花蛇舌草、壁虎、蛇莓、蚤休、核桃秋皮等抗癌解毒，化痰散結；原發性膽汁性肝硬化常用郁金、垂盆草、甘草、柴胡、黃芩、赤芍、茵陳、金錢草、姜黃等利膽通絡退黃。

4 常用藥對分析

4.1 柴胡和白芍此為慢性肝病常用藥對。柴胡疏散氣機解肝郁，白芍斂陰和營養肝血，散收結合，體陰而用陽，肝氣疏而不為過，斂而不礙邪，使肝氣疏泄功能恢復。

4.2 紅曲、紅景天、澤瀉此為治療脂肪肝經驗藥對。紅曲性味甘，微溫，具有健脾消積，活血行滯，化濁降脂的功效[1]。紅曲具有降血脂、降血壓、降血糖、抗腫瘤等廣泛的藥理作用[2-3]。紅景天甘寒，具有健脾益氣、活血化瘀等作用[4]。研究表明紅景天提取物能明顯改善ZDF大鼠胰島素抵抗、葡萄糖耐量低減和肝臟脂質堆積等癥狀[5]。澤瀉味甘、淡，性寒，行利水滲濕泄熱之功。《本草正義》載:“其兼能滑痰化飲者，痰飲亦積水停濕為病，惟其滑利，故可消痰”。三者合用既能利水消痰，又能健脾消積、益氣活血，正合脂肪肝之證候。

4.3 鱉甲、牡蠣此為軟堅散結之藥對。鱉甲味咸，長于軟堅散結。《本經》言:“鱉甲之主治癥瘕，堅積寒熱。”《日華子本草》曰:“去血氣，破癥結、惡血。”牡蠣，味咸，功擅軟堅化痰。《本草備要》曰:“咸以軟堅化痰，消瘰疬結核，老血疝瘕。”《湯液本草》曰:“牡蠣，入足少陰，咸為軟堅之劑，以柴胡引之，故能去脅下之硬。”鱉甲、牡蠣兩者相須為用，軟堅散結，消痞塊，化癥積之功倍增，主要適用于慢性肝病見肝脾腫大、癥瘕積聚者，治療常與活血化瘀、行氣化痰藥物如桃仁、丹參、赤芍、雞內金、穿山甲、柴胡、貓爪草等相配。

4.4 丹參、桃仁、當歸此為活血祛瘀之藥對。丹參功善活血祛瘀，性微寒而緩，能祛瘀生新而不傷正。《婦科明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說。《本草綱目》謂其“能破宿血，補新血。”當歸，為補血之圣藥，又為活血行瘀之要藥。桃仁，苦、甘，平，入心肝血分，善泄血滯，祛瘀力強。《本草經疏》：“桃仁，性善破血，散而不收，瀉而無補。”桃仁與丹參、當歸相配，則祛瘀力增，而無損傷真陰之弊。

4.5 五味子和甘草此為酸斂甘緩之藥對。五味子酸、甘，溫，能益氣生津、補益心腎、寧心安神、收斂固澀。現代藥理研究證實五味子能利膽，降低血清轉氨酶，對肝細胞有保護作用[6-8]。甘草，甘，平，能補脾益氣，清熱解毒，緩急止痛，祛痰止咳，調和諸藥。《本草匯言》：“和中益氣，補虛解毒之藥也。”藥理研究證實，甘草具有類似葡萄糖醛酸的解毒作用，有降脂、保肝作用。常用于肝炎患者轉氨酶升高者，且與苦寒清熱利濕藥物相配，可防其傷正。

4.6 陳皮和大腹皮陳皮理氣和胃，醒脾化濕；大腹皮行氣消脹，利水消腫；陳皮“同補藥則補，同瀉藥則瀉”，合大腹皮行氣通滯，氣行則水行，二藥共用，既能利水消腫，又能理氣醒脾。林老師常用此對藥治療慢性肝病之脾虛水濕內停證。

4.7 茵陳與垂盆草此為治療慢性肝病肝功能異常辨證屬濕熱內蘊證患者的經驗藥對。茵陳，味苦、辛，性微寒，善滲濕而利小便，故可清利濕熱退黃；垂盆草，味甘淡，性涼，歸肝、膽、心、小腸經，可清利濕熱解毒。臨床實踐發現，轉氨酶與膽紅素異常升高與患者濕熱內蘊關系密切。茵陳與垂盆草合用，清熱利濕之功著。臨證時亦可酌情與虎杖、雞骨草、溪黃草、田基黃等藥物相配。

4.8 葛花和枳椇子葛花，味甘性涼，具有解酒毒、醒脾和胃的功效，葛花獨入陽明，令濕熱從肌肉而解；枳椇子，味甘酸性平，具有利水消腫、止渴除煩、清胸膈熱、善解酒毒之功，枳椇子通利二便，令濕熱從二便而解；二藥共用，既有解酒毒之效，又有清利濕熱作用，可用于酒精性肝炎，也可廣泛應用于一切有濕熱的慢性肝病患者。

4.9 水牛角、生地、赤芍此為涼血解毒止血之藥對。水牛角，味咸，性寒，具清熱解毒涼血之功，力雖較犀角為遜，然亦可代之。地黃，味甘，性寒，質潤多汁，長于滋陰清熱、涼血生津，兼有止血之功。《本草求真》言:“生地黃未經蒸焙，掘起即用，甘苦大寒，故凡吐血、咯血、衄血、蓄血、溺血崩中帶下，審其證果因于熱盛者，無不用此調治。”赤芍，苦寒入肝經血分，善清瀉肝火，瀉血分郁熱，奏清熱涼血止血，活血散瘀止痛之功。三藥合用，清熱解毒、涼血止血之力增，又有滋陰生津之效。適用于慢性肝病后期肝腎陰虧、陰虛火旺、血熱動血、迫血妄行，癥見鼻衄、齒衄、皮膚大片瘀斑者；或用于慢性肝病瘀熱互結、毒邪深重，癥見神志異常或重度黃疸者。

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1003—6350（2016）02—0320—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.053

2015-08-12)

謝蓉。E-mail：xierong7791@126.com